肾病综合征教学查房

关于肾病综合征教学查房第一页，共五十四页，编辑于2023年，星期三教学查房的目的1.培养实习医生和低年资临床医生临床能力。通过问诊、查体等基本操作以及对各种临床资料做出分析，从而得出诊断、鉴别诊断和治疗方案。2.进行示范教学，纠正学生不正确或不规范的技术操作，规范其临床操作。3.传授正确的临床思维方法，培养和提高学生独立观察、分析、处理和操作等临床工作的能力。第二页，共五十四页，编辑于2023年，星期三第一阶段（示教室）：规培生汇报病例01第二阶段（床旁）：核对病史及体格检查02第三阶段（示教室）：修改规培生病历03ONTENTS目·录C第三页，共五十四页，编辑于2023年，星期三第一阶段（示教室）：规培生汇报病历

患儿，李庆康，男，13岁主诉：发现全身浮肿5天，腹泻3天现病史：患儿5天前无明显诱因发现全身浮肿，为非凹陷性水肿，遂至我院给予“白蛋白”对症治疗，患儿浮肿稍减轻，3天前患儿出现大便稍稀，3次/天，尿量尚可，泡沫较多，尿色可，今日来我院复查血常规：WBC：12.2*109/L，N：80.1%，L:14.2%，HB：138g/L，PLT:300*109/L，白蛋白：17.3g/L,24小时微量蛋白尿定量：3045.97mg，皮质醇：55.58nmol/L，患儿偶咳，无发热、寒战，无抽搐，无恶心、呕吐，无腹痛，无尿频、尿急，急诊拟“水肿原因待查”收入院。病后患儿精神可，饮食欠佳，睡眠可。第四页，共五十四页，编辑于2023年，星期三第一阶段（示教室）：规培生汇报病历

既往史：患儿因感染多次在我院住院治疗。2016年2月因“左手腕骨骨折”在濮阳市中医院住院治疗，痊愈出院，今年5月确诊肾病综合征，现一直口服泼尼松（隔日10片）治疗。否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史及接触史，无食物药物过敏史，有输血史，既往因水肿、尿少给予申请A型病毒灭活冰冻血浆补充凝血因子（具体次数及剂量不详）。无毒物接触史，随社会行预防接种。个人史：第2台第2产。生时无窒息及产伤史，母乳喂养，出生体重不详。3岁会抬头，6岁会坐，1岁会独走，智力发育等同于同龄儿童。家族史：父母体健，非近亲结婚，有1姐，15岁，体健，否认家族遗传病及传染病史。第五页，共五十四页，编辑于2023年，星期三体格检查

体温36.8℃

呼吸18次/分脉搏86次/分体重80㎏发育正常，营养中等，全身水肿，步入病房，自动体位，查体合作。神志清楚，精神可。全身皮肤颜色稍红，可见紫纹，腹部及双下肢较密集，无黄染、斑丘疹及出血点。前身浅表淋巴结未触及肿大。腹部膨隆，紫纹呈放射状分布，有水肿，为非凹陷性，未见肠型及蠕动波，无压痛，未触及包块，叩诊移动性浊音阳性。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音活跃。余检查未见明显异常。第六页，共五十四页，编辑于2023年，星期三辅助检查

濮阳市油田总医院（2018-01-29）查血常规：WBC：12.2*109/L，N：80.1%，L:14.2%，HB：138g/L，PLT:300*109/L，白蛋白：17.3g/L,24小时微量蛋白尿定量：3045.97mg，皮质醇：55.58nmol/L

第七页，共五十四页，编辑于2023年，星期三LOREMIPSUMDOLOR010203病例书写存在什么问题查体需要完善的内容及阳性体征需要完善那些辅助检查第八页，共五十四页，编辑于2023年，星期三患儿，李庆康，男，13岁主诉：诊断肾病综合征9个月，再次出现蛋白尿、水肿5天，腹泻3天。现病史：

