冠脉CTA检查课件

冠脉CTA检查

适应症、注意事项及护理

心病科适合冠状动脉CT检查的患者临床症状疑似冠心病而临床其它无创检查（包括心电图、运动试验）不能明确诊断或除外冠心病的人群中-高度以上冠心病危险因素人群（具有2项以上危险因素，包括无症状者）冠心病药物治疗后、冠状动脉支架置入术后或冠状动脉搭桥术后随访，特别是治疗后再次出现冠心病症状或症状加重患者。心脏外科术前须除外冠心病患者。家族性高胆固醇血症和川崎病等患者（包括有症状的年轻患者）。临床症状疑似冠心病劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛，或紧缩样疼痛，并向左肩、左上臂放射，持续3～5分钟，休息或服用消心痛之类药物后能缓解者；体力活动时出现胸闷、心悸、气短，休息后自行缓解者；出现与运动有关的头痛、牙痛、腿痛等；

夜晚睡眠枕头低时，感到胸闷憋气,需要高枕卧位方感舒适者。冠心病危险因素人群高脂血症患者；糖尿病患者，糖尿病易引起心血管病这一事实已被公认；高血压患者，血压升高是冠心病发病的独立危险因素；长期吸烟患者，吸烟者与不吸烟者比较，冠心病的发病率和死亡率增高2～6倍；肥胖患者，向心性肥胖者具有较大的危险性；有冠心病家族史的患者，患冠心病的几率约为没有冠心病家族史患者的6倍；年龄，即男性≥45岁，女性≥55岁。心脏冠状动脉检查不适宜或禁忌的患者对造影剂（碘）过敏者。

严重的甲状腺功能亢进。孕妇、正在受孕或怀疑受孕者。严重心、肝、肾功能衰竭者：短时间内注射大量的造影剂会加重心、肝、肾脏负担。正在服用二甲双胍者。在造影剂注射前两天及其后两天，应短暂停用二甲双胍类药物，以防止因急性肾功能衰竭所致的乳酸酸中毒。心律失常或心率过快者：房颤、偶发室性早搏、起搏器术后患者，只要心律齐且心率慢，也能行CT冠状动脉造影检查。64排MDCT冠状动脉成像，心率应控制在70次/分以下。心脏冠状动脉检查不适宜或禁忌的患者心率过快且β受体阻滞剂禁用者:冠脉CTA需要控制在70次/min以下为佳。心率过快患者一般在行冠脉CTA扫描前口服倍他乐克25mg，因此若有病窦综合症，II、III度房室传导阻滞，失代偿性心衰者，心动过缓，低血压（收缩压<100mmHg）；对β受体阻滞剂过敏者禁行CTA；心脏冠状动脉检查不适宜或禁忌的患者硝酸甘油禁忌者:冠脉CTA需要硝酸甘油扩张冠状动脉血管，以更好显示冠脉，尤其在年龄相对较轻病人中可能抑制血管造影中类似狭窄的冠状动脉痉挛。因此患者要排除有硝酸甘油禁忌者（如青光眼、严重的贫血患者等)。不能自主呼吸者:呼吸运动伪影是冠脉CTA检查不成功的主要原因之一。因此患者必须意识清楚，确保呼吸与扫描的良好配合。心脏冠状动脉CT检查的价值和限度应用价值：冠状动脉斑块的诊断价值：约50％的健康人在30岁前已开始出现冠状动脉粥样硬化病变，而在40岁以前，冠状动脉粥样病变的发生率达到80％。在出现症状之前，CT发现冠状动脉钙化斑块的敏感性和特异性均达到95％以上；发现纤维斑块的敏感性为82％，特异性为87％；诊断软斑块（脂质斑块）的敏感性为82～92％，特异性为87％左右。心脏冠状动脉CT检查的价值和限度应用价值：冠心病的诊断价值：CT诊断冠心病（血管狭窄50％以上）的敏感性为83％，特异性为93％左右。因此，MDCT在门急诊对冠心病的筛查，安全简便有效，减少了冠状动脉造影的不必要性（阴性预测值高达95％～100％）。心脏冠状动脉CT检查的价值和限度应用价值：急性冠脉综合征的诊断价值：急性冠脉综合征主要包括不稳定心绞痛、急性心肌梗死，是临床防范的主要内容。MDCT诊断敏感性和特异性分别为94％和96％。国外Hoffmann的研究结果显示，74％的拟诊急性冠脉综合征患者经MDCT排除，从而减少了70％不必要的住院检查和治疗。筛查出的阳性患者，在评估了病变的程度、累及支数和范围、斑块的特性等，在行冠状动脉造影之前，为PCI或冠状动脉搭桥（CABG）治疗方案的确定提供了有用的信息。心脏冠状动脉CT检查的价值和限度应用价值：

