脑卒中病人的脱水剂运用

关于脑卒中病人的脱水剂运用第一页，共三十四页，编辑于2023年，星期三概述急性脑出血发病后脑体积增大、重量增加，发生脑水肿，或脑脊液增多，导致颅内压增高，脑疝形成，甚则危及生命。脱水是急性出血性脑卒中重要的治疗措施之一，对降低致残率、死亡率有重要价值。常用药物有甘露醇、甘油、甘油果糖、人血白蛋白、速尿、七叶皂苷钠等。根据病种、分型及个体不同，酌情选用一种、两种或以上药物交替使用，可减少脱水药物副作用的发生。临床主要是根据出血的部位、血肿大小、破人脑室与否、累及中线结构的程度来进行分型，结合脑部受损征象而选择治疗方法。第二页，共三十四页，编辑于2023年，星期三治疗分型由于血肿的位置、大小及继发脑损害的差别，治疗的主要措施也有不同。血肿小且无明显颅内压增高的，基本上是内科的基础治疗。伴发脑水肿、颅内高压症的患者，则需积极而合理的脱水治疗。对血肿大、中线结构移位明显者．大多需要手术治疗。对于重症脑出血，治疗挽救的核心是水肿区，主要是减轻缺血水肿性损害，尽可能恢复脑功能。依据血肿的部位、范围、既往病史、全身状况、年龄、继发性损害、以及技术条件等，可选择手术方式治疗。第三页，共三十四页，编辑于2023年，星期三脑出血量计算公式血肿量=长×宽×层面数×层高。颅内出血体积＞60cm3时，深部出血死亡率为93%，脑叶出血死亡率为71%；出血体积30～60cm3时，深部出血死亡率为64%，脑叶出血死亡率为60%，小脑出血死亡率为75%；出血体积＜30cm3时，深部出血死亡率下降为23%，脑叶出血死亡率下降为7%，小脑叶出血死亡率为57%[3]。第四页，共三十四页，编辑于2023年，星期三出血量及死亡率颅内出血体积＞60cm3时，深部出血死亡率为93%，脑叶出血死亡率为71%；出血体积30～60cm3时，深部出血死亡率为64%，脑叶出血死亡率为60%，小脑出血死亡率为75%；出血体积＜30cm3时，深部出血死亡率下降为23%，脑叶出血死亡率下降为7%，小脑叶出血死亡率为57%。第五页，共三十四页，编辑于2023年，星期三在脑出血的急性期，尤其是早期在临床病理改变中血肿起主导作用、血肿的部位、大小以及脑脊液循环受影响的程度是决定预后的重要因素。因此分型是早期寻找治疗方法的重要依据。有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗。但有学者认为甘露醇过早应用可引起血肿扩大。有证据表明，小剂量甘露醇的效果并不比大剂量差。第六页，共三十四页，编辑于2023年，星期三脑叶出血脑叶出血量>50ml或脑室明显受压者，多数应开颅清除术治疗。不宜开颅清除术，有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（全、半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml，q4h，连用2～3d，20%甘露醇125ml，连用2～3d，减为q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。全疗程甘露醇总量应＜1000g，每天甘露醇总量应＜150g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。第七页，共三十四页，编辑于2023年，星期三脑叶出血脑叶出血量为31～50ml者，可选择钻颅穿刺治疗。不宜钻颅穿刺术，有脑水肿、颅内压增高征象者急需脱水治疗，采用6432方案（半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇125ml，q4h，连用6d，减为q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。全疗程甘露醇总量应＜1000g，每天甘露醇总量应＜150g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。第八页，共三十四页，编辑于2023年，星期三脑叶出血脑叶出血量为21～30ml，不必手术，可内科保守治疗。有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水治疗，采用432方案（全、半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml，q6h，连用2d，20%甘露醇125ml，连用2d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。全疗程甘露醇总量应＜1000g，每天甘露醇总量应＜150g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。第九页，共三十四页，编辑于2023年，星期三脑叶出血脑叶出血量为11～20ml，内科保守治疗效果好。有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水，采用432方案（半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇125ml，q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水.全疗程甘露醇总量应＜1000g，每天甘露醇总量应＜150g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。