9个月前（2017年5月初）患儿以“头痛伴头晕、眼花2天，晕厥2次”为主诉入院。入院后测血压75～80/40～45mmHg。血常规：WBC：15.42×109/L，N：0.8，RBC：6.481012/L，HB：193g/L，HCT：0.581，CRP：6mg/L，尿常规：蛋白质：3+，24小时尿蛋白：36378mg/24h，血生化：钠：127mmol/L，钙：1.76mmol/L，白蛋白：14g/L，甘油三酯：2.83mmol/L，总胆固醇：11.8

mmol/L，尿素：11.4mmol/L，肌酐：109.4umol/L，补体C3：0.77g/L，补体C4：0.17g/L，D-二聚体10.8mg/L。诊断：肾病综合征，低钙血症，低钠血症。给予抗感染，抗凝，足量糖皮质激素治疗，患儿尿蛋白逐渐减少，激素治疗5周，尿蛋白转阴约1周左右，继续足量激素治疗，再次出现大量蛋白尿。而于激素治疗7周时做肾活检，肾脏病理结果为MCD。8周后激素逐渐减量，加环孢素A口服，尿蛋白转阴，？复发。上次复发为1月前因呼吸道感染诱发，抗感染等综合治疗尿蛋白转阴，给予ACTH应用后减量激素，尿蛋白阴转持续2周，目前口服泼尼松55mg，qod。5天前患儿再次出现蛋白尿及水肿。第九页，共五十四页，编辑于2023年，星期三入院时血常规：WBC：12.2×109/L，N：0.80，L:0.14，HB：138g/L，PLT:300×109/L，白蛋白：17.3g/L，24小时微量蛋白尿定量：3045.97mg，皮质醇：55.58nmol/L，患儿偶咳，无发热、寒战，无抽搐，无恶心、呕吐，诉轻微腹痛，大便呈稀糊状，无粘液。无尿频、尿急，急诊拟“水肿原因待查？改成：1.肾病综合征（激素耐药型），2.上呼吸道感染，3.消化不良。收入院。病后患儿精神可，饮食欠佳，睡眠可。

查体：体温36.8℃

，呼吸18次/分，脉搏86次/分，体重80㎏，血压：？发育正常，营养中等，全身水肿，步入病房，自动体位，查体合作。神志清楚，精神可。全身皮肤颜色稍红，可见紫纹，腹部及双下肢较密集，无黄染、斑丘疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。腹围？腹部膨隆，紫纹呈放射状分布，有水肿，为非？凹陷性，未见肠型及蠕动波，无压痛，未触及包块，叩诊移动性浊音阳性。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音活跃。双下肢及关节？第十页，共五十四页，编辑于2023年，星期三初步诊断0102急性上呼吸道感染（胃肠型）肾病综合征第十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期三诊断：

1.肾病综合征（激素耐药型）复发，2.上呼吸道感染，3.消化不良，4.肾上腺皮质功能减退。第十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期三第二阶段（病房）老师核对病史，补充问诊规培生体格检查，老师规范手法规范顺序、内容、手法体现人文关怀

第十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期三概述01病因和发病机制02病理生理03并发症04实验室检查05鉴别诊断及治疗06肾病综合征病例讨论目·录C第十四页，共五十四页，编辑于2023年，星期三概述NS是由于肾小球滤过膜的通透性增加，导致大量血浆白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床症候群，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿为特征。

肾病综合征Nephroticsyndrome，NS第十五页，共五十四页，编辑于2023年，星期三

目前尚不清楚什么原因和机制导致肾小球滤过膜(filtratedbarrier

)通透性增加，致使血浆蛋白大量从尿中丢失。保持肾小球滤过膜功能的完整性取决于其正常的分子结构（孔径选择屏障）和电荷屏障。病因发病机制第十六页，共五十四页，编辑于2023年，星期三肾病综合征（NS）

病因和发病机制电荷屏障(chargeselectivebarrier)障碍，阴离子位于内皮细胞的浆膜上（糖壳）、基底膜的疏松层（硫酸类肝素的硫酸根）、上皮细胞的表面和裂隙孔（唾液糖蛋白）正常时阻止阴性电荷的分子通过MCD（微小病变）：肾小球滤过膜电荷屏障改变，使生理PH时带负电荷的低分子量（MW=70000~15000）的蛋白质（白蛋白）由尿中丢失第十七页，共五十四页，编辑于2023年，星期三肾病综合征（NS）

