病理生理学课件-凝血和抗凝血平衡紊乱

第十二章凝血和抗凝血平衡紊乱高等教育出版社新乡医学院病理生理学教研室高建芝

第一页，共60页。

目录DIC时机体的功能代谢变化DIC的常见诱因DIC的发病机制DIC的病因学DIC的诊断与防治原则（3P、DD）正常机体凝血与抗凝血的平衡

第二页，共60页。内容介绍掌握DIC的概念、原因、发病机制及DIC的功能代谢变化熟悉机体的凝血与抗凝功能；纤溶系统及其功能；血管内皮细胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用；DIC的原因;影响DIC发生发展的因素了解DIC的分期与分型；各种因子、血细胞以及血管的异常；DIC的诊断与防治原则

第三页，共60页。一.机体凝血与抗凝血的平衡血管痉挛血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶止血的过程

第四页，共60页。凝血系统1.因子FX激活成FXa

凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）

凝血酶的形成3.纤维蛋白原(Fbg)转变成纤维蛋白(Fbn)

纤维蛋白的形成共同凝血途径的三个阶段：

第五页，共60页。外源性凝血系统IIIXa等VIITFVIIaCa2+IXIXaVIIIaPL+Ca2+XXaVaPL+Ca2+X凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体XIIICa2+XIIIaCa2+稳定的纤维蛋白内源性凝血系统XIIXIIa胶原PKKHKXIXIaCa2+IXPK：激肽释放酶原K：激肽释放酶PL：细胞膜磷脂：分子复合物HK：高分子激肽原传统通路选择通路

第六页，共60页。抗凝血系统抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶

第七页，共60页。抗凝血系统体液抗凝系统组织因子途径抑制物丝氨酸蛋白酶抑制物类蛋白C系统肝素细胞抗凝系统

VEC的抗凝作用

单核吞噬细胞系统肝脏合成抗凝物质AT-III,PC，Plg灭活凝血因子IXa,Xa,XIa等

第八页，共60页。1、组织因子途径抑制物TFPIVEC合成肝素TFPI+FⅩa-TFPI复合物FⅩa-TFPI-FⅦa-TF四合体(tissuefactorpathwayinhibitor)体液抗凝系统

第九页，共60页。2、丝氨酸蛋白酶抑制物类AT-Ⅲ,HC-Ⅱ抗凝血酶III（antithrombinIII,AT-III）肝脏、VEC合成,主要作用：与凝血酶结合成复合物，使凝血酶灭活。灭活凝血因子Xa、XIa、XIIa和VIIa。能抑制因子Xa所致的血小板聚集反应。AT-Ⅲ,HC-Ⅱ等都是丝氨酸蛋白酶抑制物家族，

可封闭许多凝血因子丝氨酸活性中心。体液抗凝系统

第十页，共60页。3、蛋白质C（proteinC,PC）

体液抗凝系统肝脏合成，以酶原形式存在经凝血酶作用而被有限水解后即具有活性活性蛋白C（APC)与蛋白S，使凝血因子Va,VIIIa失活;限制Xa与pt结合；促t-PA,u-PA释放，促纤溶.血栓调节蛋白(thrombomodulin,TM)：使凝血酶由促凝转向抗凝.限制Xa与pt结合促t-PA,u-PA释放

第十一页，共60页。4、肝素合成：肥大细胞和嗜碱性粒细胞抗凝机制：肝素与AT-Ⅲ结合肝素可刺激VEC释放TFPI体液抗凝系统

第十二页，共60页。合成主要的抗凝物质如蛋白C、AT-III等以及纤溶酶原；细胞抗凝系统吞噬、清除血液中的凝血酶、纤维蛋白原及其他促凝物质，2、单核吞噬细胞的抗凝作用

：清除纤溶酶、FDP及内毒素等。3、肝细胞的抗凝作用

：激活的IXa、Xa、XIa等也在肝灭活。

1、

血管内皮细胞的抗凝作用

第十三页，共60页。血小板在凝血中的作用

血小板参与凝血过程

粘附（adhesion）血管内皮损伤，内皮下胶原暴露血小板与胶原结合被胶原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活

