(53)-第十六章第一节神经系统疾病检查方法

神经肌肉系统疾病掌握化脓性脑膜炎的临床表现、诊断、鉴别诊断，常见并发症；掌握治疗措施及并发症的治疗；熟悉化脓性脑膜炎的常见病原学，病毒性脑炎、脑膜炎的临床表现、鉴别诊断和治疗；了解小儿神经系统发育特点，了解小儿化脑的发病机理和病理学习目标学习重点：化脓性脑膜炎的临床表现及脑脊液的变化特点，强调新生儿和小婴儿化脑的特点；学习难点：化脓性脑膜炎的诊断、鉴别诊断；学习重点、难点神经系统疾病检查方法化脓性脑膜炎病毒性脑炎学习内容一般检查脑神经检查运动功能检查感觉功能检查反射功能检查病理反射脑膜刺激征神经系统体格检查一般检查意识和精神行为状态意识障碍分为：嗜睡、意识模糊、浅昏迷和深昏迷；精神行为状态：烦躁不安、激惹、谵妄、迟钝、抑郁、幻觉及定向力障碍；神经系统体格检查一般检查气味特殊气味，如：鼠尿味？烧焦糖味？大蒜味？面容特殊面容，如21-三体综合征神经系统体格检查一般检查皮肤某些神经疾病可伴有特征性皮肤异常；如咖啡牛奶斑、神经纤维瘤病、头面部红色血管瘤、脑面血管瘤病。神经系统体格检查神经系统体格检查一般检查头颅：观察头颅的外形和大小。头围过大时要注意脑积水、硬膜下血肿、巨脑症等。头围过小警惕脑发育停滞或脑萎缩，但大约2％～7％的小头围儿童，智力仍可能正常。神经系统体格检查一般检查头颅：观察头颅的外形和大小。注意囟门的大小和紧张度、颅骨的情况，过早闭合见于小头畸形。囟门增大伴膨隆、张力增高、以及颅缝开裂等均提示颅压增高，颅骨叩诊时尚可得“破壶音”。对疑有硬膜下积液、脑穿通畸形婴儿，颅骨透照试验阳性。神经系统体格检查一般检查头颅：观察头颅的外形和大小。舟状颅

矢状缝早闭扁头畸形

冠状缝早闭塔头畸形各颅缝均早闭神经系统体格检查神经系统体格检查神经系统体格检查神经系统体格检查一般检查脊柱神经系统体格检查注意有无畸形、异常弯曲、强直，有无叩击痛等。还要注意背部中线部位皮肤有无凹陷的小窝，有时还伴有异常毛发增生，见于隐形脊柱裂、皮样窦道或椎管内皮样囊肿。脑神经检查嗅神经反复观察对香水、薄荷、或某些不适气味的反应。嗅神经损伤常见于先天性节细胞发育不良，或额叶、颅底病变者。神经系统体格检查脑神经检查视神经检查视觉、视力、视野和眼底。3个月婴儿开始用双眼注视并跟随移动中物体，对鲜艳的物体有反应。神经系统体格检查脑神经检查动眼、滑车、展神经支配眼球运动、瞳孔反射及眼睑。神经系统体格检查脑神经检查三叉神经注意张口下颌有无偏斜，两侧咬肌及颞肌收缩力；额、面部皮肤对痛刺激反应，角膜反射。神经系统体格检查脑神经检查面神经随意运动或表情运动(如哭或笑)中双侧面部是否对称。神经系统体格检查脑神经检查听神经和前庭神经观察小儿对突然声响或语声反应以了解有无听力损害。突然响声可引发新生儿惊跳或哭叫。3个月起婴儿头可转向声源方向。神经系统体格检查脑神经检查舌咽和迷走神经可表现吞咽困难、声音嘶哑、饮水返呛、咽反射消失等——真性球麻痹；双层皮质脑干束损伤：构音障碍、吞咽困难，咽反射存在——假性球麻痹。神经系统体格检查脑神经检查神经系统体格检查脑神经检查神经系统体格检查脑神经检查副神经检查胸锁乳突肌和斜方肌的肌力、肌容积。病变时患侧肩部变低，耸肩、向对侧转头力减弱。神经系统体格检查脑神经检查舌下神经其主要作用是将舌伸出。一侧中枢性舌下神经麻痹时，伸舌偏向对侧；而一侧周围性舌下神经瘫痪时，伸舌偏向同侧，且伴舌肌萎缩与肌纤维颤动。神经系统体格检查运动功能检查肌容积有无肌肉萎缩或假性肥大。神经系统体格检查运动功能检查肌张力安静情况下的肌肉紧张度。神经系统体格检查肌张力增高：上运动神经元性损害和锥体外系病变，但注意半岁内正常婴儿肌张力也可稍增高。肌张力降低：下运动神经元或肌肉疾病运动功能检查肌力指肌肉做主动收缩时的力量。一般把肌力分为0～5级。神经系统体格检查肌力分级分级特点0级完全瘫痪，无任何肌收缩活动；1级可见轻微肌收缩但无肢体移动；2级肢体能在床上移动但不能抬起；3级肢体能抬离床面但不能对抗阻力；4级能做部分对抗阻力的运动；5级正常肌力。运动功能检查共济运动观察婴儿手拿玩具的动作是否准确。神经系统体格检查运动功能检查姿势和步态常见双下肢的剪刀式或偏瘫性痉挛性步态，足间距增宽的小脑共济失调步态，高举腿、落足重的感觉性共济失调步态，髋带肌无力的髋部左右摇摆“鸭步”等。神经系统体格检查运动功能检查不自主运动主要见于锥体外系疾病，常表现为舞蹈样运动、扭转痉挛、手足徐动症或一组肌群的抽动等。每遇情绪紧张或进行主动运动时加剧，入睡后消失。神经系统体格检查运动功能检查神经系统体格检查感觉功能检查浅感觉包括痛觉、触觉和温度觉。痛觉正常者可免去温度觉测试。神经系统体格检查感觉功能检查深感觉位置觉、音叉震动觉。神经系统体格检查感觉功能检查皮质感觉闭目状态下测试两点鉴别觉，或闭目中用手辨别常用物体的大小、形态或轻重等。神经系统体格检查反射检查浅反射和腱反射浅反射：