病因和发病机制肾小球毛细血管壁结构或电荷的变化可导致蛋白尿。微小病变时，肾小球滤过膜阴离子丢失增多，导致电荷屏障破坏，使大量带负电荷的中分子血浆白蛋白滤出，形成高选择性蛋白质。滤过屏障损伤，尿中丢失多种大分子蛋白，形成低选择性蛋白尿。非微小病变型常见免疫球蛋白或（和）补体成分肾内沉积，局部免疫病理过程可损伤滤过膜正常屏障。细胞免疫失调第十八页，共五十四页，编辑于2023年，星期三肾病综合征（NS）

病因和发病机制

孔径屏障(sizeselectivebarrier)障碍

基底膜致密层为粗滤器可阻止高分子蛋白（MW>150000）的蛋白质滤过，上皮足突之间的滤过裂隙及其上的裂隙孔为细筛器（相当于一白蛋白分子大小），可阻止中分子蛋白（MW50000~150000）如铁蛋白、白蛋白滤过，低分子蛋白可自由滤过非MCD如：MPGN（膜增生性肾小球肾炎）MN（膜性肾病）等，常见免疫球蛋白和补体在肾内沉积-屏障损伤，大分子蛋白质（MW>150000）如IgM等漏出第十九页，共五十四页，编辑于2023年，星期三肾病综合征（NS）

病因和发病机制T淋巴细胞功能异常：MCD时常见Th1细胞下调和Th2细胞上调、体外培养患者的T淋巴细胞上清注射给小鼠诱发蛋白尿、经典糖皮质激素治疗肾病综合征等遗传学基础：

人种、家族聚集现象、HLA相关性研究足细胞相关分子异常nephrin、podocin、CD2-AP、α-actinin4等等第二十页，共五十四页，编辑于2023年，星期三发病机制第二十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期三发病机制第二十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期三病生与临床大量蛋白尿原因第二十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期三病生与临床大量蛋白尿原因第二十四页，共五十四页，编辑于2023年，星期三病生与临床大量蛋白尿原因第二十五页，共五十四页，编辑于2023年，星期三病生与临床对机体的影响大量蛋白尿低蛋白血症尿中多种蛋白丢失的影响

血清转铁蛋白铜蓝蛋白

锌结合蛋白甲状腺结合蛋白

25-羟胆骨化醇结合蛋白皮质醇结合蛋白

IgG、补体旁路B因子

脂蛋白酶：脂代谢改变、抗凝血酶Ⅲ、纤溶有关因子，高凝状态大量蛋白尿尤其是持续者可致肾小管间质改变第二十六页，共五十四页，编辑于2023年，星期三病生与临床低蛋白血症原因尿中排出分解代谢：肾小管处分解↑肝合成状态血管通透性增加致间质中增加，血中下降胃肠道：吸收不良，异常丢失？第二十七页，共五十四页，编辑于2023年，星期三病生与临床低蛋白血症对机体的影响蛋白质营养不良影响内环境的稳定：渗透压下降(25～30mmＨg降至6～8mmＨg）血容量改变营养多种物质代谢：脂代谢对药代动力学影响第二十八页，共五十四页，编辑于2023年，星期三病生与临床大量蛋白尿正常尿中有少量蛋白质：通常≤100mg/（M2·d）；﹥200mg/d为异常NS：定性≥+++；定量﹥50mg/（kg·d）第二十九页，共五十四页，编辑于2023年，星期三病生与临床低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管内渗出是造成水肿的基本原因肾内的钠、水潴留因素（不依赖血浆肾素-血管紧张素-醛固酮水平）在引起NS水肿机制中也起重要作用心钠素对肾小管作用的障碍是NS钠潴留的重要原因。总之肾脏本身排钠障碍是NS水肿的重要因素。水肿-多因素综合作用的结果第三十页，共五十四页，编辑于2023年，星期三病生与临床低蛋白血症刺激肝脏合成脂类增加参与脂蛋白分解酶的辅酶因子从尿中丢失，致使脂蛋白分解代谢障碍高脂血症可引起系膜细胞增殖和系膜基质增加，进而导致肾小球硬化高脂血症原因和对机体的影响第三十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期三病生与临床血浆白蛋白↓

