《中医内科学》临床思维培养

概述对老师的要求学生的评定与考核第一页，共53页。概述案例分析角色定位中医的学校教育模式举例第二页，共53页。案例中年女性，活动中急性起病，进行性加重。眩晕，言语不利，行走不稳4小时。（11am发病）有颈痛病史3天。查体：T36.5℃,Bp170/110mmHg，眼震未引出，肌力、肌张力、腱反射、快复轮替、跟-膝-胫试验、病理征未见明确异常。右侧眼裂以下、右侧躯干针刺觉减退。颅脑、颈椎CT（4pm）、MRI（6pm）未报告异常。血糖、电解质、凝血四项未见异常。第三页，共53页。患者主诉言语不利，声音改变。但是既往不知道其人语言情况，查体时尚清晰流利。第四页，共53页。定位：不确定定性：遗传、内分泌代谢、中毒、感染、免疫、外伤、血管、变性、肿瘤、先天发育异常、营养缺陷精神心理脑血管病、周期性麻痹、癔症（概率、预后、第五页，共53页。7pm研究生实习医师电话通知：出现眼震。第六页，共53页。第七页，共53页。第八页，共53页。第九页，共53页。本案例成功的重要节点就是主管医师及时发现新出现的、确定的眼震。定位：脑干定性：脑血管病：血栓形成、动脉夹层第十页，共53页。带教过程中反复强调：眩晕预后差的情况：后循环的卒中。关键点：眼震有无。有问题随时给我打电话。第十一页，共53页。中医内科学的临床思维培养，为什么举西医的例子，而且是介入的？第十二页，共53页。读书临证教学科研相对独立，又有联系。第十三页，共53页。角色转换（中医）临床医师——病人及家属目标人群临床教师——医学生第十四页，共53页。中医学术传承方式师承自学学校教育第十五页，共53页。官学：设为学校庠序以教；多识草木鸟兽之名《孟子·滕文公上》：“夏曰校，殷曰庠，周曰序。”宋代官方医学教育：《太医院诸科程文》第十六页，共53页。第十七页，共53页。第十八页，共53页。第十九页，共53页。《素问·著至教论》：诵而颇能解，解而未能别，别而未能明，明而未能彰，可以治同僚，不能至王侯。第二十页，共53页。明：光明，明亮；表明，显明；眼睛亮……彰：明显、显著；表明，显扬。第二十一页，共53页。学术水平要求：自明及以上。未明的表现：明：理法方药。第二十二页，共53页。分析目的与手段医学的特殊性《四库全书总目提要》医家类“然儒有定理，医无定法，病情万变，难守一宗，故今叙录，兼众说焉”。第二十三页，共53页。顺流而下逆流而上第二十四页，共53页。莫枚士《研经言》学医说、药对证而加剧《小品方》序言周学海《读医随笔》褚澄《褚氏遗书》旧唐书许胤宗传第二十五页，共53页。对老师的基本要求医学基本理念教育规律《中医内科学》例证。理法方药第二十六页，共53页。专家型的教师拥有专业的知识工作是高效率的具有创造性的洞察力优势：《教育心理学》第二十七页，共53页。成为专家型教师，需要从所教的学科内容、一般的教学方法和讲授所教课程的特定教学方法中不断学习。成为专家型教师，需要进行“关于思维的思维”，并使日常工作和事务的完成逐渐自动化。成为专家型教师，需要培养洞察力和解决问题的能力。第二十八页，共53页。尊重教育教学规律不知道自己不知道知道自己不知道不知道自己知道知道自己知道由不知道到知道的过程，是由少到多，由简单到复杂，由机械到灵活的过程。是一个加速的过程，但是起步难。第二十九页，共53页。教科书是会的教不会的该怎么做。从不会到会总是要走弯路的。医学教育实践容错性小。第三十页，共53页。