CRRT患者的代谢特点及营养策略

CRRT患者的代谢特点及营养策略宁夏医科大学总医院重症医学科王晓红2016年8月6日急性肾功能损伤的RIFLE分层诊断标准

RIFLE标准分级肾小球滤过率标准尿量标准急性肾损伤危险(Risk)血清肌酐升高1.5倍<0.5ml/kg.h持续6h急性肾损伤(Injury)血清肌酐升高2倍<0.5ml/kg.h持续12h急性肾衰竭(Failure)血清肌酐升高3倍，或血清肌酐4mg/dl伴血清肌酐急性上升>0.5mg/dl<0.3ml/kg.h持续24h，或12h无尿肾功能丧失(Loss)肾功能完全丧失超过4周终末性肾功能丧失(End-stagekidneydisease)肾功能完全丧失超过3月•10～30％重症患者合并AKI，5～10％的AKI患者需要CRRT治疗•因素：

–摄入不足与分解增加导致能量与营养的负平衡营养状况

–加重负平衡，营养不同，分子清除率不同，使AKI/ARF患者营养状态更为复杂•了解其营养代谢改变特点是提供合理治疗的前提

UchinoS,etal.IntenCareMed.2007;33(9):1563AKI/ARFinICUAKI/ARF患者CRRT时面临的困难处于严重的疾病状态和/或多器官功能损害，由此导致严重应激及代谢紊乱

肾脏本身病理改变肾脏代谢、平衡功能丧失

RRT对营养状态影响的“双面性”影响营养治疗目标的实现能量与营养素丢失量较难评估，特别是接受

CRRT治疗期间

JAmSocNephrol1999,10:581-593AKI/ARF时营养代谢改变的特点AKI/ARF时体内代谢改变：–底物的利用异常–胰岛素抵抗–高分解代谢：EE明显–酸中毒：激活分解代谢和AA酸氧化–儿茶酚胺水平增加分解代谢及代谢率增加HimmelfarbJ,etal.JAmSocNephrol2004,15:2449ARF/CRRT对营养代谢的影响•CVVH滤膜不具有肾脏重吸收、分泌和浓缩的功能•小分子物质（葡萄糖、氨基酸、维生素和 微量元素等）以及中小分子蛋白质等营养 物质均可以经滤膜丢失•激活生物不相容刺激蛋白质分解

ARF/CRRT对营养代谢的影响

•营养丢失

–热量丢失

–营养素丢失：Glu/AA、Vits、柠檬(citrate)

–电解质丢失：磷酸盐、镁，钾

–短链蛋白（shot‐chains）清除：激素、介质CRRT对糖代谢的影响CRRT时，无论是通过弥散还是对流方式，葡萄糖均很容易通过滤过膜CRRT期间，糖的丢失量大约40~80

g/dCRRT对糖代谢的影响当病人血糖水平为100

mg/dL应用无糖置换液CRRT滤过流速保持在2.5

L/hr当病人血糖水平为150

mg/dL时，葡萄糖丢失约90g

or

360

kcal/d葡萄糖丢失约60

g

or

240

kcal/dCRRT对蛋白质代谢的影响各种方式的肾替代治疗均导致氨基酸流出增加激活蛋白质分解代谢–蛋白质分解代谢:

ARF接受肾替代治疗的重症患者，其蛋白质分解代谢率约为1.5~2.0g/kg

–氨基酸谱发生改变炎症介质释放炎症反应、血液丢失，但这种丢失比起严重疾病打击后已存在的应激反应则可忽略不计AdvRenReplaceTher.2002;9:229–244CRRT时蛋白质（AA）丢失氨基酸/蛋白质丢失量：7-50g/day

–AA：小分子物质（MW为145Da），其筛漏系数接近1，受超滤量不同影响–每升置换液约丢失氨基酸0.2g，10-15％

CRRT相关的蛋白质丢失影响蛋白质丢失量的因素：–滤器大小(膜面积)

和材料–溶质本身的特性（分子大小）–置换液量越大，通过滤器次数越多，丢失AA也越多–总超滤量–血浆氨基酸和蛋白质的浓度置换液量越大，通过滤器次数越多，丢失营

养素量也越多

LauraMaursetter,NClP201126:382AKI/ARF及RRT对蛋白质代谢影响困惑：能量与营养的丢失量往往又较难评估，特别是接受CRRT治疗的病人–氮平衡：CRRT/RRT期间难以获得–ALB、PAB等水平：动态评估ARF/CRRT对脂肪代谢的影响ARF患者常合并–外源性脂肪廓清障碍–高甘油三酯血症•CRRT/RRT：脂肪不经CRRT滤过，不需额外补充•监测血脂水平及脂肪廓清能力:

0.8~1.2g/kg.dARF/CRRT对微营养素代谢的影响微量元素与维生素：–水溶性Vit丢失：vitaminC

100mg/day、叶酸（folate）0.265ug/d；vitaminB需要增加–Mg,

Ca，P,Se需要增加,其它微量元素丢失不明显

AmJClinNutr.2004;80:410ARF/CRRT对微营养素代谢的影响微量元素与维生素：•Calcium

生理功能（45%的Ca与蛋白结合形式存在）：–骨代谢–凝血–心肌及平滑肌电生理–促分泌作用

AmJClinNutr.2004;80:410AKI患者REE测量AKI患者在静息能量消耗 方面与其他重症患者无明 显差异ARF患者平均REE为：–1835kcal/69kg–27

kcal/kg.dFaisyC,

et

al.