↓脂质在肝脏代偿合成增加脂蛋白的分解代谢障碍高脂血症高胆固醇血症（>5.72mmol/L）

主

要

危

害增加心血管疾病的发病率

导致肾小球硬化

对血小板聚集的影响

高脂血症第三十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期三基底膜通透性增加大量蛋白尿低蛋白血症合成脂蛋白增加高胆固醇血症脂尿症血浆胶体渗透压降低体液转移至组织间隙循环血容量下降醛固酮、利钠因子、ADH增加水钠潴留近髓肾单位，集合管对钠重吸收增加水肿肾血流量下降GFR降低图12-2肾病综合征的病理生理第三十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期三肾病综合征（NS）临床表现水肿1.最常见，开始于眼睑，后逐渐遍布全身，呈凹陷性，严重者可有腹腔积液及胸腺积液。2.伴有尿量减少，颜色变身深。3.大多数血压正常，但轻度高血压见于15%的患者，炎症的高血压不支持微小并变形肾病综合征的诊断。4.约30%的病历因血容量减少儿出现短暂的肌酐清除率下降，一般肾功能正常，急性肾衰竭少见。第三十四页，共五十四页，编辑于2023年，星期三肾病综合征（NS）

并发症感染：上呼吸道感染最多见，约52%以上。电解质紊乱和低血容量：长期禁用钠食品，过多使用利尿剂。低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降、显著水肿而常有血容量不足。血栓形成：高凝状态易使各种动、静脉血栓形成，以肾静脉血栓形成常见。急性肾衰竭：5%的微小病变型肾病可并发急性肾衰竭。肾小管功能障碍：由于大量蛋白尿的重吸收，可导致肾小管（近曲小管）第三十五页，共五十四页，编辑于2023年，星期三临床并发症低血容量和休克原因体液调节机制差，强利尿剂和大量放腹水大量长期使用了激素降低了保钠作用白蛋白<20g/L难以维持正常血容量免疫抑制药物的使用长期免盐或低盐肾上腺皮质功能不全，诱发低血容量休克第三十六页，共五十四页，编辑于2023年，星期三临床并发症血液高凝状态和血栓形成肾病时高凝状态易导致动、静脉血栓，其形成原因主要有:（1）血小板数量及功能改变（2）肝脏代偿合成血浆凝血因子增加（3）抗凝血酶Ⅲ下降（4）高脂血症血液粘稠血缓慢（5）内源性凝血系统被激活（6）皮质激素的应用促进高凝状态

第三十七页，共五十四页，编辑于2023年，星期三临床并发症肾静脉血栓最常见：腰痛，血尿、少尿，甚至肾衰竭上下肢动脉或静脉血栓：肢体疼痛伴动脉搏动消失、双侧肢体水肿程度差别固定肺动脉栓塞：不明原因咳嗽、咯血、呼吸困难脑血栓：突发偏瘫、面瘫、失语或甚至改变皮肤突发瘀斑并迅速扩大阴囊呈紫色顽固性腹腔积液血浆白蛋白<20g/L;血浆纤维蛋白原>6g/L;抗凝血酶浓度<70%或（和）D-二聚体浓度>1mg/L为抗凝治疗指征血栓形成第三十八页，共五十四页，编辑于2023年，星期三临床并发症

