BP：双相谱系障碍原始稿长沙

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守护深圳人内心的安宁！双相谱系障碍

Bipolarspectrumdisorder，BSD刘铁榜教授主任医师深圳市精神卫生中心深圳市康宁医院深圳市精神卫生研究所双相谱系障碍：提要BSD：概念及现象学BSD：流行学BSD：关于躁狂BSD：关于抑郁BSD：误诊及防范BSD：关于治疗刘铁榜，2013第一部分双相谱系障碍：概念Bipolarspectrumdisorder，BSD循环性情感≥2年情绪的状态没有达到抑郁、躁狂或混合发作的标准

心境恶劣双相障碍NOS没有达到双相I或者II的标准,如：轻躁狂<4天常常伴有复发的抑郁双相障碍II轻躁狂≥4天从来没有躁狂或者混合发作复发的抑郁双相障碍I躁狂和混合发作

具有明显的症状和功能损害常常伴有复发的抑郁APA：DSM-IV-R双相谱系障碍：概念DSM-IVMajordepressiveepisodeManicepisodeMixedepisodeHypomanicepisodeDSM-VMajordepressiveepisodeManicepisodeHypomanicepisode双相谱系障碍：概念APA：DSM-V双相谱系障碍：概念1980年代：精神分裂症诊断扩大化；2000年后：抑郁症诊断扩大化，抗抑郁剂过度使用；双相谱系障碍（bipolarspectrumdisorder，BSD）抑郁到躁狂之间的病理心境状态；现状：双相概念不断拓展，抑郁等领地不断被蚕食刘铁榜，2013Young&Klerman（1992）分型方案BipolarI 躁狂＋抑郁BipolarII 轻躁狂＋抑郁BipolarIII 环型心境障碍BipolarIV 抗抑郁药物诱发的躁狂或轻躁狂BipolarV 具有双相障碍家族史的抑郁症BipolarVI 无抑郁的躁狂刘铁榜，2013双相谱系障碍：分型Akiskal（1999，2004）分型方案BipolarI 充分发作的躁狂BipolarI1/2 伴有持久轻躁狂的抑郁BipolarII 伴有轻躁狂的抑郁发作BipolarII1/2 环型心境障碍BipolarIII 抗抑郁药物诱发的轻躁狂BipolarIII1/2

物质使用伴发的轻躁狂/或抑郁BipolarIV 伴有情感旺盛气质的抑郁发作BipolarV BP家族史＋轻躁狂症状＋周期性抑郁BipolarVI 抗抑郁治疗中出现情绪不稳刘铁榜，2013双相谱系障碍：分型双相谱系障碍：概念核心：躁狂发作到MDD之间（BPI）；认可：轻躁狂到MDD之间（BPII）；一般：轻躁狂到伴少数躁狂症状的MDD之间；宽泛：轻躁狂到边缘性人格障碍MDD之间；很宽泛：轻躁狂到有双相障碍家族史的MDD之间极端：任何一种以心境和行为不稳定为特征的精神障碍，或者任何有复发和／或循环模式的精神障碍（Tamayo等，2012）。刘铁榜，2013心境不稳定发作：或多相心境障碍（multipolarmooddisorder）；不典型抑郁发作：季节性情感障碍，经前期烦闷障碍（premenstrualdysphoricdisorger），癔症样烦闷（hysteroiddysphoria），意志丧失性抑郁（abulicdepression）等；轻躁狂：包括欣快性（euphoric）和烦闷性（dysphoric）两种类型，以情绪不稳定为背景；混合状态：包括混合发作，快速循环发作Lieber,AL.2000双相谱系障碍：临床症侯群躁狂发作或轻躁狂发作混合状态：快速循环发作、混合发作抑郁发作＋躁狂发作：双相I型抑郁发作＋轻躁狂发作：双相II型环性心境障碍抑郁发作＋药物或物质诱发躁狂抑郁混合状态（抑郁发作＋少数躁狂症状）抑郁发作＋情感旺盛气质／边缘性人格障碍抑郁发作＋双相障碍家族史其他：不典型抑郁、抑郁频繁发作、季节／产后抑郁等双相谱系障碍：表现形式Lieber,AL.2000第二部分双相谱系障碍：流行学Bipolarspectrumdisorder，BSD德国进行的一项十年随访研究发现，488例MDD患者中41.4%为阈下双相；Angst等的两项研究发现，许多多次重性抑郁发作MDD患者，是潜在的、未被识别的BP；Smith等研究认为，25%的反复发作的MDD患者，最好划入宽泛的BSP；美国符合DSM-IV的MDD为16.9%，BPI＋BPII为2.3%，但若考虑阈下轻躁狂则MDD为10.3%而BSP为9.1%。刘铁榜等，2010双相谱系障碍：流行学刘铁榜，2013德国资料NCS-RSmith,etal.美国资料双相谱系障碍：流行学Regier等（1984）报道：美国流行病学责任区研究数据库（N=18252）的轻躁狂的患病率为0.5%，有人认为该数字大致相当于双相II型障碍的患病率Judd和Akiskal（2003）：对上述数据库进行了再研究，发现一般人群中双相谱系障碍的患病率为6.4%“软谱系”双相（softspectrumpolarity）病例占5.1%符合诊断标准的双相I型障碍病例占0.8%符合诊断标准的双相II型障碍病例占0.5%刘铁榜，2013双相谱系障碍：流行学Angst等（2003）：修订双相II型障碍定义后对一批前瞻性随访20年的社区样本进行调查发现5.3%的人符合双相II型障碍的“硬标准”5.7%的人符合双相II型障碍的“软标准”两组病例与重性抑郁（MDD，单相）在多方面有显著性差异两组病例彼此之间在多方面均无显著性差别提示：以上两组双相II型障碍属于同一类刘铁榜，2013双相谱系障碍：流行学双相谱系：5%左右