听、说、读、写各有中枢遗忘是客观存在，重复是必要的。基本理论、基础知识、基本技能纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。第三十一页，共53页。基本理念中医决死生辨可治不可治西医有病推论先器质后功能先继发后原发诊断先考虑预后，治疗先考虑可治。先常见病多发病，后少见病第三十二页，共53页。《中医内科学》第三十三页，共53页。第三十四页，共53页。内中医：与外感相对而言，主要指内伤杂病。西医：与临床医学相对，主要指疾病内在的机理，如生理、生化、病理、病理生理学的变化。外感病少，时行感冒没有具体辨治。感冒，肺痨，痢疾，黄疸等第三十五页，共53页。中医内科学的基本特征辨证方法以五脏为中心的脏腑辨证体系为主次八纲、气血津液、经络、三焦、卫气营血对象：内伤杂病为主的常见病、多发病立足点：本科生教育及研究生教育。第三十六页，共53页。掌握教材总论+各论各论52+9校勘：十咳、七福饮、柴枳半夏汤、医学发明、中和汤第三十七页，共53页。音义：燠热咳嗽音嗄《诸病源候论·咳嗽候》有十咳:五脏、风、寒、胆、厥阴=9个，支咳《证治准绳·心痛胃脘痛》或问丹溪言痛即胃脘痛然乎？曰：心与胃各一脏……第三十八页，共53页。七福饮《景岳全书》五福饮+枣仁、菖蒲人参——心白术——肺当归——肝地黄——肾甘草——脾第三十九页，共53页。如果从《中医内科学》的角度，推荐一部古代医著，你会选什么？为什么？第四十页，共53页。《景岳全书》《医林改错》第四十一页，共53页。《景岳全书》咳嗽之要，止惟二证，一曰外感，一曰内伤而尽之矣。喘证之要，亦惟二证，一曰实喘，一曰虚喘历史沿革26/52第四十二页，共53页。痰饮悬饮邪犯胸肺证柴枳半夏汤柴梗半夏汤内伤发热痰湿郁热证中和汤《丹溪心法》中和丸苍术半夏黄芩第四十三页，共53页。P472痉证：朱丹溪《医学明理·痉门论》“方书皆谓感受风湿而致，多用风药，予细详之，恐仍未备，当作气血内虚，外物干之所致。”未见丹溪有此书。《医学明理》这本书目前找不到。论出明·汪机《医学原理》第四十四页，共53页。中风痰热腑实桃核承气汤《伤寒论》桃仁承气汤《通俗伤寒论》、《温病条辨》第四十五页，共53页。要点：黄疸：目黄泄泻：粪质稀溏呃逆：病位在膈第四十六页，共53页。联系：脱证胸痹与胃脘痛西子病心二陈汤、导痰汤、涤痰汤黄连温胆汤第四十七页，共53页。扩展：通窍活血汤、补阳还五汤桔梗姜细味第四十八页，共53页。胃痛、腹痛、头痛、胁痛、腰痛胸痹、痹证真心痛感冒以胃痛为例，谈谈如何理解广义的通法？第四十九页，共53页。胃痛的治疗以理气和胃止痛为主，审证求因，辨证施治。邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪扶正并举。虽有“通则不痛”之说，但决不能局限于狭义的“通”法，要从广义的角度去理解和运用“通”法，正如叶天士所谓“通字须究气血阴阳”。属于胃寒者，散寒即所谓通；属于食停者，消食即所谓通；属于气滞者，理气即所谓通；属于热郁者，泄热即所谓通；属于血瘀者，化瘀即所谓通；属于阴虚者，益胃养阴即所谓通；属于阳虚者，温运脾阳即所谓通。根据不同病机而采取相应治法，才能善用“通”法。第五十页，共53页。P135《医学衷中参西录》论心病治法：有其惊悸恒发于夜间，每当交睫于甫睡之时，其心中惊悸而醒，此多因心下停有痰饮。心脏属火，痰饮属水