全膝关节置换术的假体力线及导航的价值

全膝关节置换术的假体力线及导航的价值中日友好医院骨科李子荣现代全膝关节置换术(totalknee师说:TKA是一种技术上很困难的操作。为什因为牵涉到许多复杂问题。欲接受TKA手术的患者除膝关节疼痛外,多数患者均存在程度不等的各种畸形尤其是中国患者,他们在此手术前经历了许多治疗括截骨术等形包括内外翻转曲及远离关节的骨干畸形。要使假体安装成理想的位置也要考虑许多因素包括股骨和胫骨的假体,它们可能成为内翻或外翻,内旋或外旋屈曲和过伸,前移或后移截骨的长短等,髌骨假体也可成高位或低位内移和外移厚和薄以及截骨面倾斜等,上述近20个因素需医师在手术时考虑选择,稍有不慎或验不足造成假体安放位置不佳。理想的TKA假体安装应是冠状面上骨和胫骨假体应与下肢机械轴垂直,在矢状面上,股骨假体应和髓腔中线垂直假体应放在外旋位且稍外移,假体不应屈曲也不宜过伸。而胫骨假体在矢状面上稍后倾后髌骨应和原髌骨厚度一致骨假体应放在稍上内侧不应成为高位髌骨,更应防止低位髌骨TKA术后下肢力线应呈TKA假体位置排列不良既影响中长期疗效影响近期疗效。据对例TKA中个膝年随访发现失败的病例均是胫骨假体内翻大于假体前后径大。所谓短期失败是指最初年功能不良或需作翻修术Tomas等440例翻修的TKA,(63%属短期失败感染外(38%定为第二位原因而不稳定的原因多为假体排除不良。TKA假体位置排列不良也是产生前膝痛主要原因,报告如股骨和胫骨假体呈旋位,前膝痛的发生率较假体放置在外旋位的倍。TKA位置不良使聚乙烯垫磨损加速,等实验表明放置在3°内翻位,用万次磨损,其磨损量为每百万次,而正常排列为每百万次统计学显著差别。为使TKA假体安装在理想的位置和排列述几项是必需做到的。

1.良好的术前准备:术前应拍摄站立位的下肢全长X片位以及髌骨轴位片屈骨头中点至股骨髁中点连线轴与骨髓腔中线之间的夹角角量股胫角(FTA,,FTA伸膝摄膝关节侧位相估计膝关节的屈曲挛缩程度。利用模板选择假体大小和术中测量对比参考。对有条件的单位应作膝关节CT描,扫描范围为髁上5cm关节下3cm,此可用于观察股骨外旋角,后方骨赘及股骨内外髁的发育情况。前许多进口TKA的器械在作股骨截时,均是以后髁参考亚洲人未必合适。据日本Akagi采用CT量例111侧有关节炎膝,发现日本人股骨外旋大于均为组测量也提国人股骨外旋角大于西方人为于西方人。我科对例欲行TKA手术的患者术前CT描现所有的国人外旋均大于描可个体化选择股骨假体外旋止千篇一律高精确度。合适的软组织平衡是获得良好的假体位置和力线的前提。软组织平衡应在截骨前进行。多数骨关节炎患者合并内翻畸形故应将胫骨内侧的鹅足附着点,骨膜连同侧副韧带的深层分离形成软组织袖套,对合并屈曲畸形者应将胫骨后内角的软组织松解除胫骨内侧边缘的骨赘,以使撑起的韧带松解,再检查下肢力线,一般在软组织松解后下肢力线可恢复正常。外翻畸形多因类风湿关节炎或外侧半月板切除后的骨关节炎引起。侧软组织松解较内侧稍复杂,可松解延长髂胫束,腘肌腱严重畸形可将内侧副韧带止点下移等侧支持带松解宜防止腓总神经损伤。