双相Ｉ型：1%（0.3%-1.6%）

双相II型：2%左右

其他类型：2%（0.8%-3.7%）深圳资料：1.67%（轻躁狂＋双相）双相谱系障碍：终生患病率刘铁榜等，中华精神科杂志2004:37（2）68-70.第三部分双相谱系障碍：关于躁狂Bipolarspectrumdisorder，BSD关于轻躁狂发作的病期标准既往曾有躁狂或轻躁狂发作是诊断双相抑郁的基本条件。其中，轻躁狂发作是十分易于被忽略的异常心境。DSM-IV规定（1994），轻躁狂发作的诊断标准必须至少满足七项规定症状中的三或四项，并持续至少四天。近年来有学者认为，这一规定可能过于严格。刘铁榜，2013躁狂：关于轻躁狂关于轻躁狂发作的病期标准Angst（1998）报道：瑞士苏黎世35岁以下人群中曾有轻躁狂和躁狂发作（DSM-IV）者多达5.5%；有过持续1-3天的短暂轻躁狂发作者也高达2.8%；轻躁狂组和短暂轻躁狂组在以下方面相似：心境障碍家族史；自杀企图既往史；接受抗抑郁治疗；焦虑障碍及物质滥用共病情况等该项研究提出了对DSM-IV轻躁狂发作的病期标准进行修订的问题。刘铁榜，2013躁狂：关于轻躁狂Angst等（2003）进行长期研究发现轻躁狂病期较短（1~3天）者与病期长者（≥4天）者在人口学、起病年龄、临床表现、家族史等多方面无显著性差异Judd等（2003）进行的类似研究发现轻躁狂病期较短（2~6天）者与病期长者（≥7天）者在多方面无显著性差异国际共识小组（InternationalConsensusGroup）（2000）提出有症状期达到2天即可诊断轻躁狂刘铁榜，2013躁狂：关于轻躁狂基于前述发现，Angst等人（2003）提出修订轻躁狂的诊断标准将有助于更好反映出双相II型障碍的表现与患病率，他们提出：当患者存在7项症状中的3项时，就不必要求病期标准；把活动过多列为基本（primary）标准，表明轻躁狂并非一定有高涨或欣快的心境，而是可以让人感觉到是一个急迫感或创造性增加的特殊阶段。刘铁榜，2013躁狂：关于轻躁狂关于轻躁狂发作的病期标准Benazzi（2001）轻躁狂状态只要持续2-3天（而不是DSM-IV规定的至少4天）就对双相障碍具有诊断意义Perugi等（2002）显然，若缩短轻躁狂发作的病期标准，将有助于减少双相II型障碍误诊机会刘铁榜，2013躁狂：关于轻躁狂中国季建林教授等（2009）的调查城市：上海、杭州、西安等三个城市方法：采用中文版MDQ在综合医院精神/心理科门诊抑郁症患者中调查；最后诊断由资深精神科医生（五年主治）根据CCMD-3作出。结果：综合医院心理/精神门诊抑郁症患者中双相障碍患病率为41.3%；双相障碍漏诊率达42.9%。季建林等，2009躁狂：关于轻躁狂烦闷性躁狂dysphoricmania与欣快性躁狂（euphoricmania）相比，临床上