第十四页，共60页。

聚集（aggregation）——血小板相互之间的结合静息时无聚集刺激时聚集伸出伪足，同时血小板脱颗粒血小板在凝血中的作用

第十五页，共60页。

释放（release）致密颗粒释放ADP，5-HTα颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白产生蛋白激酶C，TXA2等

收缩（constrict）血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固

吸附（adsorption）悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面

血小板在凝血中的作用

第十六页，共60页。

vWF

☞VEC损伤暴露胶原血小板粘附胶原Ca2+Fbg、Ⅱa、ADP活化GPⅡb/Ⅲa与Fbg结合膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa激活血小板“搭桥”、聚集骨架蛋白再构建微血栓形成☞激活血小板PL表达↑凝血因子被集中、激活释放Fbg、FⅤ、Ⅷ、ADP促进局部血凝和Fbn网形成Pathogenesis胶原、凝血酶、ADP、TXA2

第十七页，共60页。纤溶系统

纤溶系统组成纤溶酶原（plasminogen,plg）纤溶酶（plasmin，pln）纤溶酶原激活物(plasminogenactivators,PAs）纤溶酶原激活物抑制物(PAIs)纤维蛋白原(Fbg)纤维蛋白(Fbn)FDP(fibrindegradationproduct)功能：纤维蛋白凝块溶解。

第十八页，共60页。

纤溶酶原纤溶酶抑制物外激活途经：t-PA,u-PA,

内激活途径：FⅫf,FXIa,K,FIIaFbgFDPFbn(A,B,C,X,Y,D,E)1.纤溶酶原的激活2.纤维蛋白的降解正常的纤溶过程（二个阶段）2抗纤溶酶2巨球蛋白

第十九页，共60页。凝血与抗凝血平衡调节血管内皮细胞（VEC）调节凝血、抗凝和纤溶的表现：VEC及与血液直接接触的单核细胞等正常时不表达TF。VEC可生成PGI2、NO、ADP等活性物质，抑制血小板的活化、聚集VEC可生成或促进tPA、uPA等纤溶酶原激活物，促进纤溶

VEC的促凝作用产生吸附凝血物质，分泌粘附分子（FN,ICAM-1）

第二十页，共60页。VEC的抗凝作用：①VEC可产生TEPI②VEC表面可表达TM③VEC表面表达肝素样物质并与AT-Ⅲ结合产生抗凝作用④VEC可产生等其它抗凝物质

第二十一页，共60页。血管内皮细胞及体液抗凝系统对血液凝固过程的调节

激活促进灭活抑制来源转化

第二十二页，共60页。第二节凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型1、血栓形成(自学)VEC损伤，血液凝固性增高，纤溶活性降低，血液流变学改变。2、止、凝血功能障碍（自学）血液凝固性降低，纤溶功能亢进。3、弥散性血管内凝血***(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)

第二十三页，共60页。第三节弥散性血管内凝血

弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）是指在某些致病因子作用下,大量促凝物质入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管内微血栓形成(高凝状态),同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）,使机体止凝血功能障碍，从而出现出血,贫血，休克甚至多器官功能障碍的病理过程.

第二十四页，共60页。DIC凝血与抗凝的变化过程

第二十五页，共60页。

病因类型

主要原发病或病理过程

感染性疾病恶性肿瘤妇产科疾病

妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。病理产科位居DIC第三位原因，DIC是产科大出血及产妇死亡的最重要原因之一。

细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都可以引起DIC发生。感染性疾病是DIC最重要、最常见的病因。

主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居DIC第二位原因。

手术及创伤

富含TF器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻伤、严重软组织创伤、挤压综合征等。手术及创伤位居DIC第四位原因。

其它某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等

一、DIC的原因

第二十六页，共60页。（二）DIC的发病机制

组织因子释放，启动外源性凝血系统创伤，烧伤，大手术，产科意外肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏

第二十七页，共60页。DIC的发病机制

损伤的VEC释放TF，启动外源性凝血系统

VEC分泌TFPI、AT-Ⅲ、TM减少，抗凝力量减弱。产生tPA减少，PAI-1增多，纤溶活性降低NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制PLT粘附，聚集的功能降低胶原暴露，激活FⅫ，启动内源性凝血系统

