高磷血症患者管理经验分享参考PPT

高磷血症患者管理经验分享高磷血症患者管理经验分享慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）是由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一项或多项表现：1）钙、磷、PTH或维生素D代谢异常2）骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常3）血管或其他软组织钙化中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013高磷血症患者管理经验分享异位钙化退缩人综合症骨折血管钙化、缺血性坏死胫骨远端畸形CKD-MBD的危害退缩人综合征身高明显缩短头面部缩小畸形、重度鸡胸，四肢长骨弯曲、杵指状四肢骨和脊柱压痛明显伴有骨痛、骨畸形、病理性骨折等CKD-MBD的危害高磷血症患者管理经验分享Sagliker综合征高磷血症患者管理经验分享死亡率增加磷排泄障碍肾功能下降骨化三醇继发性甲旁亢骨代谢异常低钙血症心血管钙化甲状旁腺功能亢进骨转换异常血磷升高1.CozzolinoM,etal.JAmSocNephrol.2001;12:2511-2516.2.MartinKJ,etal.JAmSocNephrol.2007;18:875-885.高磷血症患者管理经验分享14项研究109670例CKD（主要是接受透析治疗）患者，结果显示患者血清磷增高与死亡风险增加相关，血清磷水平每增加1mg/dl，其死亡风险增加18%，心血管死亡风险增加10%EddingtonH,al.ClinJAmSocNephrol.2010Dec;5(12):2251-7.血磷升高1mg/dL全因死亡风险心血管死亡风险HR=1.3；P=0.01HR=1.5；P=0.002前瞻性纵向研究：1203例非透析CKD患者，评估血磷水平与死亡风险关联血磷增高与死亡风险增加相关高磷血症患者管理经验分享纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年。旨在评估血液透析患者实验室检查指标(甲状旁腺激素、钙、磷)达标情况及其对死亡风险的影响。死亡相对危险(RR)≤3/12个月6/12个月9/12个月12/12个月血磷水平维持在3.5-5.5mg/dL的时间死亡风险下降38%DaneseMD,etal.ClinJAmSocNephrol.2008;3(5):1423-1429.高磷血症患者管理经验分享全国24个血透、腹透中心1522例患者数据统计一、开办透析学校，针对所有透析患者进行宣教二、定期复查，血磷不达标患者发放3日饮食调查表，一对一进行饮食指导三、评估高磷血症患者透析充分性四、降磷药物治疗：碳酸镧肾内科血透中心血磷检测分析高磷血症患者管理经验分享K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)PTH、钙、磷监测频率

我院肾内科血透中心血磷检测分析检查率低的原因？患者定期复查率低1、医生未按时开检查单

管理病人多重视不够

2、患者检查依从性低

怕抽血伤身经济问题高磷血症患者管理经验分享K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.KUhligetal.,AmJKidneyDis2010;55:773-799.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)我院肾内科血透中心血磷检测分析高磷血症患者管理经验分享18高磷血症患者管理经验分享各种饮料加工过的肉制品速食食物速溶食物冷冻的烘烤食品快餐奶酪

JRenNutr,2007,17(5):350-354

3090各种来源磷的吸收率50食物中磷的吸收率(%)高磷血症患者管理经验分享

为控制血磷而长期过度限制饮食蛋白质的摄入将增加CKD患者的死亡率JRenNutr.2013V23N4:288-295JRenNutr.2012V22N3:327-35