烦闷性躁狂（dysphoricmania）更为常见烦闷性躁狂的主要表现：烦躁、焦虑、沮丧、易于激惹、冲动、自控下降、缺乏理智、活动性增高、思维过分活跃等这些表现可以在抑郁相中间插或交替出现，易于被缺乏经验的医生误诊为激越性抑郁刘铁榜，2013躁狂：关于烦闷性躁狂烦闷性躁狂dysphoricmania临床上，使用抗抑郁剂后若烦躁激越症状反而加重，则应怀疑是否烦闷性躁狂，考虑是否换用心境稳定剂。刘铁榜，2013躁狂：关于烦闷性躁狂第四部分双相谱系障碍：关于抑郁Bipolarspectrumdisorder，BSD抑郁发作是双相障碍临床相的主流双相障碍首次发作多为抑郁发作双相障碍的主要临床相为抑郁相（反复、持久）双相II型障碍的轻躁狂发作不引人注意重性抑郁（MDD）中有相当一部分是假单相型双相障碍双相障碍首次发作（1stepisodeofBD）曾有被忽略的轻躁狂的双相II型抑郁发作（depressiveepisodeofBD-IIwithignoredhypomania）情感旺盛型气质者的抑郁发作（depressiveepisodeinpersonswithpremorbidhyperthymia，）识别抑郁发作中的双相障碍的困难刘铁榜，2013抑郁：关于双相抑郁其行为或精神科问题出现于少年期前或少年期一级亲属双相障碍家族史，数代亲属中均有任意形式情感障碍家族史精神病性症状如妄想、思维形式障碍等不典型或反向（reverse）生物学症状如严重的迟滞、对被拒绝过分敏感、多睡、食欲和/或体重增加混合发作：在抑郁发作期间出现3个或以上的躁狂症状如攻击现象、易激惹、快速的思维联想频繁变化的心境不稳有与异常唤醒（arousal）、动机（motivation）或冲动问题的病史如焦虑、物质滥用和ADHD抗抑郁剂治疗效果差抗抑郁药物治疗时出现有效与复燃的快速循环或抗抑郁药物治疗时出现躁狂或轻躁狂SwannAC,etal.Practicalcluestoearlyrecognitionofbipolardisorder:aprimarycareapproach.PrimCareCompanionJClinPsychiatry.2005;7:15-21抑郁：关于双相抑郁识别双相抑郁：双相抑郁的特点有精神病性症状者（psychoticfeatures）多伴焦虑障碍者（anxietydisorders）多伴躯体症状者（physicalmulti-complains）多生物节律明显者（melancholicfeatures）多反向生物特征者（counter-biologicalfeatures）多伴多种终生共病者（multiplelife-timecomorbiddisorders）多伴不典型表现者（atypicalfeatures）多刘铁榜，2013抑郁：关于双相抑郁特征一：早年发病Earlyonset特征二：发作性心境不稳定Episodicmoodinstability特征三：抑郁发作伴不典型特征Depressionwithatypicalfeatures特征四：抑郁障碍频繁发作Highlyrecurrentdepression刘铁榜等，中华精神科杂志2004:37（2）68-70.抑郁：关于双相抑郁特征五：抗抑郁剂治疗易于转躁Hypomania/maniaduetoantidepressants特征六：双相障碍家族史阳性DepressedpatientswithafamilyhistoryofBP特征七：病前情感气质DepressedpatientswithAffectivetemperament特征八：病前边缘性人格障碍DepressedpatientswithBPD刘铁榜等，中华精神科杂志2004:37（2）68-70.抑郁：关于双相抑郁发作性心境不稳定Episodicmoodinstability