-急性肾衰竭多数为低血容量所致的肾前性肾衰竭;双侧肾静脉血栓形成;药物引起的间质性肾炎;少数为严重的增生病变引起的GFR降低所造成;特发性ARF，指在NS中没有上述引起ARF的原因，而出现的ARF，肾小球病变不重，突出表现肾间质水肿。第三十九页，共五十四页，编辑于2023年，星期三肾病综合征（NS）实验室检查尿常规检查：尿蛋白定性多在+++，约15%有短暂镜下血尿24小时尿蛋白检查＞50mg/(kg.d)为肾病范围的蛋白尿。尿蛋白/尿肌酐（mg/mg）,正常儿童上线为0.2，肾病时长达≥3.0。血清蛋白、胆固醇和肾功能测定：血清白蛋白＜30g/L（＜25g/L）

，胆固醇＞5.7umol/L。

血清补体测定：肾炎型肾病综合征补体水平可下降。第四十页，共五十四页，编辑于2023年，星期三肾病综合征（NS）

鉴别诊断孤立性血尿或蛋白尿：仅有血尿或蛋白尿，而无其他临床症状、实验室检查及肾功能改变。急性肾小球肾炎：多有前躯感染，以血尿为主，伴不同程度蛋白质，可有水肿、高血压，或肾功能不全。先天性肾病综合征：出生后3个月内发病，包括：1.遗传性进行性肾炎（Alport综合征）2.家族性良性血尿（基底膜肾病）3.先天性肾病综合征（芬兰型），为遗传性。继发性肾小球疾病：紫癜性肾炎，狼疮性肾炎，乙肝相关性肾炎第四十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期三肾病综合征（NS）治疗1.一般治疗除外水肿严重或并发感染、严重高血压，一般不需要卧床休息。缓解后逐渐增加活动量。饮食：显著水肿和严重高血压短期应限水、钠摄入，缓解后不必向阳。防治感染利尿：水肿较重伴尿少者可配合使用利尿剂。2.糖皮质激素3.免疫抑制剂4.中医药治疗第四十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期三糖皮质激素治疗

治疗要点短疗程8～12周中、长疗程目前国内通行长程治疗9月～1年以上针对肾炎性NS

复发性单纯性NS

难治性肾病第四十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期三治疗是目前治疗肾病综合征的首选药物，其作用机制尚不清楚，可能与抑制免疫反应、抑制炎症、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌而发挥作用诱导缓解阶段：泼尼松2mg/（kg.d）（按身高的标准体重计算）或60mg/（m2.d），最大量60mg/d，先分次给药，尿蛋白转阴后改为晨顿服，共4～6周。巩固持续阶段：泼尼松2mg/（kg.d）（按身高的标准体重计算），最大量60mg/d，隔日晨顿服维持4～6周，然后逐渐减量，总疗程9～12个月。糖皮质激素治疗第四十四页，共五十四页，编辑于2023年，星期三治疗对于使用足量激素≥8周者，可于诱导缓解后采用移行减量的方法，再进入巩固维持阶段。移行减量方法如下：维持两天量的2/3量隔日晨顿服，另将其余1/3量于次日晨顿服，并逐渐于2～4周内减完。每日最大量不超过60mg。对于频繁复发者可酌情在泼尼松每日0.5～0.25mg/kg水平选定一个能维持缓解的剂量，较长时间维持不变。糖皮质激素治疗第四十五页，共五十四页，编辑于2023年，星期三

激素疗效判定

治疗

以泼尼松2mg/（kg·d）（最大量60mg/d）治疗4w判断：激素敏感型激素耐药型

激素依赖型尿蛋白变化一般指在7～10天内至少3次尿常规检查结果。

第四十六页，共五十四页，编辑于2023年，星期三激素疗效判定

治疗频复发：半年内有2次以上或1年内有4次以上的复发依赖：对激素敏感，用药缓解，减量或停药2周内复发，恢复用量或再次用药又缓解并重复2～3次者第四十七页，共五十四页，编辑于2023年，星期三免疫抑制剂—环磷酰胺体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。口服每日2～2.5mg/㎏，疗程8～12周，或总量为200～250mg/㎏。静脉8～12mg/㎏.d，加入5%GS100～200ml滴注1～2小时，连续2天1疗程，每2周重复1次，总量为<168mg/㎏或500mg/m2副作用：超过此量常可引起性腺损害，尤其是