第十页，共三十四页，编辑于2023年，星期三脑叶出血脑叶出血量5～10ml，内科保守治疗。脱水采用32方案（半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇125ml，q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水)。轻症病人亦可不脱水。第十一页，共三十四页，编辑于2023年，星期三脑叶出血脑叶出血量<5ml，不必脱水。第十二页，共三十四页，编辑于2023年，星期三壳核出血壳核出血据CT表现血肿范围及破入脑室与否分为5型：I型：血肿扩展至外囊。Ⅱ型：血肿扩展至内囊前肢。Ⅲa型：血肿扩展至内囊后肢；Ⅲb型：血肿扩展至内囊后肢，破入脑室；Ⅳa型：血肿扩展至内囊前后肢；Ⅳb型：血肿扩展至内囊前后肢．破入脑室；Ⅴ型：血肿扩展至内囊、丘脑。第十三页，共三十四页，编辑于2023年，星期三壳核出血其中I～Ⅱ型患者多采钻颅穿刺抽吸血肿，Ⅲ～Ⅴ型患多数需行开颅手术迅速清除血肿。若破入脑室者，有的可加用脑室引流管引流。第十四页，共三十四页，编辑于2023年，星期三壳核出血壳核出血量＞50ml，昏迷伴有脑疝征，速给大剂量脱水治疗有改善，可手术治疗。无改善者，内外科治疗预后均差。壳核出血量31～50ml，脑室受压，中线移位，则需选择手术治疗。不宜开颅清除术，有脑水肿、颅内压增高征象者急需脱水治疗，采用6432方案（全、半量）。壳核出血量21～30ml，脑室形态正常,无中线移位，可采用内科保守治疗。有脑水肿、颅内压增高征象者急需脱水治疗，采用6432方案（半量）壳核出血量11～20ml，脑室形态正常,无中线移位，可采用内科保守治疗。有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水治疗，采用432方案（半量）壳核出血量5～10ml，意识清楚，内科保守治疗预后良好，不必手术；脱水治疗采用32方案（半量）。壳核出血量<5ml，不必脱水。第十五页，共三十四页，编辑于2023年，星期三丘脑出血I型：血肿局限于丘脑。未破入脑室为Ia亚型：有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用32方案（全量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇250mlq8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水）。破入脑室为Ib亚型：有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用32方案（半量）。第十六页，共三十四页，编辑于2023年，星期三丘脑出血Ⅲ型：血肿扩展至下丘脑或中脑。未破入脑室为Ⅲa亚型：有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（全、半量）。破入脑室为Ⅲb亚型：血肿大．有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（半量）。第十七页，共三十四页，编辑于2023年，星期三丘脑出血Ⅱ型：血肿扩展至内囊。未破入脑室为Ⅱa亚型：有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用432方案（全、半量）。破入脑室为Ⅱb亚型：有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用432方案（半量）。第十八页，共三十四页，编辑于2023年，星期三丘脑出血丘脑出血量>30ml，脑干无严重受压，宜行开颅手术清除血肿。丘脑出血手术治疗病死率和致死率均较高。有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（全、半量）。丘脑出血量21～30ml，且症状进行性加重，应钻颅穿刺抽吸血肿或开颅手术清除血肿，破入脑室有阻塞者可行插管作脑室引流。有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水治疗。采用432方案（全、半量）。丘脑出血量10～20ml，可采用内科保守治疗。有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水治疗，采用432方案（半量）。丘脑出血量3～10ml，可采用内科保守治疗，脱水治疗采用32方案（半量）。第十九页，共三十四页，编辑于2023年，星期三小脑出血多发生于小脑半球深部齿状核附近的小脑上动脉供血区，蚓部出血少见。由于病灶靠近脑干．在出现恶化之前多无明显先兆。为防止突发脑疝，大多认为手术是唯一有效的治疗手段。出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。第二十页，共三十四页，编辑于2023年，星期三小脑出血若破入脑室且严重积血者，需脑室引流减压以防脑疝形成。有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水治疗，采用6432方案（半量）。除非临床症状轻，出血量5～10ml者可考虑暂时内科保守治疗。有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水治疗。采用432方案（半量）。临床症状轻，出血量<5ml者，可内科保守治疗。有脑水肿、颅内压增高征象者，脱水治疗采用32方案（半量）。