血管内皮细胞损伤

第二十八页，共60页。RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血。

②(1).红细胞大量破坏：RBC破坏释放ADP（血小板激活剂）→促进血小板粘附聚集RBC膜磷脂→局限Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等→促发凝血反应

血细胞的大量破坏，血小板被激活

第二十九页，共60页。

中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进DIC发展。

③(2).白细胞破坏目前认为中性粒C，单核C，急性早幼粒C白血病的早幼粒C内含有丰富的促凝物质，它们就是组织因子。如：内毒素，IL-1，TNF诱导中性粒C表达TF

第三十页，共60页。(3).血小板被激活血小板在凝血过程中的作用

⑴血小板的生理特性：粘附，聚集，释放

⑵激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。原因：血管内皮细胞损伤机制：血小板激活粘附，聚集，释放

第三十一页，共60页。DIC的发病机制急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活FⅤ，FⅩ等，促进DIC发生肿瘤细胞分泌促凝物质羊水中含有组织因子样物质内毒素刺激VEC表达TF，损伤VEC

促凝物质释放入血ThrombinProthrombin羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶

第三十二页，共60页。DIC的发病机制示意图

第三十三页，共60页。三、影响DIC发生发展的因素吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物清除纤溶酶，FDP，内毒素等坏死组织，细菌等“封闭”其功能全身性Shwartzman反应

单核巨噬细胞系统功能受损【全身性Shwartzman反应】第一次注入小剂量ET单核巨噬细胞系统功能封闭；第二次注入ET动物出现DIC样的病理变化。巨噬细胞吞噬

第三十四页，共60页。影响DIC发生发展的因素蛋白C、AT-Ⅲ、纤溶酶原等合成减少凝血因子（IXa、Xa、Xia）的灭活障碍肝细胞坏死，释放TF

肝功能严重障碍

第三十五页，共60页。影响DIC发生发展的因素孕妇3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱

血液的高凝状态

第三十六页，共60页。影响DIC发生发展的因素休克导致微循环障碍巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损

微循环障碍

第三十七页，共60页。

发生机制主要表现实验室检查高凝期凝血系统激活→凝血酶↑→微血栓(血小板活化)血液处于高凝状态凝血时间缩短血小板粘附性↑消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而减少血液处于低凝状态有出血表现血小板计数↓凝血酶原时间↑纤维蛋白原含量↓出血时间↑凝血时间↑继发性纤溶亢进期纤溶系统激活，产生大量纤溶酶；纤维蛋白（原）降解产物形成明显出血FDP↑凝血酶时间↑3P试验（+）三、DIC的分期和分型高凝状态微血栓低凝状态多发性出血

第三十八页，共60页。DIC急性型：数小时或1-2天内发病，表现以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显，实验室检查明显异常。常见于感染、异型输血、严重创伤等慢性型：机体有一定的代偿能力，临床表现不明显，实验室检查可异常，常见于恶性肿瘤等亚急性型：数天内形成，介于急性与慢性之间，常见病因有恶性肿瘤转移、宫内死胎等三、DIC的分期和分型1、按DIC发生快慢分型

第三十九页，共60页。2、按DIC的代偿情况分型DIC失代偿型：凝血因子和血小板的消耗超过生成，常见于急性。代偿型：凝血因子和血小板的消耗与代偿基本平衡，临床表现不明显或有轻度症状，常见于轻度DIC。过度代偿型：凝血因子和血小板的代偿超过消耗，常见于慢性DIC或恢复期DIC。三、DIC的分期和分型

第四十页，共60页。四、DIC的功能代谢变化皮肤瘀斑，紫癜呕血，黑便咯血，血尿，鼻出血和阴道出血（一）出血

第四十一页，共60页。四、DIC的功能代谢变化

出血的机制■凝血物质大量消耗（消耗性凝血病）

Consumptionofclottingfactorsandplatelets

DIC血小板和凝血因子消耗↑↑消耗＞代偿增加↑出血血小板和凝血因子↓↓↓■继发性纤溶系统激活

Activationofsecondaryfibrinolyticsystem继发纤溶系统激活纤溶酶↑↑降解Fg/Fbn↑

水解各种凝血因子凝血物质↓↓出血

第四十二页，共60页。ConsequencesFbg（纤维蛋白原）FPAX片段FPBD片段Y片段E片段纤溶酶纤溶酶D片段FbnX`Y`DE`纤溶酶统称为FDPX、Y、D均可妨碍纤维蛋白单体聚合，Y、E有抗凝血酶作用，大部分碎片可与血小板膜结合，降低血小板的功能。纤维蛋白