CT可对冠心病治疗疗效，包括药物治疗、冠状动脉支架术和冠状动脉搭桥术等，进行即刻或中长期疗效评估。应用限度和不利影响短时间内注射大量造影剂，对重症患者有一定风险。急性心肌梗死、急性肺栓塞、慢性肺动脉高压和心功能衰竭、急性主动脉夹层等患者，CTA检查有一定风险。造影剂不良反应或造成的皮疹，经对症处理后会很快消除。最常见的不良反应是恶心、呕吐。过敏性休克、意识丧失及严重造影剂外溢等不良反应罕见。图像质量不满意。因为心脏是不停跳动的器官，心律不齐的患者会使图像产生错层导致漏诊或误诊，太快的心率容易导致运动伪影，致使冠状动脉管腔不能观察或边缘模糊不清。服用β受体阻滞剂（如临床常用的倍它乐克和氨酰心胺等）可降低心率，从而提高冠脉图像质量。

检查前准备检查前4h禁食,鼓励饮水，进行对比剂过敏试验，并签订检查协议书。检查者取仰卧位，扫描前进行屏气训练，并说明注射对比剂的全身反应。检查前12小时内不服含咖啡因饮料。不作任何运动，提前到检查室静坐，稳定心率。过度紧张：口服镇静剂（安定），做检查前半小时服用。窦性心率，心率≤70BPM。＞70BPM需使用β－受体阻滞剂（倍他乐克或心得安），服用2－3天，把心率控制在≤70BPM，做检查前半小时舌下含服一次。应急预案碘剂过敏

轻度过敏反应

患者可出现头晕、头痛、恶心、呕吐、红斑等，疼痛和温热感是最常见的反应。处理：让患者安静，并可适当吸氧。扫描结束后，告知患者大量饮水，加快药物排泄，减轻症状；

中度反应

患者可出现荨麻疹、眼睑等颜面部水肿、胸闷、呼吸急促、声嘶、窒息感、血压升高或降低、痉挛、发抖、喷嚏和流泪。处理：立即停止注入造影剂，并予氟美松10~20mg静推，1：1000肾上腺素0.1~0.3mg皮下注射，必要时15min一次，总量不超过1mg。经鼻导管或面罩吸氧。氨茶碱静滴。异丙嗪25mg，肌肉注射。密切观察脉博、呼吸、血压变化。

应急预案重度反应喉头水肿、脉搏细弱、口唇紫绀、呼吸困难，脸色苍白、皮温降低、血压下降，中枢性抽搐，以至过敏性休克。处理：立即停止检查，就地抢救。建立静脉通道，使用肾上腺素、氢化考的松、异丙嗪等抗过敏药物；