第二十一页，共三十四页，编辑于2023年，星期三桥脑出血不宜手术治疗。血肿＞10ml破入第四脑室且有积血者，可行脑室引流。有脑水肿、颅内压增高征象者急需脱水治疗，采用6432方案（半量）。随着技术水平提高，有不少手术治疗成功的病例，以血肿5～10ml为宜。有脑水肿、颅内压增高征象者急需脱水治疗，采用432方案（半量）。出血量<5ml者，一般多采取内科疗法。有脑水肿、颅内压增高征象者，需脱水治疗，采用32方案（半量）。第二十二页，共三十四页，编辑于2023年，星期三急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中（acuteischemicstroke,AIS）是指各种原因引起的脑部血流中断，导致局部脑组织缺血缺氧性坏死，发生不可逆性坏死的脑血管病。包括脑动脉粥样硬化性血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死等。属于中医学“中风病”范畴。AIS发病后脑体积增大、重量增加，进而发生脑水肿、颅内压增高、脑疝形成、甚则危及生命。脱水是AIS重要的治疗措施之一，对降低致残率、死亡率有重要价值。第二十三页，共三十四页，编辑于2023年，星期三急性缺血性脑卒中脱水降低颅内压是AIS重要的治疗措施，重症患者可提早(24h)应用甘露醇、速尿、甘油果糖等，伴脑疝危象者，宜手术减压。对典型的脑梗死患者，主要是大、中梗死，多见于完全前循环梗死(TACI)，部分前循环梗死(PACI)和后循环梗死（POCI）。第二十四页，共三十四页，编辑于2023年，星期三大梗死脑梗死病灶超过一个脑叶，病灶直径5cm以上。多为大脑中动脉（MCA）近段、远段主干。少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。表现为三联征，即完全性大脑中动脉(MCA)综合征的表现：大脑的高级神经活动障碍，同向偏盲，偏身运动和／或感觉障碍。或有三联征的两个。脱水降低颅内压，是抢救患者生命的关键性措施之一，采用6432方案（全、半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml或125ml，q4h，连用6d，减为q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。20%甘露醇静脉滴注每日不超过750ml，或全疗程甘露醇总量不超过1000g为宜。为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油、或甘油果糖等交替使用)。第二十五页，共三十四页，编辑于2023年，星期三中梗死中梗死：脑梗死病灶小于一个脑叶，病灶直径3～5cm。多见于PACI。PACI有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示MCA远段主干或大脑前动脉(ACA)闭塞引起的梗死。有脑水肿征象者需抗脑水肿、降低颅内压，是改善患者预后的关键性措施之一，采用432方案（全、半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml或125ml，q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。20%甘露醇静脉滴注每日不超过750ml，或全疗程甘露醇总量不超过1000g为宜。为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油、或甘油果糖等交替使用)。第二十六页，共三十四页，编辑于2023年，星期三多发性梗死脑梗死多个中、小及腔隙梗死。多见于PACI及较重POCI，或较局限的PACI和较轻的POCI。按病情轻重情况，治疗以改善脑血循环为宜。脱水分别采用432方案（全、半量）或32方案（全、半量）治疗，选用药物同前。第二十七页，共三十四页，编辑于2023年，星期三小梗死脑梗死病灶直径1.6～3cm。多见于较局限的PACI、较轻的POCI。较局限的PACI：高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示MCA各级分支或ACA分支闭塞引起的小梗死。治疗以中药制剂改善脑血循环为宜。给予小剂量脱水以消除脑水肿，采用32方案（全、半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml或125mlq8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水)。第二十八页，共三十四页，编辑于2023年，星期三腔隙性梗死脑梗死病灶直径1.5cm以下。表现为腔隙综合征。治疗以改善脑血循环为主，无需脱水。第二十九页，共三十四页，编辑于2023年，星期三脑干梗死大片状脑干梗死：脑干梗死病灶大，中线两侧病灶融合成片，多为基底动脉或双侧分支闭塞，病位在桥脑。应积极脱水，采用6432方案（全、半量），或可挽救生命。中片状脑干梗死：脑干梗死病灶较大，但不越中线。多为椎-基底动脉分支闭塞，病位在中脑、桥脑或延髓。应积极脱水，采用432方案（全、半量），或可挽救生命。小片状脑干梗死：脑干梗死病灶直径＞1cm，形态多样，呈斑点状、线状、小片状，多为椎-基底动脉分支闭塞，病位在中脑、桥脑或延髓。脱水采用32