常见骨关节疾病评定技术

第十一章

常见骨关节疾病评定技术第一页，共51页。第一节手外伤的评定技术一、概述（一）手部肌腱损伤1.手指屈肌腱手部屈肌包括指屈、拇屈和腕屈肌，指屈肌腱共12条，其中腕屈肌3条，指屈肌腱8条，拇屈肌腱1条。第二页，共51页。（1）指屈肌腱的分区肌腱分区屈指肌腱手指拇指Ⅰ中节指骨中部到指深屈肌腱止点拇指近节中部至肌腱止点Ⅱ远侧掌横纹至中节指骨中部端掌指关节到近节指骨中段（鞘管部）Ⅲ腕掌横韧带远侧缘到远侧掌横纹拇长屈肌腱鞘近侧至屈肌支持带远侧缘（大鱼际部）Ⅳ腕管区腕管区Ⅴ肌肉肌腱交界处至腕管近侧缘肌肉肌腱交界处至腕管近侧缘第一节手外伤的评定技术第三页，共51页。第一节手外伤的评定技术（2）指屈肌腱断裂的临床诊断1）指深屈肌腱止于第2～5指的末节指骨底，固定患指中节时，若不能屈远端指间关节（DIP），应考虑指屈肌腱断裂。2）指浅屈肌腱睛于第2～5指中节指骨，固定其他手指于伸直位，若患指不能屈近端指间关节（PIP），应考虑指浅屈肌腱断裂。3）若用上述两种方法检查，指间关节均不能屈曲，但掌指关节（MP）仍能屈曲，可考虑指深、浅屈肌均断裂。4）固定近节拇指，若远节拇指不能屈曲，可考虑拇长屈肌腱断裂。第四页，共51页。2.手指伸肌腱

手指伸肌腱共有8条，可分为桡侧组与尺侧组。桡侧组与拇指运动有关，有拇长、短伸肌腱2条；尺侧组与第2～5指的指伸运动有关，有4条指伸肌腱，示指固有伸肌腱和小指固有伸肌腱。第一节手外伤的评定技术第五页，共51页。（1）指伸肌腱的分区肌腱分区手指拇指Ⅰ远侧指间关节部指间关节背部Ⅱ中节指骨部近节指骨部Ⅲ近侧指间关节部掌指关节背侧Ⅳ近节指骨部第一掌骨部Ⅴ掌指关节部腕横韧带部Ⅵ手背部腕及前臂部Ⅶ腕背横韧带部Ⅷ前臂远端第一节手外伤的评定技术第六页，共51页。（2）指伸肌腱断裂的临床诊断：在临床上，若手指或手掌部的单条伸肌腱损伤，通常不会引起伸指功能的完全障碍，但手指区域的指伸肌腱损伤有特征性的表现。1）若指伸肌腱在止点断裂或在远端指间关节与近端指间关节之间断裂，则不能主动伸直远端指间关节，出现锤状指畸形。2）若在掌指关节与近端指间关节之间因肌腱中央束断裂，侧束向掌侧滑移，则近端指间关节不能伸直，而掌指关节和远端指间关节仍能伸直。此类损伤在最初检查时常被忽略。第一节手外伤的评定技术第七页，共51页。3）若在手背伸肌扩张部断裂，包括侧束完全断裂，则损伤部位以下的所有关节伸展活动均消失；若在掌指关节近侧断裂，侧束及其相连的横纤维使两个指间关节仍能伸展，而掌指关节则不能完全伸直；若只有一指的伸肌腱断裂，因联合腱的作用，患指仍能部分或完全伸直。4）若拇长伸肌断裂，当固定掌指关节时，指间关节不能伸直。临床上拇长伸肌腱常被疏忽，主要是由于拇短伸肌与指长伸肌之间的相互关系，单独拇短伸肌断裂时，不能伸拇指间关节。第一节手外伤的评定技术第八页，共51页。（二）手部骨折1.腕骨骨折

常见的有：Colle’s骨折、舟骨骨折及月骨骨折。2.掌骨骨折

多由于握拳冲击等直接暴力引起。3.指骨骨折

直接暴力和间接暴力均可造成指骨骨折，但多由直接暴力所致，且多为开放骨折。第一节手外伤的评定技术第九页，共51页。（三）手部神经损伤1.感觉神经损伤

手部感觉神经分布的变异、相邻神经间的吻合及重叠支配，当伤及某一神经时，其感觉丧失区常与其分布区域不完全一致，表现为皮肤感觉丧失区较正常分布区域小，往往局限于某单一神经的绝对分布区，可作为临床诊断的依据。正中神经局限于示、中指末节皮肤，尺神经局限于小指，桡神经局限于虎口背侧一小块区域。第一节手外伤的评定技术第十页，共51页。2.运动神经损伤