心境不稳定发作是指心境波动很大，难以预测的抑郁、焦虑、欣快、烦躁不安、紧张、激越、易激惹、冲动、愤怒甚至狂暴等病理情绪呈短暂发作，持续数小时或１－２天。Arnold等（2003）形象地将其称为多相心境障碍（multipolarmooddisorder）。刘铁榜，2013双相抑郁：发作性心境不稳定发作性心境不稳定伴发作性心境不稳定的抑郁（Akiskal，1996）、激越性抑郁（Benazzi等，2002）常为双相抑郁Perugi等（2002）：心境不稳定是双相II型障碍临床表现的核心，重性抑郁患者如果表现有突出的心境不稳定，往往预示双相II型障碍Akiskal等（1995）：心境不稳定对双相II诊断的特异性达86%，敏感性为42%刘铁榜，2013双相抑郁：发作性心境不稳定抑郁发作伴不典型特征Depressionwithatypicalfeatures反应性心境波动；显著的食欲亢进、体重增加、睡眠过多；灌铅样肢体麻痹（leadenparalysis）；短暂欣快发作；伴精神病性特征；伴各类焦虑如恐怖、强迫、惊恐发作等；伴经前期烦躁障碍、癔症样烦躁症；抑郁发作具有季节性等。刘铁榜，2013双相抑郁：不典型特征抑郁发作伴不典型特征具有非典型特征的抑郁发作往往为双相抑郁、使用抗抑郁剂后易于转相（Benazzi，1997；Bowden，2001；Benazzi等，2000；Mitchell等，2001；Allilaire等，2001）Benazzi等（2000）非典型特征可能是预示抑郁发作属双相的重要指标非典型特征诊断的特异性为74%，敏感性为45%；其中，睡眠过多对双相II型的预测价值最大，特异性为81%，敏感性为35%刘铁榜，2013双相抑郁：不典型特征抑郁障碍频繁发作highlyrecurrentdepression概念：一年内抑郁发作超过四次特点：与非频繁发作患者相比，频繁发作患者发病年龄更小、轴I精神障碍共患率更高，表现为慢性病程者更多，伴非典型特征者更为常见，双相II型阳性家族史更为明显（Benazzi，2002）Bowden（2001）：重性抑郁如果发病急骤、频繁发作、缓解时间短暂，往往提示为双相抑郁刘铁榜，2013双相抑郁：抑郁频繁发作抑郁混合状态Depressivemixedstates

重性抑郁发作同时伴某些轻躁狂症状是十分常见的临床现象，这些症状包括易激惹、注意随境转移、联想活跃、活动性增高、言语增多等。Benazzi（2001）将这种临床相称为抑郁混合状态（depressivemixedstates）刘铁榜，2013双相抑郁：抑郁混合状态抑郁混合状态Benazzi（2001）调查发现１、重性抑郁发作患者合并一项轻躁狂症状者 90%合并三项或三项以上者 28.5%２、伴三项或三项以上轻躁狂症状者单相 3.2%；双相 48.7%具有三项或三项以上轻躁狂症状的抑郁混合状态，70.0%为双相II型刘铁榜，2013双相抑郁：抑郁混合状态抑郁混合状态Akiskal等（2003）单相抑郁患者同时伴三或三项以上轻躁狂症状者占23.1%提议将抑郁混合状态归入双相谱系。Benazzi（2001）将抑郁混合状态视为双相谱系具实践意义因为抗抑郁剂可能恶化而心境稳定剂可能缓解这类患者的病情。刘铁榜，2013双相抑郁：抑郁混合状态第五部分双相谱系障碍：减少误诊Bipolarspectrumdisorder，BSD操作性诊断标准DSM-IV、CCMD-3问卷：HCL-32、MDQ等用于筛查轻躁狂发作自传式病史（biographichistory）辅助筛查既往轻躁狂发作（pasthypomania）筛查既往AD、CD、ADHD等共病筛查情感旺盛型气质（premorbidhyperthymia）全面的家族史（detailedfamilyhistory）心境变化日记式图表（MoodDiaryChart）刘铁榜，2013双相谱系障碍：临床评估三十多年前，中国精神病学界曾致力纠正抑郁症诊断不足的问题三十年后的今天，我们呼吁：１、应重视从重性抑郁障碍中甄别双相抑郁２、应致力防止双相抑郁诊断不足３、应防止抗抑郁剂误用、滥用与过度使用双相谱系障碍：临床评估刘铁榜，2013第六部分双相谱系障碍：治疗Bipolarspectrumdisorder，BSD双相谱系障碍：治疗快速循环混合发作单相躁狂双相I型双相II型环性心境诱发躁狂抑郁混合旺盛气质BP家族史不典型抑郁心境稳定剂＋＋＋＋＋+＋±±±±抗

