排污许可证承诺书

排污许可证承诺书(样本（附件（XX环境保护厅（局）：我单位已了解《排污许可证管理暂行办法》及其他相关文件规定，知晓本单位的责任、权力和义务。我单位对所提交排污许可证申请材料的完整性、真实性和合法性承担法律责任。我单位将严格按照排污许可证的规定规范运行管理、运行维护污染治理设施、开展自行监测、进行台账记录、评估守法情况并按时提交执行报告、及时公开信息。我单位一旦发现排放行为与排污许可证规定不符，将立即采取措施改正并同时报告环境保护主管部门。我单位将自觉接受环境保护主管部门监管和社会公众监督，如有违法违规行为，将积极配合调查，并依法接受处罚。特此承诺。（声明：企业其他依法需要承担并申请排污许可证的环境保护法律义务，应在承诺书中补充。）单位名称：（盖章）

3

排污许可证承诺书(样本法定代表人：（签字）年

月

日

4

排污许可证承诺书(样本附件可正

本批准部门：证书编号：单位名称：注册地址：法定代表人：生产经营场所地址：行业类别：组织机构代码：统一社会信用代码：有效期限：自

年

月

日起

至

年

月

日止发证机关（公章）：发证日期：

年

月

日

5

排污许可证承诺书(样本证书编号：可副

本单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码证：统一社会信用代码：法定代表人：技术负责人：固定电话：移动电话：有效期限：自

年

月

日起

至

年

月

日止发证机关（公章）：发证日期：

年

月

日

6

排污许可证承诺书(样本须一、本证根据《排污许可证管理暂行办法》制定和发放。二、本证禁止涂改、伪造、出租、出借、倒卖或以其他方式非法转让。三、持证者必须严格按照本证规定的污染物排放种类、浓度、总量以及排放地点、方式、去向等要求排放污染物。四、持证者应当按照国家和地方有关要求承担减排责任和义务。五、持证者应当配合环境保护主管部门的监督检查，如实反映情况并提供有关资料。六、其他未说明的事项，可查阅《排污许可证管理暂行办法》。

7

排污许可证承诺书(样本许目项

目

内

容

页码（一）排污单位基本信息（二）主要产品及产能一、排污单位基本情况（三）主要燃料及原辅材料（四）产排污节点、污染物及污染治理设施（一）排放口（二）有组织排放许可限值二、大气污染物排放（）特殊情况下许可限值（四）无组织排放许可条件（五）企业大气排放总许可量（单位）（一）水环境保护目标（二）排放口三、水污染物排放（三）排放许可限值（四）特殊情况下许可限值（一）自行监测（二）环境管理台账记录四、环境管理要求（）执行（守法）报告（四）信息公开（五）其他控制及管理要求五、许可证变更、延续记录六、其他许可内容

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排污许可证承诺书(样本一、排污单位基本情况（一）排污位基本信息表1

排污单基本信息表单位名称邮政编码行业类别生产经营场所中心经度组织机构代码技术负责人所在地是否属于重点区域主要污染物类别

º′″□是□否□废气□废水

注册地址生产经营场所地址投产日期生产经营场所中心纬度统一社会信用代码联系电话

年月日º′″主要污染物种类大气污染物排放形式大气污染物排放执行标准名称水污染物排放执行标准名称

□颗粒物□SOeq\o\ac(□,2)eq\o\ac(□,x)□其他特征污染物（）□有组织□无组织

□COD□氨氮□其他特征污染物（）废水污染物排放规律（二）主要品及产能表2

主要产及产能信息主要生序号产单元名称

主要工艺名称

生产设施名称

生产设施编号

设施参数参数计量设计值名称单位

产品名称

生产能力

计量单位

设计年生产时间其他（h）…………………（三）主要料及原辅材

……

9

表3

排污许可证承诺书(样本主要燃及原辅材料息表序号

种类

名称

年最大使用量

计量单位

硫元素占比

有毒有害成分及占比

其他原及料原料……

……

……

……

……

……

……辅料……

……

……

……

……

……

……燃序号

燃料名称

灰分

硫分

挥发分

热值

年最大使用量（万t/a、万m）

其他………

……

……

……

………图1生产工艺流程图（应包括主要生产设施（设备）、主要原燃料的流向、生产工艺流程等内容）图2生产厂区总平面布置图（应包括主要工序、厂房、设备位置关系等内容）

10

排污许可证承诺书(本)（四）产排节点、污染及污染治理施表4

废气产污节点、污物及污治理设施信表序号

生产设施编号

生产设施名称

对应产污环节名称

污染物种类

排放形式

污染治理设施编号

污染治理设施污染治理污染治理设施名称设施工艺

是否行技□是□有组织□无组织

□否如否提供证明材………………

………表5

废水类、污染物及染治理施信息表序号

废水类别

污染物种类

排放去向

排放规律

污染治理设施编号

污染治理设施污染治理设污染治理施名称设施工艺

是□□如供明……

11

二、大气污染物排放（一）排放表6

排污许可证承诺书(样本大气排口基本情况序号

排放口编号

污染物种类

经

排放口地理坐标度纬

度

排气筒高度（m）自动生成……

自动生成……

º′″……

º′″……

……

12

排污许可证承诺书(本)（二）有组排放许可限表7

大气污物有组织排序号

排放口编号

污染物种类

许可排放浓度限值（mg/m）

许可排放速率限值(kg/h)