对症处理、保温、吸氧，保持呼吸道通畅，减轻喉头水肿。必要时气管切开，人工呼吸，心脏按压等；应急预案造影剂外漏

出现造影剂外漏应立即停止检查，并要患者抬高患肘，1~2天内用冷水袋局部冷敷，每日4次，每次15分钟，2天后改用热敷。应急预案冠脉CTA检查失败

失败的原因有心动过速，心律不齐，其它不宜行CT增强检查的原因如肝、肾功能不全，严重心肺疾患，极度衰竭、甲亢、过敏性哮喘等，在行CTA检查前应仔细的询问病史，并告知患者及家属相关风险并在接受检查志愿书上签字。应急预案检查或候诊过程中突发意识障碍、呼吸心脏骤停

将病人仰卧位放平，必要时胸下垫胸外按压板，解开衣领、腰带，暴露胸部；清理呼吸道，取下义齿；开放气道。

确认患者意识丧失，立即呼救。不能确认有颈动脉搏动，立即进行心肺复苏。

使用简易呼吸器将简易呼吸器连接氧气，氧气流量8-10升/分（有氧源情况下）一手固定面罩于患者口鼻部。另一手挤压简易呼吸器，吹气两次，每次持续1秒，吹气量以见到胸部起伏为宜。

应急预案检查或候诊过程中突发意识障碍、呼吸心脏骤停胸部按压确定按压部位：胸骨下部。一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠与该手手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，以胸骨下陷4-5厘米为宜，而后迅速放松，反复进行。按压时间与放松时间大致相同，按压频率100次/分左右。胸外按压与人工呼吸比例：30：2。操作5个循环后，再次判断颈动脉搏动及呼吸10秒钟，如已恢复，进行进一步生命支持(如颈动脉搏动及呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断)。

安置患者，注意观察患者意识状态、生命体征及尿量变化让我们为健康共同努力附录资料：不需要的可以自行删除2023/3/25

低氧血症

一、定义

低氧血症是指血液中含氧不足，动脉血氧分压（PaO2）低于同龄人的正常下限。主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降。成人正常动脉血氧分压(PaO2)：80～100㎜Hg。各种原因如中枢神经系统疾患，支气管、肺病变等引起通气和（或）换气功能障碍都可导致缺氧的发生。因低氧血症程度、发生的速度和持续时间不同，对机体影响亦不同。低氧血症是呼吸科常见危重症之一，也是呼吸衰竭的重要临床表现之一。2、肺泡通气不足（限制性及阻塞性）成人静息状态下有效肺泡通气量4L/min；

限制性通气不足主要见于呼吸肌活动障碍、胸廓顺应性降低、大量胸腔积液、积气时肺扩张受限；阻塞性通气不足主要见于气管痉挛、管壁水肿或纤维化、异物、渗出物等。3、弥散功能障碍：

①肺泡膜面积减少（肺实变、肺不张、肺叶切除）；②肺泡膜厚度增加（肺泡上皮、毛细血管内皮、基底膜；肺水肿、肺纤维化、肺泡毛细血管扩张等）；③心输出量增加、肺血流增快、血液与肺泡接触时间过于缩短，导致低氧血症。44、肺泡通气/血流比例失调

、肺泡通气/血流比例失调

V/Q=0.8

部分肺泡通气不足（肺动静脉样分流、功能性分流）

部分肺泡血流不足（死腔样通气）

5、肺内动静脉解剖分流增加

提高氧浓度不能提高分流静脉血的氧分压。6、氧耗量增加：

发热、寒战、呼吸困难、抽搐等，伴有通气功能障碍。三、病理生理改变

低氧血症对机体的影响包括短期效应及长期效应。低氧血症首先兴奋呼吸中枢，增加通气量以提高PaO2；同时通过增加心率和搏出量使心输出量增加。继之，促红细胞生成素分泌增多，红细胞比容增加，从而增加血氧含量。以上效应的结果是增加机体的供氧量。PaO2降低使肺血管收缩，短期内可改善肺V/Q比值，增加氧输送，但其长期结果是使肺动脉压升高、心肌做功增加，导致肺源性心脏病的发生。低氧血症可使呼吸氧耗增加，导致慢性营养不良。四、分级