抑

郁

剂－－－－±±±＋＋＋＋刘铁榜，2013已经证实，抗抑郁剂尤其环类药物治疗双相抑郁时引起躁狂发作的机率很高；已经证实，抗抑郁剂对双相抑郁发作的预防作用不如心境稳定剂；尚未完全证实，抗抑郁剂是否具有预防自杀和降低死亡率的作用（碳酸锂则有此作用）；尚未完全证实，抗抑郁剂治疗急性双相抑郁的效果是否优于心境稳定剂。GhaemiSN,etal.BipolarDisord2003;5:421-433双相谱系障碍：抗抑郁剂抗抑郁剂：谨慎使用！Boerlin等，1998Stoll等，1994TCAs32%39%MAOIs35%16%SSRIs12%27%Bupropion－12%Combinations*－6%

Compton等，2000

诱发发作形式：轻躁狂64%；躁狂36%；*心境稳定剂＋抗抑郁剂抗抑郁剂：转躁概率各类抗抑郁剂的致躁作用三环、四环类转躁率最高（>70%）MAOI（不含RIMA）转躁率也较高SNRI比SSRI转躁率高SSRI类药物自身存在差异具有促动作用的SSRIs转躁率高于其他安非他酮、SSRIs、吗氯贝胺转躁率比TCAs、MAOI或SNRI低1.VietaE,etal.JClinPsychiatry2002；63(6)：508-12.2.BottlenderR,etal.EurArchPsychiatryClinNeurosci1998;248(6):296-300.抗抑郁剂：转躁概率抗抑郁剂：使用指征＊１、过去以抑郁发作为主要临床相２、抑郁发作持续时间较长（如超过一个月）３、急性抑郁发作，病情严重或有严重自杀倾向者（轻／中度抑郁发作不必使用）４、非快速循环发作或混合发作患者＊并非意味着需要优先使用（有时优先ECT）GhaemiSN,etal.BipolarDisord.2003；5(6)：421-433抗抑郁剂：用药指征抗抑郁剂：使用注意事项１、一般不主张单一用药，通常需在充分使用心境稳定剂的基础上使用；心境稳定剂中，以锂盐、拉莫三嗪为宜；２、使用抗抑郁剂需要十分谨慎，并避免选择环类抗抑郁剂，而以安非他酮、SSRI、RIMA为宜；３、病情转躁应立即停用抗抑郁剂；４、抑郁缓解后一般应及时停用抗抑郁剂，维持治疗只能用于那些停药就复发的病人，后者在双相病人中约占15％－20％GhaemiSN,etal.BipolarDisord.2003；5(6)：421-433非典型抗精神病药-----平均不到五年锂盐-------------------1949-1970=21年丙戊酸盐-------------1966-1994=28年卡马西平-------------1973-2004=31年刘铁榜，2013双相谱系障碍：抗精神病药获得适应征的时间-FDA抗精神病药：适应症１、伴精神病性特征者；２、双相障碍：躁狂／抑郁／混合；３、快速循环发作；４、难治性病例：难治抑郁／难治躁狂等；５、抑郁性木僵；６、其他：伴严重激越或攻击行为者。刘铁榜，2013抗精神病药：新治疗法１、肯定：治疗作用、预防复发；２、广谱：症状、类型；３、安全：较锂盐广；４、快速：大多一周内起效；５、一线：尤其混合发作、RC发作刘铁榜，2013双相谱系障碍：抗精神病药抗精神病药：一线用药！丙戊酸盐：钠盐和镁盐1963年，法国医生首次证实丙戊酸钠有抗癫痫作用。此后，逐渐作为抗癫痫药而广泛应用于临床。1966年，丙戊酸盐用于治疗双相障碍.1987年，我国研制成功。1994年，美国FDA批准治疗急性躁狂刘铁榜，2013一线选择：丙戊酸盐是治疗双相障碍的一线药物，可单用或与锂盐、抗精神病药等合用。主要适应证：