许可年排放量限值（t/a）第一年第二年第三年第四第主排口自动生成

自动生成…………颗粒物SO主要排放口合计NOVOCs……

……一排口自动生成

自动生成

/

/

/

/………………

/

/

/

/

13

排污许可证承诺书(本)颗粒物SO一般排放口合计NOVOCs……全排口计颗粒物SO全厂排放口总计NOVOCs……注：1、主要排放口中除颗粒物SO、NO外的污染物只许可排放浓度限值，不许可排放量限值。2、“全厂排放口总计”指的是主要排放口与一般排放口之和数据、全厂总量控制指标数据两者取严。

14

排污许可证承诺书(样本（三）特殊况下许可限表8

特殊情下大气污染有组织放序号

排放口类型

污染物种类

许可排放时段

许可排放浓度限值（mg/m）

许可日排放量限值（kg/d）

许可月排放量限值（t/m）冬污防12345678910

主要排放口全厂排放口

颗粒物SONOVOCs……颗粒物SONOVOCs……

X月X日次年X月X日X月X日次年X月X日

//////////其特情12345678910

主要排放口全厂排放口

颗粒物SONOVOCs……颗粒物SONOVOCs……

//////////注：其他特殊情况指重污染预警、重大活动（会议）及中央及地方政府规定的情况。

15

排污许可证承诺书(样本（四）无组排放许可条表9

大气污物无组织排国家或地方污染物排放标准序号

产污环节

污染物种类

主要污染防治措施名

称

浓度限值mg/m)自动生成……

自动生成……

自动生成……………（五）企业气排放总许量（单位）表

企业大排放总许可序号

环节

SO

NO

颗粒物VOCs

其他123

有组织无组织全厂合计

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排污许可证承诺书(本)三、水污染物排放（一）水环保护目标表

水环境护目标信息环境保护目标基本信息

与排污序

号名

称

类型

保护要求

方

位……

……

……

……（二）排放表

废水直排放口基本况表排放口地理坐标序号

排放口编号

排放去向

排放规律

间歇排放时段自动生成

经度纬度º′″º′″

自动生成

自动生成

名……

……………

……………

17

表

排污许可证承诺书(本)废水间排放口基本况表排放口地理坐标序号

排放口编号

经

度

纬度

排放去向

排放规律

间歇排放时段

名称

污染种自动生成

º′″

º′″

自动生成

自动生成……

……

……

……

…………

…

18

排污许可证承诺书(本)（三）排放可限值表

废水污物排放序号

排放口编号

污染物种类

许可排放浓度限值（mg/L）

第一年

许可年排第二年自动生成……

自动生成……

主排口…………COD

主要排放口合计

氨氮……一排口自动生成……

自动生成………

//

//设或间水放自动生成……

自动生成………

//

//全排口COD

全厂排放口总计

氨氮……注：“全厂排放口总计”指的是，主要排放口合计数据、全厂总量控制指标数据两者取严。

19

排污许可证承诺书(样本（四）特殊况下许可限表

特殊情下废水污染排放序号

排污口编号

许可排放时段

许可排放浓度限值（mg/L）

许可排放量限值（kg/d）注：特殊情况指重污染预警及中央及地方政府规定的其他特殊情况。

20

排污许可证承诺书(本)四、环境管理要求（一）自行测表

自行监及记录表序号

污染源类别

排放口编号

监测内容

污染物名称

监测设施

自动监测自动监测是否联网安装位置

自动监测设施是否符合安装、运行、维护等管理要求

人工方自动生成

□自动自动生成□工□无

□是□否

□是□否废气…………

□自动□人工□无

□是□否

……

□是□否废水

自动生成

□自动自动生成□工□无

□是□否

□是□否………

……其他

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（二）环境理台账记录

排污许可证承诺书(样本表

环境管台账记录表序号

设施类别

操作参数

记录内容

记录频次

记录形式生产设施…污染防治设施…（三）执行守法）报告表

执行（法）报告信表序

号

主

要

内

容

上

报频次（四）信息开

22

排污许可证承诺书(样本表

信息公表序

号

公

开方式

时

间节点

公开内容（五）其他制及管理要检查分定期和不定期检查，①定期部分：每年进行一次零件损坏维修作业，或每年进行全部零件的损坏维修作业；②不定期部分：操作保养人员根据企业内的维修检查规定，检查后如发现不符合规定的，即于时内停车维修。保养情形是废气污染防治设施应对个别元件特性进行完整检查及保养。检查及保养的记录保存。非正常工况记录与报告是指异常或突发情况下的记录与报告。主要有故障报告、设备或治污设施、自动监控系统发生故障、停运或不正常运转时，应及时记录并向环境保护主管部门报告故障情况，报告内容包括故障发生原因、采取的应对措施及故障期间生产和排放情况等。在线监测或企业自行监测数据显示超标时，企业应立即查找、分析超标原因并向环境保护主管部门报告。企业还应密切关注生产运营过程中的污染物排放对周边大气和水环境敏感点的环境影响，采取必要的措施，有效控制和减缓对环境敏感点的影响。五、许可证变更、延