置管后常见并发症的护理

关于置管后常见并发症的护理第一页，共四十九页，编辑于2023年，星期三

学习目标★了解何为PICC★熟悉PICC的适应症及临床意义★掌握PICC置管后的常见并发症及护理第二页，共四十九页，编辑于2023年，星期三何为PICC外周穿刺中心静脉导管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC

从外周静脉穿刺插管，其尖端位于上腔静脉的中下1/3（X线定位显示头端位于第7-8后肋）的导管，通常长度为40-60cm。为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）第三页，共四十九页，编辑于2023年，星期三上腔静脉锁骨下静脉第四页，共四十九页，编辑于2023年，星期三PICC适应症高渗药液：如浓度>10%的葡萄糖、钾制剂、20%甘露醇、山梨醇、TPN有刺激性药物的治疗（化疗药物等）长期静脉输液治疗压力输液（普通）外周静脉条件差23-30周的早产儿（极低体重儿<1.5kg）第五页，共四十九页，编辑于2023年，星期三意义PICC较深静脉穿刺简便、安全，穿刺成功率高。有效的减少反复穿刺的痛苦，保护了病人的血管；导管维护方便，提高病人的生命质量，为病人提供了一条安全有效的静脉治疗通路，赢得抢救时机，值得推广。而护理人员掌握PICC置管技术及PICC的常见并发症，重视对患者的宣教及导管的维护，可以有效延长导管的使用寿命。第六页，共四十九页，编辑于2023年，星期三PICC穿刺后的并发症

机械性静脉炎

血栓性静脉炎

化学性静脉炎导管漂移导管感染导管堵塞拔管困难第七页，共四十九页，编辑于2023年，星期三

静脉炎的分级标准0度：无临床症状（体征）；Ⅰ度：红（疼或不疼）、肿（疼或不疼）、静脉无索条改变、触摸无硬结；Ⅱ度：红（疼或不疼）、肿（疼或不疼）、静脉有索条改变、触摸无硬结；Ⅲ度：红（疼或不疼）、肿（疼或不疼）、静脉有索条改变、触摸有硬结。

PICC穿刺后的并发症第八页，共四十九页，编辑于2023年，星期三第九页，共四十九页，编辑于2023年，星期三机械性静脉炎是PICC置管后出现最为常见的并发症之一，发生率高达15.15%，常发生PICC置管后2-10天内，以穿刺后48-72h多见，好发于穿刺点上方8-10cm。它是由于各种机械性刺激损伤静脉壁而出现的炎症反应，属于急性无菌性炎症。

机械性静脉炎第十页，共四十九页，编辑于2023年，星期三

机械性静脉炎

原因1、选择导管的型号和血管的大小不当2、导管置入困难3、导管未达到预期的位置4、穿刺侧肢体过度活动

处理1、休息，抬高患肢，鼓励患者适度活动肢体

2、贴静脉炎贴或金黄散外敷、喜辽妥软膏外涂

3、避免激烈运动

4、热敷或超短波治疗，2-4次/日

5、若三天后未见好转或更严重，应拔管第十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期三

机械性静脉炎

预防

1、正确评估置管部位，最佳穿刺点为肘窝下2cm的位置。

2、合理选择置管的时机，最好选择在化疗前2d给予置管。

3、正确摆放置管体位。熟练掌握穿刺技巧

4、B超引导下置管，根据声像图动态了解导管尖端的位置，使置管更为顺利。

5、送管中动作轻柔，尽量匀速

6、穿刺后常做握拳动作

早期干预，防患于未然。

第十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期三

血栓性静脉炎原因

1、选择导管的型号和血管的大小不当，造成血管内膜损伤（导管外周形成血栓）2、穿刺时损伤血管的内膜（血管内膜形成)3、封管的方法不规范，导致血栓形成4、PICC导管较长又长期漂浮在血管中，会使血液形成涡流而产生微血栓◆临床表现：手臂、肩膀、颈、面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。处理

1、暂停使用导管输液2、尿激酶溶栓（患肢输入）、低分子肝素钠3、成人导管4F、儿童3F，定时测量臂围（若大于2cm）

4、拔管第十三页，共四十九页，编辑于2023年，星期三

静脉是脆弱的经研究表明：血管穿刺次数太多，血管内膜的损伤很难修复

-50%修复不好

-100%不能恢复到原来状态

后果：血管内部凹凸不平，血流在某一段血管不畅，影响流速，并可能成为血栓的形成因素之一第十四页，共四十九页，编辑于2023年，星期三化学性静脉炎原因：刺激性药物、PH/渗透压超出正常范围、不合理的药物稀释、快速输注、留置时间与导管尖端的位置预防：确认导管尖端的位置、充分的血液稀释、合理的药物稀释、滤过器的应用、戴无粉手套处理：严重者拔管第十五页，共四十九页，编辑于2023年，星期三