急性躁狂：与锂盐相当，有效率约70%

RC发作：优于锂盐，有效率约55%

双相抑郁：略低于锂盐，有效率约效应为53%

其他发作：伴焦虑的躁狂、锂盐无效的躁狂等

预防复发：单用或者联合治疗均可丙戊酸盐：心境稳定作用刘铁榜，2013胃肠道：常有恶心、呕吐、腹泻便秘等，多出现在治疗开始时，症状通常可在数天内消失，不需停止治疗。肝功能：可有SGPT一过性升高，多数属可逆性，多在治疗6个月内出现。神经系统：可有困倦、思睡、头晕、复视、共济失调等。刘铁榜，2013丙戊酸盐缓释片：不良反应血液系统：可出现凝血时间延长，白细胞减少，血小板减少等，与药物的剂量和服用时间有关，停止后即可恢复。代谢内分泌：体重增加；雄激素过多的体征如多毛、脱发、痤疮等。致畸作用：1-2％的胎儿发生神经管缺陷。因此妊娠头3个月接受丙戊酸治疗的孕妇，应采用诊断性超声和羊水检查评估胎儿状况。预防方法：妊娠最初25天内开始补充叶酸0.4-4mg/d，持续3-4个月。丙戊酸盐缓释片：不良反应刘铁榜，2013丙戊酸盐：体重增加丙戊酸钠单药治疗，62%的患者有临床意义的体重增加（较基线>＝10%）治疗后10周即可出现体重增加，且呈进行性增加体重增加会导致病理性肥胖并加速胰岛素抵抗和多囊卵巢综合症StephenLJ,BrodieMJ.NeurolClin27(2009):967-992*P

.002*****双盲对照，拉莫三嗪平均剂量254mg/d未见对体重产生明显影响BitonV,etal.Neurology.2001;56:172-177.丙戊酸盐：体重增加丙戊酸盐：多囊卵巢综合症芬兰：长期服用丙戊酸钠的女性患者中多囊卵巢的发生率为64%。韩国：丙戊酸钠单药治疗期间，代谢综合征发生率为42%。长期服用丙戊酸钠的女性患者高雄激素血症和多囊卵巢的风险分别高达43％和17％，特别当20岁前开始治疗的患者，发生率高达80％。ANNNeurol1996;39:579-84Epilepsia2007;48:1366-70StephenLJ,BrodieMJ.NeurolClin27(2009)967-992丙戊酸钠：严重出生缺陷（如脊柱裂等）风险增高2-4倍。孕期高剂量的丙戊酸钠影响新生儿后期认知功能。StephenLJ,BrodieMJ.NeurolClin27(2009)967-992丙戊酸盐：致畸作用作者研究方法结果Diav-CitrinO等154名丙戊酸钠暴露怀孕的结果（至少在96.1％1315名妇女怀孕的头三个月）进行了比较1、第一孕期（头三个月）暴露在丙戊酸钠组者异常较高，与对照组相比后排斥的基因或细胞遗传学异常。2、8例重大心血管异常，2例弱智，2/5有重大异常的男性婴儿有尿道下裂和8个被怀疑丙戊酸钠综合征胎儿。3、大于或等于1000mg/d剂量最高的致畸危险。CNSDrugs.2008;22(4):325-34.丙戊酸盐：致畸作用预防：妊娠三周开始叶酸，3-4周丙戊酸盐是目前最常用的心境稳定剂；适应症：双相躁狂；复发预防独特效果：混合发作，快速循环发作四大局限：对双相抑郁效果不好；代谢综合征（体重增加等）；多囊卵巢综合征（高雄激素血症）；致畸与胎儿风险刘铁榜，2013双相谱系障碍：丙戊酸盐丙戊酸盐：留几分清醒！主要优势对双相抑郁疗效51%，优于安慰剂对双相躁狂疗效，与锂相似？预防双相II型复发效果，与锂相似

