鼻咽部正常解剖及基本病变（小讲课）

鼻咽正常解剖及基本病变影像内容鼻咽腔筋膜及脂肪间隙鼻腔及副鼻窦颅底骨质及孔道颅内及海绵窦1、鼻咽腔鼻咽腔的立体结构连接鼻腔和口咽的近似立方形的腔道双侧壁：咽鼓管口咽鼓管隆突咽隐窝：上方为破裂孔顶后壁：蝶窦的后下部蝶骨底部枕骨底部第1、2颈椎前壁：后鼻孔和鼻中隔后端下壁：软腭、第1/2椎间隙鼻咽与口咽、下咽的关系鼻咽横断面解剖（上部-肌肉）形状：双梯形咽鼓管圆枕（软骨）表面：粘膜覆盖前：咽鼓管咽口后：咽隐窝腭帆提肌（后内侧）腭帆张肌（前外侧）翼内肌、翼外肌、颞肌、咬肌椎前肌（头长肌、颈长肌）

T2WIT1WIT1WI＋C形态：方形咽旁间隙（内有咽静脉）咽后间隙翼内肌软腭、上颌骨牙槽嵴T2WIT1WIT1WI＋C鼻咽横断面解剖（下部-间隙）鼻咽冠状面解剖（偏前部）鼻/口腔后鼻孔、软腭、后舌部肌肉翼内肌、翼外肌、颞肌、咬肌骨翼突基底部、内外板蝶骨大翼、蝶窦T1WIT1WI＋C鼻咽冠状面解剖（中部）咽鼓管圆枕咽旁间隙（颅底－颌下腺）卵圆孔T1WIT1WI＋C鼻咽矢状面解剖（正中）顶壁（粘膜）：2-3mm、平直、均匀后壁厚（咽缩肌）：3-4mm形态：平直或微凹向鼻咽腔突出属于异常T1WIT1WI＋C鼻咽癌的表现直接征象局部鼻咽粘膜增厚：CT：粘膜增厚T1WI：信号稍高于周围肌肉组织T2WI：信号高于肌肉、低于鼻甲和积液Gd-DTPA增强T1WI：较明显强化，低于鼻甲肿瘤组织的信号强度较均匀，坏死则信号强度欠均匀鼻咽腔内肿块：明显肿块影间接征象：鼻咽腔形态不对称、变窄鼻咽粘膜局限性增厚鼻咽腔肿物T2WIT1WIT2WIT1WI+CT1WI鼻咽腔肿物Gd+鼻咽腔肿物Gd+T1T1WI软组织超腔侵犯：口咽2008分期口咽受侵：下界超过第2颈椎下缘UICC/AJCC第7版分期：下界超过第1颈椎下缘解剖学口咽上界：软腭下缘软组织超腔侵犯：下咽UICC定义下咽受侵：下界超过2/3椎间隙解剖学下咽上界：会厌上缘2、咽颅底筋膜