导管漂移原因：与导管过细、病人活动过度、血管收缩、血液流动、体位改变引起胸腔压力改变等因素有关症状：滴速减慢，输液泵警报，无法抽到回血处理：通知医生，行X线重新定位；不要重复插入外移导管；必要时更换导管第十六页，共四十九页，编辑于2023年，星期三

导管感染

PICC置管术后继发感染和败血症是最严重的并发症，发生率3%-10%。静脉导管的感染占医院感染的13%。CDC导管感染的定义：导管入口处红肿、硬结、流脓。面积在2cm2内。出现局部感染症状或有不明原因的发热和血象升高，应高度怀疑导管相关感染，应先做局部培养，再拔管。第十七页，共四十九页，编辑于2023年，星期三

预防为主，严格执行无菌操作局部感染隧道感染全身感染

感染第十八页，共四十九页，编辑于2023年，星期三局部感染临床表现：-局部红肿,硬结-局部触痛-局部皮温升高-局部脓性分泌物（针眼2CM内）第十九页，共四十九页，编辑于2023年，星期三隧道感染临床表现：局部红、肿局部触痛隧道式导管周围﹥2cm的组织硬结第二十页，共四十九页，编辑于2023年，星期三全身感染临床表现：

-寒战

-发热

-头痛，背痛

-低血压

-恶心，呕吐等第二十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期三原因

１、与无菌技术有关

２、与不及时换药有关３、与病员的身体状况有关

4、留置时间的长短有关

处理

1、应用抗生素2、加强换药3、做细菌培养，必要时拔管

导管感染第二十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期三严格手卫生消毒；最大无菌屏障；皮肤消毒的原则：消毒范围尽可能的大，常规是穿刺点上下各10cm，两侧到臂缘，消毒时，尽可能使用机械摩擦力;穿刺部位的选择：PICC首选贵要静脉；每日判断导管保留的必要性。导管感染第二十三页，共四十九页，编辑于2023年，星期三导管堵塞症状：给药时感觉有阻力，输注困难，无法冲管，无法抽到回血，输液速度减慢或停止原因封管方法不正确所致不合理的输液速度和顺序第二十四页，共四十九页，编辑于2023年，星期三预防高渗液体与等渗液体交替输入，先输乳剂，后输非乳剂，在输血、血浆、蛋白、高营养物质后及酸碱药物之间立即用20ml生理盐水冲管采取脉冲式正压封管技术处理检查导管是否打折，病人体位是否得当，确认导管尖端的位置用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否抽出尿激酶溶栓，脂肪乳剂引起的阻塞选择75%的乙醇有显著效果可采用原位换导管、拔管导管堵塞第二十五页，共四十九页，编辑于2023年，星期三血栓性堵管怎样溶栓？堵塞程度：不完全堵塞表现：输液速度减慢，但是仍可入液处理：速度减慢的初期－及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲冲管无法缓解

－

5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分钟，回抽，然后立即用20ml上生理盐水脉冲冲管

完全堵塞－负压方式再通：利用三通管将尿激酶吸进导管，保留5分钟后回吸可见回血，如果不成功可于30分钟内按每5分钟回吸一次，第二个30分钟内按同样方法操作一次。保留至少4小时，推荐24-48小时。第二十六页，共四十九页，编辑于2023年，星期三脲激酶20ml空注射器第二十七页，共四十九页，编辑于2023年，星期三

溶栓的方法PICC接口连接三通管，直的一断连接稀释的尿激酶注射器且关闭，另一断连接空注射器，抽液后关闭开放直的三通，稀释的尿激酶进入导管，管闭5分钟后，用空的注射器抽回血，若无回血，再反复一次

尿激酶浓度：10万单位的尿激酶+20ml生理盐水第二十八页，共四十九页，编辑于2023年，星期三药物性堵管怎样溶栓？脂肪乳剂引起堵塞选择70%乙醇。（国内暂无）药物配伍禁忌引起堵塞可根据药物的PH值选择弱盐酸或碳酸氢钾，改变沉淀物的溶解能力。第二十九页，共四十九页，编辑于2023年，星期三临床上比较少见，近几年国内有报道。原因体外部分断裂：撤导丝时划伤导管，不正确的固定或换药不当；高压注射所致体内部分断裂:送导管时镊子损伤导管，损伤的导丝划破导管所致预防:推送导管时建议用专用镊子，镊子不要夹得太紧，注射液体压力不要过大，正确固定。处理体外部分断裂：拔管体内部分断裂：快速反应处理，加压固定导管，用手指按压导管的远端或立即上臂腋部扎止血带，病人制动，确定位置；行静脉切开术或介入手术。严禁用10ml以下的注射器推药。