（Calabrese等，1991，单用，双盲，对照）对RC的维持治疗有效51%，优于安慰剂

（Calabrese等，2000，双盲，对照）双相谱系障碍：拉莫三嗪刘铁榜，2013*********************01234567周-20-16-12-8-40Calabrese,etal.,1999*P<0.10;**P<0.05与安慰剂相比双相Ｉ型抑郁，七周随机双盲研究改善7周

(LOCF)与基线值相比MADRS积分变化的平均值

(观察值)***拉莫三嗪50mg/天安慰剂拉莫三嗪200mg/天双相谱系障碍：拉莫三嗪研究显示，拉莫三嗪不仅是一种很好的心境稳定剂，而且具有良好的、与其他心境稳定剂不同的抗抑郁效果；拉莫三嗪具有与抗抑郁剂类似的抗抑郁效果，但几乎不会导致躁狂发作，因而，特别适合治疗双相抑郁；结论：拉莫三嗪是一个比较有前途的治疗双相抑郁的药物1.PostRM,etal.CNSSpectr2003；8(12)：1-10.2.SilverstonePH,etal.IntClinPsychopharmacol2004;19(3):113-24.双相谱系障碍：拉莫三嗪剂型：50mg/片滴定：小剂量开始，缓慢增加剂量第1-2周：25mg，qd第3周：25mg，bid第4周：25mg，50mg，bid第5周：每周加50mg，至目标剂量。剂量：100-200mg/天。注意：告知药疹时的注意事项！刘铁榜，2013双相谱系障碍：拉莫三嗪急性躁狂不适用，理由：１、滴定慢，起效迟；２、联合用药增加皮肤过敏风险Stevens-Johnson综合症：1‰刘铁榜，2013双相谱系障碍：拉莫三嗪良性皮疹恶性皮疹病程皮疹在数天内达高峰，10-14天内进行性缓解。皮疹发生在治疗初期，但进行性加重表现皮疹呈点状、较独立、不融合、不软、无皮肤水肿、不波及到眼、唇嘴，且无其它系统症状如发热、身体不适、咽炎等皮疹常相互融合成片，并且波及多系统、多器官，如眼、唇、咽喉、呼吸系统，并有全身症状，如发热等处理应立即停止加量，直至皮疹完全退去。不过最好是减少剂量。若伴痒感，可以用抗组胺药及局部使用类皮质激素药物。立即停药含可能合用的VPA，抗过敏处理同时检查是否影响其它系统。以后不得再用LTG。停药越早，皮疹预后越佳。刘铁榜，2013双相谱系障碍：拉莫三嗪＊1859年，尿酸锂用于治疗痛风；＊1940s，氯化锂代替氯化钠治疗心脏病人因其毒性于1949年放弃；＊1940s，澳洲医生JohnCade于经动物试验发现其有镇静作用，经自身试验安全后，给10例躁狂病人治疗均有效。刘铁榜，2013锂盐：历史回顾＊1949年，Cade发表题为锂盐治疗精神运动兴奋的论文，而将锂引入精神科临床。＊1957年，澳洲Noack及Trautner证实，锂对躁狂的特殊效果，强调血锂浓度监测及提出有效治疗血锂浓度。＊1965年在欧洲广泛使用，1970年美国FDA正式批准使用。刘铁榜，2013锂盐：历史回顾１、精神运动性躁狂２、混合状态３、精神病性躁狂４、快速循环相4次发作/年５、超快速循环相在数周或数天内循环发作６、极端循环相在数小时内循环发作25%安慰剂安慰剂30%40%60%BipolarDisorder:AClinician’sGuidetoBiologicalTreatments,2002,edsYatham,Kusumakar,&Kutcher锂盐：双相障碍疗效*综合九项安慰剂对照研究，八项（N=145）显示锂盐有效率（79%）高于安慰剂（36%）ZornbergandPope，1993锂盐：治疗双相抑郁Francesetal.,1998就双相障碍的药物治疗问题，调查61名双相障碍领域的顶级专家作者依据调查结果，制定了双相障碍治疗的专家共识指南（Theexpertconsensusguidelinesfortreatingdepressioninbipolardisorder）其中，锂盐被推荐为单一用药治疗双相抑郁的唯一的心境稳定剂刘铁榜，2013锂盐：治疗双相抑郁Comptonetal.