手部运动神经损伤后，可见肌肉瘫痪，引起畸形表现。（1）正中神经：“猿手”畸形（2）尺神经：“爪形手”畸形（3）桡神经检查：桡神经支配的前臂伸肌瘫痪，表现“垂腕”畸形第一节手外伤的评定技术第十一页，共51页。二、康复评定技术（一）一般检查：包括望诊、触诊、动诊和量诊四部分手的休息位是，腕关节背伸约10°～15°，并有轻度尺偏；手指的掌指关节及指间关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多。各指尖端指向舟骨结节；拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧。手的功能位是腕背伸约20°～25°，拇指处于对掌位，掌指及指间关节微屈。其它手指略为分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。第一节手外伤的评定技术第十二页，共51页。（二）功能评定主要包括手的关节活动度、肌力、感觉、体积和手的灵巧性及协调性等方面的评定。1.指伸、屈肌腱损伤的康复评定

主要是关节活动度的测量。2.掌骨骨折的康复评定：肌力测试、关节活动度评定、肢体体积测量、手功能评定、神经损伤的评定3.手部神经损伤的评定

手部神经损伤修复后的功能评定包括：交感神经功能评定、感觉神经功能评定、运动神经功能评定和综合功能评定第一节手外伤的评定技术第十三页，共51页。第二节肩周炎的评定技术一、概述（一）定义简称肩周炎（scapulohumeralperiarthritis）,是肩关节周围肌肉、肌腱、滑膜及关节囊等病变而引起的肩关节疼痛和运动功能障碍症候群。（二）病因本病的发生可能与软组织退行性变、肩关节损伤、肩关节的活动减少、颈椎疾患、内分泌系统疾病、神经系统疾病、免疫功能方面的改变、姿势失调有关。第十四页，共51页。（三）临床表现与诊断1.症状表现

本病的主要症状是疼痛与肩关节功能活动受限。2.体征压痛点、活动障碍、肌肉萎缩第二节肩周炎的评定技术第十五页，共51页。二、康复评定技术（一）疼痛测定治疗前、中及后期均用同样的方法进行疼痛评定：压力测痛、视觉模拟评分法、口述分级评分法、McGill疼痛调查表（详见第十一章常见并发症的评定技术-疼痛评定）。（二）关节活动度和肌力测定用测角器测量肩关节活动度，患者的患肩关节外展上举、前屈上举、后伸及内旋等活动范围均小于正常范围。应与健侧进行对照性测量。肌力主要是针对与肩关节活动有关的肌肉利用徒手肌力测试方法进行测定。第二节肩周炎的评定技术第十六页，共51页。（三）ADL能力评定患臂需进行ADL能力评定，如患者有穿脱上衣困难，应了解其受限程度；询问如厕、个人卫生及洗漱（梳头、刷牙、洗澡等）受限的程度；了解从事家务劳动如洗衣、切菜、做饭等受限情况。（四）Constant-Murley法包括疼痛（15分）、日常生活活动（20分）、关节活动度（40分）和肌力（25分）四个部分，共100分，其中35分(疼痛和日常生活活动)来自患者主诉的主观感觉，65分（关节活动度和肌力）为医生的客观检查。是一个全面、科学而又简便的方法。第二节肩周炎的评定技术第十七页，共51页。第三节颈椎病的评定技术一、概述（一）定义颈椎病（cervicalspondylosis）是由于颈椎间盘退变及其继发性颈椎组织病变，刺激或压迫周围的颈神经根、颈部脊髓、椎动脉或交感神经而引起相应的一系列临床表现。第十八页，共51页。（二）病因：颈椎间盘退变或突出、颈椎失稳、骨质增生（三）临床表现、分型与诊断由于颈椎间盘突出程度、部位及骨质增生的部位不同，根据临床表现分为神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型和混合型。第三节颈椎病的评定技术第十九页，共51页。二、康复评定技术（一）临床评定目的是明确诊断，主要依靠详细的病史、体格检查及X线平片、CT和MRI检查。1.常规检查：病史、症状或体征2.特征性检查：压顶试验、臂丛牵拉试验、前屈旋颈试验、低头试验、仰头试验3.影像学及其他检查：X线平片检查、CT检查、MRI检查、其他检查第三节颈椎病的评定技术第二十页，共51页。（二）功能评定疼痛、麻木及运动功能障碍是颈椎病最常见的症状和体征。1.运动功能评定关节活动范围评定、肌力评定2.疼痛评定：视觉模拟评分法、数字疼痛评分法、口述分级评分法、McGill疼痛调查表3.日常生活活动能力（ADL）评定4.社会心理学评定第三节颈椎病的评定技术第二十一页，共51页。第四节腰椎间盘突出症的评定技术一、概述（一）定义腰椎间盘突出症（lumbardischerniation，LDH）是因腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾，而引起腰痛、下肢放射性疼痛及感觉障碍等症状的一种疾病。（二）病因（三）分型1.根据突出物位置分类