D-二聚体…

第四十三页，共60页。（二）器官功能障碍肾皮质坏死Sheehan’ssyndrome微血栓形成（DIC）器官、细胞缺血、缺氧组织代谢、功能障碍或坏死脏器功能不全或衰竭MOF华－佛氏综合症

第四十四页，共60页。（三）休克原因：1、微血管内大量微血栓形成回心血量减少。2、广泛出血血容量减少。3、心肌损伤心输出量减少。4、组织活性物质、血管活性物质及FDP平滑肌舒张外周阻力下降，回心血量减少。

第四十五页，共60页。（四）贫血

微血管病性溶血性贫血(microangiopathichemolyticanemia,MAHA）

DIC时由于广泛的微血栓形成，流动的红细胞通过纤维网眼时，受到机械性损害引起变形破裂，出现溶血现象，所引起的贫血。

第四十六页，共60页。（四）贫血

微血管病性溶血性贫血(microangiopathichemolyticanemia,MAHA）

【特征】

外周血涂片中可见一些特殊的形态各异、变形的红细胞或不同形态的红细胞碎片，称为裂体细胞。【裂体细胞产生机制】在凝血反应的早期，纤维蛋白丝在微血管内形成细网，当RBC流过细网孔时，可以粘着、滞留或挂在纤维蛋白丝上，由于血流不断冲击下，使RBC破裂。

第四十七页，共60页。RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）

第四十八页，共60页。诊断：1994年全国出血与血栓学术讨论会提供(自学)

临床表现：有下列两项以上的临床表现1.多发性出血倾向2.不易用原发病解释的微循环衰竭或休克3.多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全4.抗凝治疗有效

五、DIC的诊断

第四十九页，共60页。DD测定（D二聚体实验）

实验室检查诊断指标：同时有下列三项以上异常1.血小板﹤100×109/L或进行性下降2.血浆纤维蛋白原含量﹤1.5g/L或进行性下降3.凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态变化4.3P试验阳性或FDP﹥20mg/L5.凝血酶时间6.周围血破碎红细胞﹥2%

第五十页，共60页。

“3P”试验——鱼精蛋白副凝血试验

鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”试验阳性。

D-二聚体检查

反映继发性纤溶亢进的重要指标凝血酶FbgFbn纤溶酶纤维蛋白多聚体D-二聚体

FDP在DIC诊断中的意义

第五十一页，共60页。3P试验（血浆鱼精蛋白副凝试验）

(Plasmaprotamineparacoagulationtest)

【检查目的】通过检测血浆中X`-FM的量，判断继发性纤溶的亢进程度。

《纤溶活性↑↑↑X`片段被分解成小分子物质

X`-FM↓↓3P试验（-）》

第五十二页，共60页。3Ptest:鱼精蛋白游离单体(FM)多聚体凝块(Fbn)FbgⅡa

XⅢaA,B,CFDP(X,Y)PLn可溶性复合物A,B,CPLn

Fbn

FM【检测原理】

第五十三页，共60页。D-二聚体检查(DetectingD-dimer)

【检查目的】通过血浆中D-二聚体检测，判断微血栓的存在。

【D-二聚体】纤溶酶分解稳定的Fbn的产物。

反映继发性纤溶亢进的重要指标。

【检测原理】

Fbg

Ⅱa

XⅢaPLn

FDP(D单体)A,B,C,X,Y,D,EFDP(D二聚体)继发性纤溶

A,B,C,X,Y,D,EFbnFM原发性纤溶PLn

第五十四页，共60页。五、DIC防治的病理生理学基础一、防治原发病二、改善微循环1.扩容2.解