Am

J

ClinNutri.

2003

78:241CRRT时的营养管理CRRT期间能量补充与平衡能量平衡计算应考虑到CRRT导致的热量丢失，并相应增加热量摄入对不伴高热或体温不升的患者，应用体外加温装置，并在预计热量供给基础上增加30%REE

测定结果推荐：CRRT

时理想的热量供给量应达到REE的100％～130％or：25～30（35）kcal/kg.d

Jennifer

A.

Wooley.

Nutrition

in

clinical

practice

2005;20:176CRRT时蛋白质补充CRRT期间，大约丢失10%–17%输注的蛋白质——补充时需要考虑添加的部分[1]•推荐蛋白质补充量：–1.5–2

g/kg

，改善氮平衡

–获得正氮平衡需要≥2.5

g蛋白质/kg

[2]1、FrankenfieldDC,etal/.Nutrition.1995;11:388–393.2、PupimLBetal.SeminDialysis.2003;16:224–2321FrankenfieldDC,etal/.Nutrition.1995;11:388–393.2PupimLBetal.SeminDialysis.2003;16:224–232Assessmentofproteincatabolism

andaminoacidposologyinARF无尿患者CRRT期间蛋白质供给量

对血浆AA水平的影响蛋白质摄入量高于2.5g

/kg∙d，血浆AA浓度(1

to

2.5

g/kg∙d)

明显升高(

P=

0.0001).ScheinkestelCDet

al.

Nutrition2003;19:733AKI/ARF与CRRT治疗期间

营养支持推荐意见Guidelinesfortheprovisionand

assessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatient:ASPEN2009

PatientsreceivinghemodialysisorCRRTshouldreceiveincreasedprotein,uptoamaximumof2.5g/kg/day.•Proteinshouldnotberestrictedinpatientswithrenalinsufficiencyasameanstoavoidordelayinitiationofdialysistherapy

(GradeC).Summary

of

nutrition

support

recommendations

for

adult

CRRT

ptsJenniferA.Wooley，etal.NutrClinPract200520:176Summary

of

nutrition

support

recommendations

for

adult

CRRT

ptsJenniferA.Wooley，etal.NutrClinPract200520:176小结AKI/ARF患者常发生蛋白质－能量营养不良，并成为独立的因素影响病死率

CRRT时可增加营养素的丢失，营养的补充应考虑CRRT相关的营养丢失及病生理改变特点，由此对营养支持方案进行调整合并AKI/ARF的重症病人行CRRT治疗时，营养支持有助于改善预后小结氮质血症时，氮排出功能受限，限制蛋白质量应当避免组织蛋白质消耗AKI/ARF患者不仅出现氮质血症、代谢性酸中毒、水肿，还可能发生感染和组织分解，增加了蛋白质需要量应综合考虑患者高分解代谢及水、电解质排泄能力受限的现实，以及治疗（RRT）产生的影响，合理确定蛋白质供应量附录资料：不需要的可以自行删除儿童孤独症早期筛查名称问题自闭症、孤独症、kanner综合征婴儿精神分裂广泛性发育障碍：孤独症、阿斯伯格综合征、雷特综合征、退化性精神病、不能分类的广泛性发育障碍孤独症谱系障碍（ASD）：包括孤独症、阿斯伯格综合征、未分类的广泛性发育障碍。孤独症的主要表现1、交流障碍2、语言障碍3、狭隘兴趣和重复刻板行为孤独症的语言障碍