咽旁间隙、咽后间隙

咬肌间隙/咀嚼肌间隙/颞下窝腔内的定义：咽颅底筋膜+前鼻腔+下口咽侧、后壁超腔：颅底筋膜MRI：显示咽颅底筋膜包绕的肌肉、行走的脂肪间隙CT：鼻咽部肿瘤未超出翼内板内侧与颈内动脉外缘/茎突的连线）前面超腔：肿瘤超过上颌窦后壁连线，侵犯后鼻孔下壁超腔：向下超过第1~2颈椎下缘咽颅底筋膜：解剖致密结缔组织膜横断面：起于：翼内板后缘包绕：腭帆提肌绕行：咽鼓管软骨向后：颈动脉孔前方走行：咽后壁、椎前肌前方咽颅底筋膜：MRI间接征象、直接征象咽颅底筋膜：CT间接征象腭帆张肌/提肌间的脂肪间隙清晰咽颅底筋膜受侵：CT表现腭帆张肌/提肌间的脂肪间隙清晰腭帆张肌/提肌间的脂肪间隙模糊咽颅底筋膜受侵：MRI表现咽颅底筋膜与周围的间隙1.咽粘膜间隙（pharyngealmucosalspace，PMS）2.咽后间隙（rethopharyngealspace，RPS）3.危险间隙（dangerspace，DS）4.椎前间隙（privertebralspace，PS）5.咬肌间隙（masticatorspace，MS）6.茎突前间隙（prestyloidparapharyngealspace，PPPS）7.茎突后间隙（retrostyloidparapharyngealspace，RPS）茎突前+茎突后=咽旁间隙；茎突后+咽后=颈动脉鞘区（CT诊断）咽旁间隙：解剖界限内侧：咽颅底筋膜外侧：翼内肌、腮腺、下颌骨（咬肌间隙）形状圆锥形间隙锥底向上至颅底尖端向下至舌骨包括：茎突前间隙茎突后间隙咽旁间隙-茎突前间隙：解剖原发灶向侧方直接侵犯位于茎突与咽隐窝连线的前方正外侧：翼外肌内侧缘（咬肌间隙）后侧：茎突后间隙内部结构：颈外动脉和静脉丛咽旁间隙-茎突后间隙：解剖原发灶向后外方侵犯（CT难以与咽后间隙的淋巴结转移相鉴别，统称为颈动脉鞘区）位于茎突与咽隐窝连线的后方与头长肌之间有脂肪分界（内侧的咽后间隙）内部结构：颈动脉鞘：颈筋膜包绕颈部大血管和迷走神经形成筋膜鞘颈总动脉/颈内动脉颈内静脉/迷走神经Ⅸ~Ⅻ颅神经交感神经干咽后间隙：解剖咽后的正中前壁为颊咽、咽颅底筋膜后壁为椎前筋膜内容物为咽后淋巴结CT检查难以与原发灶的直接侵犯区分咽旁/后间隙：MRI参照肌肉区分咽粘膜间隙茎突前间隙茎突后间隙咽后间隙咽旁/后间隙：CT参照肌肉区分咽粘膜间隙茎突前间隙茎突后间隙咽后间隙咽后淋巴结转移的诊断咽后淋巴结转移标准：咽后淋巴结最小径≥4～6mm淋巴链或坏死MRI表现：咽后间隙（椎前肌与颈动脉鞘之间的脂肪间隙消失）信号与鼻咽癌组织相似增强后强化咽旁/后间隙侵犯：颈动脉鞘区原发灶或咽后淋巴结的CT与MRI咽旁/后间隙侵犯咽旁/后间隙侵犯咽旁/后间隙侵犯咀嚼肌间隙：定义中国2008分期界限前：与上颌后脂肪间隙相邻后：翼内外肌后面的深筋膜浅层内：翼突内侧板和翼内肌内侧缘外：咬肌和下颌骨升支上：颧弓下面平除翼内肌（T3）均为T4仅反映了咽旁间隙/茎突前间隙的进展咬肌间隙：定义UICC/AJCC第六版分期分期：T4特殊说明（未在AJCC手册中说明）：超过翼外肌外侧缘更改了解剖学的概念，不合理，易造成混淆颞下窝：定义UICC/AJCC第五版分期中国92分期界限内：为翼突外侧板前：上颌骨后方外：颧弓上：颧弓平面外：下颌支反映的进展途径咽旁间隙/茎突前间隙的侵犯翼腭窝的侵犯咀嚼肌间隙/咬肌间隙/颞下窝的对比咀嚼肌间隙、咬肌间隙、颞下窝的对比咬肌间隙颞下窝咀嚼肌间隙翼内肌、颞下窝受侵犯3、鼻腔及副鼻窦鼻腔侵犯：T1增强、T2序列信号低于鼻甲鼻腔侵犯副鼻窦侵犯基本征象副鼻窦侵犯与局部副鼻窦炎症鉴别肿瘤T2WI信号低于炎症，增强有强化，与鼻咽腔肿块信号相同。炎症T1WI为低信号、增强无强化。有时T1WI也为高信号副鼻窦侵犯4、颅底骨质及通颅孔道颅底解剖蝶骨：蝶骨大翼蝶骨小翼蝶骨基底部（蝶窦）枕骨：基底部斜坡颞骨：岩部颅底解剖蝶骨小翼蝶骨大翼岩骨枕骨颅底上面观颅底下面观颅底解剖中颅窝眶上裂：动眼神经（Ⅲ）滑车神经（Ⅳ）眼神经（Ⅴ1）外展神经（Ⅵ）脑膜中动脉眶枝硬膜动脉圆孔：三叉神经上颌支（Ⅴ2）卵圆孔：三叉神经下颌支（Ⅴ3）脑膜副动脉破裂孔：颈内动脉颈内动静脉丛交感神经丛岩浅神经前颅窝筛孔：嗅神经（Ⅰ）视神经管：视神经（Ⅱ）后颅窝内耳门：面神经（Ⅶ）位听神经（Ⅶ）颈静脉孔：颈内静脉岩下窦舌咽神经（Ⅸ）迷走神经（Ⅹ）副神经（Ⅺ）舌下神经管：舌下神经（Ⅻ）颅底解剖眶上裂（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ、）破裂孔（颈内动脉）颈静脉孔（Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、颈内V）内耳门（Ⅶ、Ⅷ）视神经管（Ⅱ）圆孔（Ⅴ2）卵圆孔（Ⅴ3）棘孔（脑膜中动脉）舌下神经管（Ⅻ）CT解剖（破裂孔层面）翼腭窝翼突内外板蝶骨基底部岩尖斜坡颈动脉管破裂孔棘孔卵圆孔CT解剖（颈动脉管层面）翼腭窝翼突蝶骨基底部岩尖斜坡颈动脉管破裂孔棘孔卵圆孔内耳门CT解剖（眶下裂层面）眶下裂蝶骨大翼CT解剖（眶尖层面）眶上裂视神经管后床突CT解剖（颈静脉孔层面）颈动脉管颈静脉孔CT解剖（舌下神经管层面）舌下神经管舌下神经管正常颅底骨质的MRI信号T1WI平扫为高信号，增强压脂序列呈低信号MRI：翼突基底、蝶骨基底、蝶骨大翼MRI：岩尖、斜坡、破裂孔MRI：舌下神经管MRI：卵圆孔MRI：卵圆孔MRI横断面解剖MRI冠状面解剖MRI矢状面解剖