低氧血症是指动脉血氧分压（PaO2）低于正常值下限，或低于预计值10mmHg。正常人PaO2随年龄增长而逐渐降低。计算公式：

PaO2=（100-0.3×年龄）±5mmHg。轻度：PaO2›50mmHg,SaO2›80%,常无紫绀。中度:PaO230∼50mmHg,SaO260%∼80%,常有紫绀。重度：PaO2‹30mmHg,SaO2‹60%,紫绀明显。紫绀出现与否与低氧血症并不完全一致。一般来说，紫绀出现意味着中等程度以上的低氧血症，但除外：严重贫血、氰化物或一氧化碳中毒、肺心病等。低氧血症临床上常根据PaO2(mmHg)和SaO2来划分低氧血症的严重程度。五、临床表现

.正常组织器官氧合的必要条件：1、适当的PaO2以维持一定的动脉血氧饱和度2.血液中输送氧的血红蛋白的质和量3.适当的心输出量4.组织器官周围血管及微循环情况5.氧解离曲线对各系统的影响中枢神经系统：PaO2降至60mmHg，出现注意力不集中、智力和视力轻度减退；降至40-50mmHg，会引起头痛、定向与记忆力障碍，精神错乱嗜睡；低于30mmHg，神志丧失乃至昏迷；低于20mmHg，只需数分钟即可造成神经细胞不可逆性损伤。循环系统：PaO2降低、PaCO2升高，反射性心率加快、心肌收缩力增强，严重时可直接抑制心血管中枢，造成心脏活动受抑和血管扩张、血压下降和心律失常等严重后果。呼吸系统：PaO2<60mmHg，作用于颈动脉体和主动脉体的化学感受器可反射性兴奋呼吸中枢、增强呼吸运动、甚至呼吸窘迫；PaO2<30mmHg，低氧血症对呼吸中枢的抑制作用强于兴奋作用。肾脏：常合并肾功能不全，如及时治疗，肾功能可恢复。消化系统：消化不良、胃黏膜糜烂、坏死、溃疡、出血、肝脏转氨酶升高。酸碱平衡和电解质：乳酸增多、代谢性酸中毒、高钾血症等。六、诊断和鉴别诊断

目前仍以动脉血气分析为主肺功能检测及胸部影像学检查鉴别诊断低氧血症、缺氧和氧供不足，这三个概念很多人混为一谈，明确这些概念对于我们的临床工作大有裨益。低氧血症是指循环系统中的氧分压低于正常，定义为PaO2低于60mmHg，PaO2是判断有无低氧血症的唯一指标。

缺氧是指因氧供减少、耗氧增加或利用氧障碍引起细胞发生代谢功能和形态结构异常变化的病理过程。缺氧的诊断却比较困难。缺氧时线粒体不能进行有氧氧化，而进行无氧酵解。由于无氧酵解产生大量乳酸，因此血液中乳酸的含量是判断有无缺氧的重要指标，血乳酸浓度超过1.5mmol/L即为缺氧。但是，不是所有的缺氧都存在血液中乳酸浓度升高，如在低血容量休克早期组织存在缺氧，但由于血管收缩，组织中产生的乳酸聚集在局部组织中而未进入循环系统，血液中的乳酸可不升高；同样，血液中乳酸含量升高并不都存在缺氧，如肝硬化的患者输注大量含乳酸的液体可导致血液中乳酸含量升高。因此，判断有无缺氧首先应明确有无导致缺氧的病因存在，测定血液中乳酸含量只是辅助诊断措施。氧供（Oxygendelivery，DO2）又称为总体氧供（globaloxygendelivery），是指单位时间内循环系统向全身组织输送氧的总量。氧供（DO2）由下面公式计算：DO2=CO×CaO2其中CO为心排出量，CaO2为动脉血氧含量。从上面的公式可以看出，心排出量和动脉氧含量不足都可