屈曲畸形的软组织松解宜在截骨后进行采用棘突撑开器撑开,切除股骨髁后侧的骨赘,取出游离体,松解后关节囊,一般沿股骨髁后松解后关节囊是安全的但对胫骨后侧的关节囊松解和骨赘切除宜小心勿损伤胫后血管。股骨髁截骨先截胫骨还是先截股骨仍存争论有其优缺点。本人先截股骨。股骨髁髓内定位数骨科医师采用髓内定位。精确选择髓内杆的入口对取得良好的TKA排列至关重要。入偏前使后髁截骨多,前髁截骨少果是髌股间隙饱满屈曲间隙变大影响关节屈曲时稳定性口偏后则可能切除股骨前方皮质,此为术后髁上骨折的隐患后髁截骨太少,而减少屈曲间隙,使屈曲度减少口太内定位杆可顶住外侧皮质使截骨面呈外翻口太外则定位杆可顶住内侧皮质使截骨呈内翻位。选用股骨髁入口常用两种方法后十字韧带附着点水平稍偏内,通测量股骨的解剖轴及髁间切迹多点发现入口应从髁间切迹中点偏内5mm,膝外翻大于点更应偏内时需在中点偏内1cm中点处插入髓内杆杆会撞击股骨外侧皮质而使杆向内转向导致股骨在过渡外翻位截骨。②采用髁上连线和髁间最深处至髁间窝中点连线线叉点作入口。股骨假体旋转定股骨适度的旋转依然是较困难且有争论的课题。传上三种参考系统可应用髁上连线间中线后轴线和后髁连线报道其准确性分别为90%,和。后髁连线普遍认为不能代表自然的内外侧轴线平均后髁线对经髁上连线或髁间正中线呈的患者为此种情况25%膝不能适合此平均数别是那些外翻膝及内翻膝内侧髁软骨面完全丧失者。方人测量的数据本测量的数据为CT扫描平均为不能千篇一律用应按照髁上连线作参照会更准确一些。一般来说,术中触摸内上髁沟较困难此应切除覆盖的骨膜不应切除附着韧带。约的患者缺少内上髁沟可采用髁中线对有髌骨轨迹不良者不准。

胫骨的准备使胫骨截骨准确述准备是需要的。(1前站立位正位X划线胫骨髓腔上下端各选一点连线,在胫骨平台选择相对正常侧关节面下8mm髓腔连线垂直划线此截骨量可供术中参考。(2骨可用髓内也可髓外定位,各有优缺点多数医师使用髓外定位。髓外定位杆的远端必须放置在踝关节中心,此点在踝间中线的内侧此在肥胖患者定位困难,日本医师在术前X线视下钉针作标记。将导向器放在踝间中点将导致近端胫骨切骨板放在内翻位。矢状面放置导向杆也将发生困难。传统的方法是导向杆远端前移此截骨板的截骨平面与胫骨平台的平面匹配许多患者的胫骨平台已被侵蚀而造成此定位困难。在解剖上骨干与胫骨干在侧面是平行的置的髓外定位杆与可触及的腓骨干平行可将截骨板在矢状面上垂直于胫骨解剖轴。髓内定位的进点正常不在中线而应偏内侧1mm在中线位插入则杆紧临外侧皮质的内面在外翻膝尤甚。为确定正确的胫骨截骨量多器械系统使用尖笔指向器(放置在未累及的平台侧最低点翻膝的外侧翻膝的内侧。而内外侧平台的最低点的解剖位置不同侧平台在矢状面和冠状面上均呈凹状低点为中心处外侧平台在冠状面上呈凹状,但矢状面上呈凸状低点偏后位置在一些患者如显露不好时模糊不清将尖端放在中点则导致胫骨不适当的截骨可导致伸直间隙填塞和屈曲间隙挛缩此先截股骨可获得较好的显露配用推板撑开器则可更清楚显示。髌骨的截骨是否作髌骨置换仍存在争论下述观点是趋向一致的炎性关节炎(RA,AS等关节炎并严重髌股关节炎者应置换对合并严重轻、中度髌股关节炎的OA是否置换仍有疑问和争论。