可分为中央型、侧后型、外侧型和极外侧型第二十二页，共51页。2.根据病理分类退变型、膨出型、突出型、脱出后韧带下型、脱出后纵韧带后型、游离型前三型为未破裂型，约占73%，非手术治疗可获满意效果；后三型为破裂型，约占27%，以手术治疗为主第四节腰椎间盘突出症的评定技术第二十三页，共51页。（四）临床表现与诊断1.临床表现：腰痛、下肢放射痛与麻木、感觉异常、大小便障碍2.体征（1）脊柱侧凸（2）腰部压痛点和放射痛（3）脊柱运动受限（4）阳性试验（5）腱反射、肌力及皮肤感觉改变第四节腰椎间盘突出症的评定技术第二十四页，共51页。3.影像学检查4.诊断标准（1）腰痛及腿痛呈典型的坐骨神经区域分布。（2）皮肤感觉麻木，按神经区域分布。（3）直腿抬高较正常减少50%，床边伸膝实验可引起远近两端的放射痛。（4）出现4种神经体征中的两种征象（肌肉萎缩、运动无力、感觉减退和反射减弱）。（5）与临床症状体征相符合的影像学检查征象。第四节腰椎间盘突出症的评定技术第二十五页，共51页。二、康复评定技术（一）临床评定（二）功能评定1.下腰痛评价表：改善率100%为治愈，大于60%为显效，25%～60%为有效，低于25%为无效2.疼痛程度的评定3.关节活动度评定4.肌力和肌耐力评定第四节腰椎间盘突出症的评定技术第二十六页，共51页。第五节膝关节骨关节炎的评定技术一、概述（一）定义骨关节炎又称骨关节病、退行性关节炎、增生性骨关节炎、肥大性骨关节炎、老年性骨关节炎，是一种常见的随年龄增长而增加的以关节软骨退变、破坏、及相邻软骨下骨板、关节边缘骨后增生、骨赘形成为特点，使其功能受损的慢性、进行性关节疾病。第二十七页，共51页。第五节膝关节骨关节炎的评定技术（二）病因一般认为原发性膝关节骨关节炎是一种由多因素引起的疾病，包括一般性因素、遗传性因素、机械损伤性因素及免疫学因素等。第二十八页，共51页。（三）临床表现及诊断1.症状（1）关节疼痛（2）关节僵硬（3）关节活动响声（4）肌肉无力，关节活动障碍第五节膝关节骨关节炎的评定技术第二十九页，共51页。2.体征（1）压痛（2）关节膨大（3）关节摩擦感（4）关节活动范围受限（5）关节畸形（6）膝关节周围肌肉萎缩、肌无力第五节膝关节骨关节炎的评定技术第三十页，共51页。3.影像学检查4.诊断：目前国内多采用美国风湿病学会1995年修订的诊断标准临床标准1前1个月大多数时间有膝痛2关节活动时有骨响声3晨僵≤30分钟4年龄≥38岁5膝检查有骨性肥大满足1+2+3+4或1+2+5或1+4+5者，可诊断为膝关节OA临床及放射学标准1近1个月大多数时间有膝痛2X线片示关节边缘骨赘3关节液检查符合骨关节炎4年龄≥40岁5晨僵≤30分钟6有骨摩擦声满足1+2或1+3+5+6或1+4+5+6者，可诊断膝关节OA第五节膝关节骨关节炎的评定技术第三十一页，共51页。二、康复评定技术1.疼痛评2.肢体围度及关节周径测量3.肌力评4.关节活动度测量5.下肢功能评定6.日常生活活动能力评定7.生活质量评定第五节膝关节骨关节炎的评定技术第三十二页，共51页。第六节截肢的评定技术一、概述（一）定义截肢（amputation）是指截除肢体全部或部分的手术，其通过关节者称为关节离断（二）病因1.上肢截肢：（1）肩胛胸廓截肢（2）肩关节离断（3）上臂截肢（4）肘关节离断（5）前臂截肢（6）腕关节离断（7）部分手截肢2.下肢截肢下肢截肢范围是从骨盆到足趾，各部位名称分别为骨盆截肢、髋关节离断、大腿截肢、膝关节离断、小腿截肢、赛姆截肢和部分足截肢。第三十三页，共51页。二、康复评定技术（一）全身状况的评定1.躯体状况（1）一般情况（2）是否存在合并伤（3）是否伴有其他系统疾病（4）是否伴有其他肢体功能障碍2.心理评定3.不适合于安装假肢的情形第六节截肢的评定技术第三十四页，共51页。第六节截肢的评定技术（二）残肢的评定1.残肢外形2.残肢长度理想的长度：上臂截肢应在肩峰下16～24cm处；前臂截肢应在肘下8～18cm处；大腿残端（膝上截肢）长度为25cm左右；小腿残端（膝下截肢）长度为15cm左右3.残肢围度4.残端畸形5.残肢皮肤情况6.关节活动7.残肢肌力8.残肢痛与患肢痛第三十五页，共51页。（三）假肢的评定1.临时假肢的评定：（1）接受腔合适情况（2）假肢的悬吊情况（3）假肢的对线情况（4）穿戴假肢后残肢情况（5）观察步态（6）上肢假肢（7）假手功能第六节截肢的评定技术第三十六页，共51页。2.永久假肢的评定（1）重点评定内容：永久假肢除以上评定外，应重点强调以下内容的评定。1）上肢假肢评定：要对上肢假肢做进一步的日常生活活动能力的评定，对于一侧假手，应观察其辅助正常手动作的功能，同时要对假肢本身进行评定。2）下肢假肢评定：重点评定下肢假肢的步态及行走能力如行走的距离、上下阶梯、越过障碍物等。3）对假肢部件及整体质量的评定：通过评定使患者获得满意的、质量可靠的、代偿功能良好的假肢。第六节截肢的评定技术第三十七页，共51页。（2）评定标准Ⅰ级（完全康复）：仅略有不适感，能完全自理生活，恢复原工作，照常参加社会活动；Ⅱ级（部分康复）：仍有轻微功能障碍，生活能自理，但不能恢复原工作，需要改换工种；Ⅲ级（完全自理）：生活能完全自理，但不能参加正常工作；Ⅳ级（部分自理）：生活仅能部分自理，相当部分需依靠他人；Ⅴ级：仅外观、美容改善，功能无改善。第六节截肢的评定技术第三十八页，共51页。（四）ADL评定（五）心理功能评定（六）职业能力评定第六节截肢的评定技术第三十九页，共51页。第七节骨折的评定技术（一）骨折的定义按医学上讲是“骨或骨小梁的连续性发生中断即是骨折”，也就是俗话所称“骨头断了”（二）骨折的分类1.根据骨折稳定程度

