医院感染管理工作手册

感染管理手册年度 科室 新郑市第二人民医院院感科编印《医院感染管理手册》使用说明根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《新郑市第二人民医院医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到：1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。目录临床科室医院感染管理小组职责 1医院感染管理监控医师职责 2医院感染管理监控护士职责 3医务人员在医院感染管理中的职责 4本科室医院感染管理小组成员 5科医院感染管理小组年度工作计划 6一季度医院感染管理活动记录 71月份科室感染培训记录 81月份科室感染管理质量考核记录 92月份科室感染培训记录 102月份科室感染管理质量考核记录 113月份科室感染培训记录 123月份科室感染管理质量考核记录 13一季度医院感染病例登记表 14一季度监测登记表 15一季度抗生素使用登记表 16一季度其他消毒设备监测记录 16一季度职业暴露登记表 16二季度医院感染管理活动记录 174月份科室感染培训记录 184月份科室感染管理质量考核记录 195月份科室感染培训记录 205月份科室感染管理质量考核记录 216月份科室感染培训记录 226月份科室感染管理质量考核记录 23二季度医院感染病例登记表 24二季度监测登记表 25二季度抗生素使用登记表 26二季度其他消毒设备监测记录 26

二季度职业暴露登记表 上半年紫外灯管监测记录 三季度医院感染管理活动记录 7月份科室感染培训记录 7月份科室感染管理质量考核记录 8月份科室感染培训记录 8月份科室感染管理质量考核记录 9月份科室感染培训记录 9月份科室感染管理质量考核记录 三季度医院感染病例登记表 三季度监测登记表 三季度抗生素使用登记表 三季度其他消毒设备监测记录 三季度职业暴露登记表 四季度医院感染管理活动记录 10月份科室感染培训记录 10月份科室感染管理质量考核记录 11月份科室感染培训记录 11月份科室感染管理质量考核记录 12月份科室感染培训记录 12月份科室感染管理质量考核记录 四季度医院感染病例登记表 四季度监测登记表 四季度抗生素使用登记表 四季度其他消毒设备监测记录 四季度职业暴露登记表 下半年紫外灯管监测记录 本年度医院感染病例汇总表 多重耐药菌感染病例登记表 医院感染管理小组年度工作总结 26 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 37 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 47 47 48 49 50 51 53临床科室医院感染管理小组职责临床科室感染监控小组由科主任、护士长及本科监控医生、护士组成，组长由主任担任、副组长由护士长担任，组员由监控医生和监控护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：1、在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理科的指导下,负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点,制定本科感染管理制度，并组织实施。2、监控医师发现本科疑似或确诊的医院感染病例时，督促经治医生积极留取标本及时送细菌室进行病原学检查，做药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。3、发现感染散发病例时及时督促经治医生填写医院感染登记表，24小时内上报医院感染管理科并有针对性进行目标监测。4、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查发病原因，寻找感染源和传播途径,控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。5、督促本科人员严格执行无菌操作技术操作规程、手卫生规范、消毒隔离，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。6、组织本科室人员参加预防与控制医院感染知识的培训，宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。7、遇有突发公共卫生事件时，科室感染监控小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。8、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。9、监督本科室抗菌药物使用情况。10、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。11、做好医疗废物的管理与处置工作。医院感染管理监控医师职责1、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。2、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。3、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。4、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。5、科室发现医院感染病例.要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。6、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极进行落实。7、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。8、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。医院感染管理监控护士职责医院感染管理监控护士职责#/64.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁菌物用分抗药使10.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60%以下.经验性用药不超过3天.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识10分查看病例，提问一项不合要求扣2分提问回答不全酌情0.5-1分感染病例管理10分.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告，.医院感染发病率W8%（依科室酌情）.医院感染漏报率W10%.医院感染病原学检测送检率＞50%10分每项次不合格扣2分消毒效果检测10分各项检测达标：.空气检测.物体表面检测.医务人员手检测.使用