髌骨置换后保持良好的轨迹对良好膝关节功能至关重要。它取决于下述因素股骨和胫骨假体适当的外旋骨放在中立免假体过厚和低位髌骨骨周围滑膜应切除别是股骨侧防术后Clunk综合征。即往在术中估计髌骨轨迹均应用述的非接触试验(Notouch指原则。但很多医师认为法扩大了外侧支持带松解的数量,作良的非接触试验减少了外侧松解术的比例。其方法是在放松止血带时对股四头肌施加轴向牵引拉紧股四头肌伸关节髌骨向外倾斜或向外半脱位宜作外侧支持带松解。外侧支持带松解的方法由外向内持滑膜层完整找到膝外上动脉以保护。和屈曲间隙平衡首先应了解伸膝和屈曲间隙的构成。伸膝间隙为股骨远端和胫骨近端截骨后间隙构成,而屈曲间隙则由股骨后髁及胫骨近端截骨后间隙构成。想的TKA假体应在伸屈间隙相等的条件下安放。除截骨量外,软组织松解也是平衡伸屈间隙的重要步骤。屈间隙不平衡时安放的TKA,或是不能完全伸直是不稳定是屈曲挛缩是下肢X线正。如何平衡伸屈间隙是需认真对待的。对屈曲内翻的TKA常见为伸直间隙紧曲间隙尚可。产生的原因组织松解不够别是胫骨后内侧及后关节囊处骨髁截骨量不够有固定屈曲畸形者适当多截股骨1~3mm解决的方法为针对上述原因。偶尔出现伸直可曲间隙紧多因后髁截骨量不够胫骨截骨量不够或胫骨垫过厚等引起。解决的办法为松解胫骨后内侧稍薄的胫骨垫或用小的股骨假体。如屈曲伸直对称仍紧不能放入8mm的间隙物可再作胫骨截骨。导航在TKA的应用

应用无导航常规TKA手术对以上的患者可获得满意的力线常有5~10%TKA位置不良。需要手术医师有较多的经验验缺乏者误差发生率高肥胖的患者有外翻畸形形股骨或胫骨非导航TKA良好的假体排列常不恒定。此近年来不断发展的导航技术在TKA手术的应用越来越普及。多数医师认为是技术的进步得应用。目前用于TKA手术的导航系统主要有两大类X线像为基础。此类导航费时多一些且术者与患者均需暴露在X线,但准确性高;无影像导航。此类导航无需术中X透视使用方便有些参数不能显示。应用导航作TKA手术有下述优点使假体安放的位置准确而使术后下肢力线在理想的内翻高,对例TKA的多中心病例总结,发现导航组的下肢力线在仅在此范围。等应用导航的TKA50例中例在用常规方法TKA50例例在少软组织松解和平衡对一些困难的病例提供了方便。如术前有截骨或关节外畸形者用导航使操作方便且精确可实时提供TKA的排列及下肢力线在术中随矫正对判断置换后的关节稳定性提供数据术后关节的松紧度更接近实际为微创手术提供了有用的工具由于不侵入髓腔而减少脂肪栓塞的可能性。目前认为应用导航的唯一缺点是需要延长手术时间。据多数文献报道用熟练者需加时分至分钟初次开展均需分钟以上一个学习曲线。在应用无影像导航作TKA手术时几点应注意在放置跟踪器(应在切开前时将髋、膝及踝关节中心显示免增加手术野污染的机会将髋关节中心摇出时应固定骨盆作不可太大但不宜太小是无影像导航重要的一步跟踪器应放置牢靠则术中松动则导航失败。

参考文献:1.FehringTK,etal.Earlyfailuresintotalkneearthroplasty.ClinOrthop2001,392:315~3182.RodriguesJA,etal.Totalcondolerkneereplacement:20-yearfollowerstudy.ClinOrthop2001,388:10-173.BarrackRL,etal.Componentrotationandanteriorkneepainaftertotalkneearthroplasty.ClinOrthop2001,392:46~554.LimaDDD,etal.Polyethylenewearandvariationsinkneekinematics.ClinOrthop1999,392:124~1305.ScottRD.etal.ClinOrthop1999,367:39~426.AkagiM,etal.Relationshipbetweenfrontalkneealignmentandreferenceaxesithedistalfemur.ClinOrthop2001,392:147~1567.LaskinRS.Lateralreleaseratesaftertotalkneearthroplasty.ClinOrthop2001,392:88~928.LaskinRS.Instrumentationpitfalls.youjustcan’tgoonautopilot!JArthrop2003,18(3.suppl.1:18~229.StulbergSD,etal.Computeraidedtot