分“稳定性骨折”和“不稳定性骨折”2.根据骨折周围软组织损伤情况

分“开放性骨折”和“闭合性骨折3.根据造成骨折的原因

分“外伤性骨折”和“病理性骨折”4.根据骨折的程度可分为“完全性骨折”和“不完全性骨折”5.根据骨折后的时间

受伤1～2周内的骨折属于“新鲜骨折”，2～3周以后为“陈旧性骨折”。第四十页，共51页。（三）骨折的愈合过程1.愈合过程

骨折愈合过程可分为以下几个阶段：血肿机化期、骨痂形成期、骨性愈合期、塑形期2.骨折临床愈合标准

临床上常采用以下标准：①局部无压痛及纵向叩击痛；②局部无反常活动；③X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；④外固定解除后受伤肢体能满足以下要求：上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步；⑤连续观察2周骨折处不变形第七节骨折评定技术第四十一页，共51页。第七节骨折评定技术（四）影响骨折愈合的因素1.病情方面（1）年龄（2）体质（3）骨折部位（4）骨折情况（5）血肿（6）骨折间隙软组织（7）感染第四十二页，共51页。2.技术方面（1）复位不良（2）固定不良（3）金属内固定物的质量差（4）功能锻炼第七节骨折评定技术第四十三页，共51页。二、康复评定技术（一）常见症状和体征1.疼痛和压痛2