腹壁反射1岁

提睾反射4～6个月神经系统体格检查反射检查浅反射和腱反射腱反射：从新生儿期已可引出肱二头肌、膝、和踝反射。腱反射减弱或消失提示神经、肌肉、神经肌肉接合处或小脑疾病。神经系统体格检查反射检查浅反射和腱反射反射亢进和踝阵挛提示上运动神经元疾患。恒定地一侧性反射缺失或亢进有定位意义。神经系统体格检查反射检查小儿暂时性反射（原始反射）神经系统体格检查反射出现年龄消失年龄拥抱反射初生3~6个月吸吮反射和觅食反射初生4~7个月握持反射初生3~4个月神经系统体格检查病理反射包括Babinski征、Gordon征、Oppenheim征，方法同成人。正常2岁以下可出现双侧Babinski征阳性，若反射不对称或2岁后继续阳性，提示椎体束损害神经系统体格检查脑膜刺激征包括颈强直、屈髋伸膝试验(Kernig征)和抬颈试验(Brudzinski征)。方法同成人。压力Kpa外观潘氏试验白细胞×106/L蛋白g/L糖mmol/L氯化物mmol/L查找病原正常0.69~1.96清亮透明-0~100.2~0.42.8~4.5117~127化脓性脑膜炎不同程度增高米汤样+~+++数百至数千多核为主明显增高明显降低多数降低涂片或培养发现致病菌结核性脑膜炎增高微浊毛玻璃样+~+++数十至数百淋巴为主增高降低降低涂片或培养发现抗酸杆菌病毒性脑炎正常或轻度增高清亮-~+正常至数百淋巴为主正常或轻度增高正常正常特异性抗体阳性，病毒分离阳性隐球菌性脑膜炎增高或明显增高微浊+~+++数十至数百淋巴为主增高降低多数降低涂片墨汁染色可发现隐球菌神经系统辅助检查——脑脊液借助头皮电极对大脑皮层神经元电生理功能的检查。常规EEG：一般记录时间20分钟，发现癫痫样放电的阳性率低（30%）神经系统辅助检查脑电图(electroencephalogram,EEG)动态EEG：连续24小时或更长时间的EEG记录，包括清醒期、睡眠期，发现异常脑电波的阳性率80%。神经系统辅助检查脑电图(electroencephalogram,EEG)录像EEG：不仅可长时程地记录EEG，更可实时录下患者发作中表现，以及同步的发作期EEG，对癫痫的诊断、鉴别诊断和分型有更大帮助。神经系统辅助检查脑电图(electroencephalogram,EEG)神经系统辅助检查肌电图及脑干诱发电位肌电图(EMG)：帮助判断被测肌肉有无损害和损害性质(神经源性或肌源性)。包括：脑干听觉诱发电位(BAEP)；视觉诱发

电位（VEP）；体感诱发电位(SEP)神经系统辅助检查肌电图及脑干诱