，2000若无禁忌症，锂盐应列为双相抑郁的首选药物锂盐充分发挥疗效的时间：6－8周或更长维持治疗锂盐血浓度0.5－1.2mEq/LKalin，1996；1997治疗期间应监测血浓度和甲状腺功能Kecketal.，2003单一治疗情况下，血锂浓度至少要达0.8mEq／L抗抑郁效果才会与SSRI相当刘铁榜，2013锂盐：治疗双相抑郁InternationalConsensusGroupontheevidence-basedpharmacologictreatmentofbipolarIandIIdepression.JClinPsychiatry.2008Oct;69(10):1632-46.锂盐：预防复发效果锂盐较安慰剂平均高1.54倍！＊当今研究最多最受推崇的抗自杀药：首推锂盐＊Baldessariru等（1999）研究发现－锂维持治疗使单相抑郁、双相障碍及分裂情感障碍患者过高的自杀率下降至一般水平。＊Coppen等（1998）研究发现－对103例（其中单相抑郁67例，双相抑郁30例，分裂情感障碍６例）随访锂维持治疗18年，患者自杀死亡率下降75％.刘铁榜，2013锂盐：自杀预防效果锂盐：唯一的抗自杀药！＊Greil等（1997）比较锂与其它药物抗自杀效果发现：－双相障碍及分裂情感障碍患者服用锂两年无一例自杀或自杀企图，而卡马西平者有20％；－单相抑郁患者服用阿米替林两年有2％自杀；－认为：锂预防自杀可能与提高边缘前脑5－HT有关，与减少抑郁发作关系不大。刘铁榜，2013锂盐：自杀预防效果＊Coppen（2000）报道三个国际锂研组长期观察（1971-1991）锂预防自杀研究结果：－锂维持组：自杀率为1.3例／1000例／年；－未用锂维持组：自杀率为5.5例；－两组相差4.2倍。锂盐：自杀预防效果CoppenA,J.Clinpsychiatry2000;61(suppl9):52-56Tondo等310例双相患者6－8年随访研究－锂维持治疗前（8.28年）自杀与自杀企图率为维持治疗（6.36年）的6.48倍；－其中165例停锂维持后，最初12个月自杀及企图自杀者增加20倍，停药后3.7年时自杀行为增加14倍；－快速停药（1－14天）较缓慢停药者自杀行为增近１倍。刘铁榜，2013锂盐：自杀预防效果锂盐增效：临床研究Zall等（1968）：首报锂盐的抗抑郁增效效果Rouillon等（1998）：抗抑郁增效作用得到证实22份个案报道，22项开放研究，5项开放对照研究9项安慰剂对照研究，共969位患者的研究资料两项荟萃分析：Austin等，1991；Katona，1995刘铁榜，2013锂盐：增效抗抑郁锂盐增效：治疗效果有效率开放研究：44%-100%，平均65%

安慰剂对照：25%-100%，平均55%超过一半的难治性抑郁症（尤其双相障碍）有效起效时间：对锂盐增效治疗反应良好的所有患者中超过三分之一的患者：两天内显效另外三分之一的患者：两天至两周内见效剩下约四分之一的患者：两周以后逐渐显效

Rouillon等，1998锂盐：增效抗抑郁锂盐的主要局限某些形式效果不好：混合发作、RC发作；安全范围小，易于中毒，技术要求较高；甲状腺及肾脏毒性较强，致畸风险较大刘铁榜，2013锂盐：主要局限常见表现：多尿与烦渴症状是病人最常见的投诉，约占服药病人总数的60%；发生原因：肾脏离子置换功能损害；临床处理：及时检查患者肾功能，并定期复查，以防出现严重的肾损害。Adaptedfrom:ClinPsychiatry.2010Sep;71(9):1153-7.Adaptedfrom:JPsychiatryNeurosci.2002Mar;27(2):104-7.锂盐：肾功能损害作者研究方法研究结果FagioliniA等对象：143例采用锂盐治疗