不会说话或说话迟，是就诊首位原因半数以上患儿终身无语？（15%）语言倒退自言自语、听不懂或无意义的语言电视广告语言语言刻板、重复、鹦鹉式语言你我（人称代词）不分自我中心的话题语言倒退与孤独症09年的一项研究表明语言技能丧失是孤独症儿童特有的现象15%的孤独症谱系障碍儿童显示出语言丧失孤独症的交流障碍不（少）看不点头不（少）指不摇头不（少）应不寻求安慰不（少）说该怕不怕不参照不该怕却怕不炫耀该笑（哭）不笑（哭）孤独症的交流障碍缺乏目光对视，“目中无人”独自嬉玩，不合作通常不怕陌生人不喜欢拥抱或避免与他人接触无恰当的身体语言，例如点头摇头极少微笑、难相处与父母的依恋情感障碍或延缓不恰当、奇怪的或延迟的交流或情感反应孤独症的刻板行为种类繁多，各个儿童不同时期表现不一重复动作（看手、转圈、摇晃等）重复行为（开关、撕纸、看电视广告、天气预报、同一首歌、天线宝宝）重复刻板语言强迫行为（睡眠、路线、排便、座位）强迫思维（重复问题、难以摆脱的痛苦）对某些物件或事情（科学事实）不寻常兴趣孤独症儿童的智力半数以上正常或超常优秀机械记忆力音乐、绘画和艺术能力科学领域的兴趣和能力，少数在某一或几方面有特殊能力智障学者现象智力正常范围儿童智力结构显著异常，通常PIQ>VIQ孤独症儿童的感觉异常听知觉敏感，喜爱某些声音，对另一些声音特别恐惧触觉异常，表现在对物件的好恶痛觉异常，多不怕痛视觉异常：对特别图像的喜好或厌恶、喜欢斜视、倒视本体觉异常：喜欢坐车、怕坐电梯、喜旋转。运动一般十分灵活孤独症的其他表现多数儿童多动明显，来回跑动不知疲倦少数儿童有癫痫不听话、违拗、攻击、自伤、冲动、固执、激动等行为多见，可能与父母教育方式有关日常生活自理能力差孤独症的诊断没有特异性实验室诊断手段CT,MRI,SPECT,PET,脑电图，染色体等检查有助于鉴别诊断根据典型临床表现孤独症诊断不难诊断可根据DSM-Ⅳ或ICD-10为标准CHAT,CARS,ABC是国内常用筛查量表ADI-R,ADOS是诊断“金标准”，新的筛查量表如SRS考虑了谱系障碍的问题孤独症筛查的重要性孤独症流行病学研究：发病率的变迁1/110孤独症的病因学研究：尚未明了，遗传主导、环境改变表型孤独症的诊断现况：自由诊，年龄偏大孤独症的治疗研究：尚无药物，但可治早期合理系统化干预训练，绝大部分儿童会有不同程度改善，一部分孩子可能获得基本痊愈或基本具备自主生活、学习和工作能力（痊愈率为3%~25%）早期筛查的必要性大多数孤独症儿童的父母开始肯定的担心与寻求帮助是在2岁时90%的儿童在24月以内表现异常，50-60%在12月以内表现异常；出现症状到引起父母担心的时间间隙达1年，从父母开始担心到被转诊评估的时间间隙至少1年以上孤独症筛查的意义早期筛查早期诊断早期训练已证明：始于2岁以内的早期开展高强度科学行为干预，可以显著改善ASD的预后扩大公众对孤独症的认识形成合适、完善的孤独症患儿康复指导公共服务体系构建一个和谐的社会、提高我国人口素质AAP指南建议在健康儿童保健中心对18-24月龄进行ASD筛查初级保健工作者在9个月常规保健中，关注婴儿的目光接触、与母亲交往能力，建立多级的预警机制，以期早发现对于1岁左右存在可疑危险因素的儿童都应该给予干预和随访，不必追求一个精确的诊断有研究报道：1、在2岁以下诊断的ASD相对比较稳定，尤其是孤独症诊断比ASD诊断更稳定；2、在随访时不再被诊断为ASD和孤独样症状较轻、较高认知、较多语言能力、没有刻板行为、接收更多ABA训练时间有关。孤独症早期特征性症状分享注意缺陷假装游戏缺陷早期社会交流损害一岁以内孤独症表现特点极端的气质与行为，如易怒、令人担忧的被动眼神接触差对声音反应差，特别是对叫名字时互动游戏的企图差注视物体的兴趣强于注视人的兴趣对需求和分享时的手指指示延迟或缺乏反复的咿呀发声少快乐情绪的分享和互动性表达的缺乏孤独症的高危特征表现6月龄后：逗弄时不表现快乐，眼睛很少注视人10月龄：对叫自己名字没反应，听力正常12月龄：对于任何言语指令没有反应，没有咿呀学语，没有手势语言，不能进行目光跟随；对于动作模仿不感兴趣16月龄：不说任何词汇，对语言反应少，不理睬别人说话18月龄：不能用手指指物或用眼睛追随他人手指指向，没有展示盒给与行为24月龄：没有自发的双词短语任何年龄：出现语言功能倒退或社交技能倒退孤独症筛查量表的选择一级筛查工具用于在普通人群中发现ASDs可疑人群CHAT、M-CHAT、CHAT-23、CAST等二级筛查工具用于在ASDs可疑人群中排除其他发育障碍协助诊断ASDS/ABC/ASSQ/CARS/GADS/STAT/SCQ/ASQCHAT量表14个条目A部分9个：由父母回答B部分5个：由专业人员观察评定适用年龄：18-24月龄幼儿特异性高、敏感性低：可有效地发现 ASD儿童，不适合作为筛查工具在常规体检中使用M-CHAT23个条目问卷范围增宽：增加了感觉运动异常、模仿、对名字的反应等内容条目；由父母或带养人完成使用年龄：用于16-48月龄幼儿敏感性