高磷血症的治疗：Diet蛋白质摄入磷摄入△蛋白质摄入0.8～1.0g/kg+α酮酸？高磷血症的治疗：Diet建议选择磷吸收率低、磷/蛋白比值低的食物，限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物α酮酸制剂在肾内科应用专家协作组.ChinJNephrol,2005;21(7):421-4每日经食物摄入磷900mg(指南：800-1000mg)经胃肠道吸收（吸收率60-86%）600mg肾功能正常人每日经肾排出磷约600mg血液透析平均每日清除血磷343mg(按每周3次透析计算)腹膜透析平均每日清除血磷315mg每日磷蓄积量血液透析患者257mg肾功能正常人群0mg腹膜透析患者285mg透析对磷的清除高磷血症患者管理经验分享SDHD：每日短期血透；NHD：夜间血液透析；HDF：血液透析滤过；APD：自动化腹膜透析；CCPD：连续性周期腹膜透析；CAPD：连续性非卧床腹膜透析除夜间血液透析(NHD)外，其他透析治疗均不能保持血磷平衡KuhlmannMK.BloodPurif.2010;29(2)137-144.高磷血症患者饮食控制血钙＜2.38mmol/L醋酸钙或碳酸钙血钙＞2.38mmol/L含铝的磷结合剂4周碳酸镧司维拉姆镁制剂鉄制剂合并高脂血症烟酸考来替兰高磷血症的治疗：Drugs高磷血症患者管理经验分享前瞻性队列研究，纳入10044例血液透析患者生存率(%)P＜0.0001使用磷结合剂治疗的患者未使用磷结合剂治疗的患者生存率增加25%随访时间(天)IsakovaT,etal.JAmSocNephrol.2009;20:388-396.高磷血症患者管理经验分享含铝磷结合剂，如：氢氧化铝，由于铝在人体蓄积易导致铝中毒，因此氢氧化铝目前已很少使用含钙磷结合剂，如：碳酸钙、醋酸钙，长期服用增加体内钙负荷，易发生高血钙，增加血管钙化风险，使用受限制非铝非钙类磷结合剂，如：碳酸镧、司维拉姆，新一代磷结合剂，不含铝和钙元素，是高磷血症患者的新选择最接近理想的磷结合剂理想的磷结合剂应具备以下特点：磷结合效力高（使用剂量低）降磷速度快系统吸收率低（最好不吸收）无毒性易服用（保持依从性）价格合理HutchisonJA,etal.BioMedSciXXVIII/1.2007;215-224高磷血症患者管理经验分享有利于非含钙磷结合剂有利于含钙磷结合剂非含钙磷结合剂发生事件人数患者数含钙磷结合剂发生事件人数患者数权重风险比(95%CI)(P=0.04)在2009年对含钙和非含钙磷结合剂对HD患者死亡率的影响做Meta分析的基础上进行数据更新，共纳入11项以死亡率为研究终点的随机研究JamalSA,etal.Lancet.2013Jul18.[Epubaheadofprint]高磷血症患者管理经验分享JamalSA,etal.Lancet.2013Jul18.[Epubaheadofprint](P=0.0003)按照最长随访时间点（>12个月）分析结果，不含钙磷结合剂治疗组的动脉钙化程度显著低于含钙磷结合剂治疗组不含钙磷结合剂含钙磷结合剂权重钙化评分差异(95%CI)钙化均值SD患者数SD患者数钙化均值利于不含钙磷结合剂利于含钙磷结合剂高磷血症患者管理经验分享国内外权威指南建议持续或反复发作的高钙血症患者甲状旁腺激素(PTH)水平持续过低患者无动力型骨病患者动脉钙化患者高磷血症患者管理经验分享123中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013限制饮食磷摄入（800-1000mg/d）增加透析频率和透析时间，能更有效地清除血磷一、开办透析学校，针对所有透析患者进行宣教二、定期复查，血磷不达标患者发放3日饮食调查表，一对一进行饮食指导三、评估高磷血症患者透析充分性四、降磷药物治疗：碳酸镧深圳市二肾内科血透中心血磷检测分析高磷血症患者管理经验分享1.AdaptedfromSheikhMSetal.JClinInvest1989;83:66–73;

2.AdaptedfromMartinPetal.

AmJKidneyDis2011;57:700–6Calciumacetate：Contains25%elementalCa2+(169mgelementalCa2+per667mgcap)Calciumcarbonate：Contains40%elementalCa2+(200mgelementalCa2+per500mgCaCO3)Lanthanumcarbonate：Contains500elementallanthanumper500mgwafer----FromKDIGO:table19研究数据：1000mg醋酸钙钙元素（相当于6片667mg药物），结合磷177.2mg11000mg碳酸钙钙元素（相当于5片500mg药物），结合磷116.8mg11000mg碳酸镧镧元素（相当于2片500mg药物），结合磷135.1mg22400mg碳酸司维拉姆(相当于3片800mg的药物)，结合磷63.2mg2以此推算（供参考）：高磷血症患者管理经验分享血磷水平均值（mmol/L）6个月对照研究(n=533)6个月延长研究(n=333)2年延长研究(n=112)K/DOQI指南推荐血磷达标值＜1.78mmol/L碳酸镧可在1周内使血磷水平下降，治疗3年可使69%的患者血磷达标多中心、随机对照研究，共入组800例血磷＞1.80mmol/L(5.58mg/dl)的透析患者，口服碳酸镧（375-3000mg/天，n=533）或碳酸钙（1500-9000mg/天，n=267）治疗6个月，随后碳酸镧组（n=333）和碳酸钙组（n=185）均接受碳酸镧继续治疗6个月，对161例患者再随访2年（从入组开始即接受碳酸镧患者112例）。观察血磷的变化情况。HutchisonAJ,etal.NephronClinPract.2006;102(2):c61-c71.高磷血症患者管理经验分享我院肾内科血透中心血磷检测分析

患者依从性差

饮食控制难

未坚持用药患者群变化