CT骨质侵犯的基本征象骨质缺损骨质密度减低骨皮质边缘模糊骨质硬化：密度增高神经孔道增宽，边缘模糊卵圆孔扩大边缘模糊CT骨质侵犯：骨质硬化，密度增高

MRI骨质浸润的基本征象MRI-T1：早期骨髓浸润正常骨髓脂肪信号消失、被低信号的肿瘤组织取代，增强有强化信号强度与肿瘤组织相似有明显强化增强压脂仍为高信号基本征象：骨质侵犯骨质侵犯：CT与MRI对比CT：骨密度增高MRI：骨髓高信号消失神经孔道侵犯的基本征象颅神经出颅孔道的侵犯：局部增宽、有软组织影支配肌肉的萎缩神经孔道侵犯的基本征象神经孔道侵犯的基本征象：舌下神经管受侵5、颅内

海绵窦

颅神经海绵窦：解剖构成：为一对重要的硬脑膜窦；位于蝶鞍和垂体的两侧；窦内有许多结缔组织小梁，将窦腔分隔成许多相互交通的小腔隙；窦中血流缓慢（增强强化明显）周围解剖：前：达眶上裂内侧部；后：至颞骨岩部的尖端；上：向内侧与鞍膈相移行，内上部与垂体相邻；下：借薄的骨壁与蝶鞍、蝶窦相邻窦内解剖：外侧壁内自上而下有动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经通过，内有颈内动脉和其外侧的外展神经通过海绵窦：解剖垂体区：解剖海绵窦受侵征象：海绵窦肿物；三叉神经节与颈内动脉之间的间隙增宽；三叉神经节被侵蚀颈内动脉受压抬高，扭曲，流空减弱；强化变“模糊”垂体受侵垂体受侵鼻咽癌的MRI表现：垂体受侵鼻咽癌的MRI表现：垂体受侵颅内侵犯局部脑膜增厚（可能是反应性的）、强化软组织肿块、强化明显脑干正常神经走行及支配神经名称出入脑的部位出入颅腔的部位Ⅰ

嗅端脑嗅球前颅窝筛孔鼻腔Ⅱ

视间脑视交叉视神经管眼眶Ⅲ

动眼中脑大脑脚内侧中颅窝海绵窦前外侧眶上裂眼眶Ⅳ

滑车中脑背面下丘下方Ⅴ1

眼脑桥脑桥与小脑中脚移行处海绵窦前外侧眶上裂Ⅴ2

上颌海绵窦外侧圆孔翼腭窝眶下裂眶下孔Ⅴ3

下颌海绵窦后外侧卵圆孔茎突前间隙Ⅵ

外展延桥沟内侧部海绵