导管破裂或断裂第三十页，共四十九页，编辑于2023年，星期三导管脱出

原因由于聚酯纤维套一般需3-4周才能被结缔组织包裹固定，当手臂屈伸或固定不当时，肌肉带动导管在穿刺点内外来回进出。

定时观察导管的长度，严禁脱出的导管再往体内送。第三十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期三原因：留置时间较长（1个月以上）和静脉壁黏附血管痉挛和血管收缩感染、静脉蜂窝组织炎由于炎症引起肿胀导致拔管阻力静脉血栓处理：

稍等片刻，热敷，用X线确定导管位置，分析原因也可用硝酸甘油和利多卡因混合液涂擦局部，再尝试拔管

拔管困难第三十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期三拔管时必要的安全操作护士拔管时，必须备止血带退管时如遇到困难，切忌不要强行拔管，要找到拔管困难的原因一旦怀疑/发现导管断在身体内，要马上采取应急措施：1、在导管出口处上方扎紧止血带;2、给氧，护士不能离开病人；3、通知放射科照胸片；4、通知医生和介入室沟通；5、准备将病人送入介入室；第三十三页，共四十九页，编辑于2023年，星期三局部皮疹原因：皮肤过敏、天气炎热使局部出汗。处理：暂时用纱布及弹力绷带固定，严重时，皮肤科会诊。第三十四页，共四十九页，编辑于2023年，星期三局部肉芽组织增生原因：穿刺口慢性炎症反复发作。处理：通常不需处理，拔管后酌情切除。肘下2cm第三十五页，共四十九页，编辑于2023年，星期三PICC术后护理-评估每次给药和输液前确定导管是否通畅，避免使用注射器回抽。每班观察局部情况。第三十六页，共四十九页，编辑于2023年，星期三PICC术后护理-评估每天输液时观察重力滴数至少一次（应＞80滴/分），如发现重力滴数减慢、不滴等情况立即寻找原因，及时处理，及时报告。每周更换透明敷料、输液接头、肝素帽（按各品牌公司书面要求执行）。第三十七页，共四十九页，编辑于2023年，星期三PICC术后护理-冲管必须使用规格10ml及以上的注射器冲管。输血、血制品、脂肪乳、TPN、卡汶、万汶、706代血浆等后或连续输液12小时以上、抽回血、采血、输液结束时，用20ml生理盐水（儿科病人用6ml生理盐水）脉冲冲管。第三十八页，共四十九页，编辑于2023年，星期三

注射器型号的选用注射器压力

(psi)1ml 150-1805ml 12010ml 60导管所能承受的压力为90提示:选择10毫升注射器最为安全

绝不要用力推注任何药液第三十九页，共四十九页，编辑于2023年，星期三

冲管与封管

冲管溶液：生理盐水

封管溶液：生理盐水、

稀释肝素液

肝素浓度配置儿童：10单位/ml成人：10-100单位/ml,用量2~3ml抗凝作用持续到12h以上，冲/封管液的最小量应为导管和附加装置容量的2倍目的：保持管道通畅，控制血液回流冲管=封管冲管、封管的正确步骤：SASSASH（S-生理盐水A-给药H-稀释肝素液）目的：避免刺激局部血管，减少药物之间的配伍微粒第四十页，共四十九页，编辑于2023年，星期三

封管手法用脉冲式手法封管（推一下，停一下，在导管内造成小旋涡，加强冲管效果）

第四十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期三PICC术后护理－采血经导管采血程序①消毒肝素帽②回抽血确定导管是否通畅③NS20ml脉冲冲管④等待20秒后抽血5ml弃去⑤换注射器或采血器采血⑥立即用不少于20ml的NS的脉冲冲管，再用肝素钠溶液正压封管。第四十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期三PICC术后护理－采血

导管输液时采血程序

１.停止导管输液，撤除输液接头

２.同上③④⑤⑥

3.再次消毒肝素帽或输液接头后继续输液。注：采血时用间歇性回抽的方法，切忌使用暴力持续性回抽，采血结束用20ml以上的生理盐水冲管，冲管时一定要脉冲式，以保证导管内正压状态，防止回血引起导管堵塞第四十三页，共四十九页，编辑于2023年，星期三PICC术后护理－换药换药时间：

置管后24小时以后按各品牌公司书面要求执行如敷料有卷边、松动、潮湿、穿刺点感染、出血、渗血时及时更换

消毒范围：>10x10cm或大于无菌透明敷料

消毒方法：顺时针→逆时针→顺时针第四十四页，共四十九页，编辑于2023年，星期三更换敷料的原则更换敷料必须严格无菌操作技术透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每周更换1次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间记录导管长度及常规导管脱出<5cm可继续使用，脱出导管>5cm应考虑拔除第四十五页，共四十九页