围手术期安全

围手术期安全第1页/共22页围手术期安全perioperativesafety第2页/共22页一、围手术期安全患者病情麻醉风险手术风险PerioperativeRisk1.要素构成2.评估指标(mortalityandmorbidity)

围手术期死亡率、围手术期并发症危重症救治成功率第3页/共22页3.围手术期麻醉安全标准

麻醉死亡率1/5000（我国三甲医院）

1/100000（亚太发达地区）

1/200000（欧美国家水平）

1/300000（国外文献报道）麻醉并发症*危重手术病人救治成功率第4页/共22页

局麻与全麻之间无明显差别麻醉各期均可发生*（2）麻醉并发症的发生率*（1）麻醉并发症涉及三个方面

病人的疾病状况(原发病、伴发病、继发病)

麻醉医师素质及技术水平麻醉药、器械、设备第5页/共22页责任心responsibility第6页/共22页二、围手术期质量管理（qualitymanagement）

是指为了达到围手术期安全有效的目标，进行质量策划、质量控制、质量保证和质量改进；制定质量标准，实现质量目标的全部管理职能活动。第7页/共22页病人病情（手术疾病、伴发病）手术风险（手术难度、意外损伤功能障碍、加重病情）麻醉风险（技术、设备、药品、责任心）环境（电、火、气）生物安全（射线、病毒、特殊病菌）（一）围手术期安全的基本要素第8页/共22页（二）围手术期安全保障措施手术前准备期手术麻醉期手术后恢复期

诊断评估治疗监测第9页/共22页（三）围手术期安全的关键问题What存在风险——医疗缺陷Where查找原因——关键环节Who寻找方法——学习培训When围手术期——落实计划Why安全保障——执行文化How:Plan——do——control——action

准备——实施——调控——矫正第10页/共22页实施工作流程思考与动态适应、动态决策排除最坏的情况及早寻求帮助（避免过度自信）持续保持对简单刺激的警惕（四）提高医疗质量的安全文化第11页/共22页责任心（爱心、信心、耐心）临床医学与麻醉学紧密结合应急能力培训借鉴式学习受过培训的医师是最好的监护仪（五）提高防范不良事件的能力自助、人助、天助第12页/共22页病例

女，6岁，25kg，呼吸困难诊断：胸腔巨大肿瘤（畸胎瘤）

查体：呼吸困难，左侧斜卧位，左侧胸腔膨隆，呼吸动度减弱，语颤增强，叩浊音以及呼吸音消失。拟施手术：剖胸探查+肿瘤切除第13页/共22页胸片：胸腔巨大肿瘤，气管纵膈明显右移颈胸上腹部CT+CTA：1、胸腔混杂密度占位性病变，纵膈受压，心脏大血管部分被包绕，无明显血管受侵犯征象，左侧胸腔积液，纵膈气管明显右移。2、左肺完全性不张评估第14页/共22页麻醉难点

小儿、体重低肿瘤巨大（双胸腔3/4）呼吸困难：烦躁不安、紫绀低氧血症：PaO260mmHg（误证为静脉血）

气管插管条件尚可，不能保证插管远端的正常通气低氧状态不配合清醒插管拒绝局麻下建立体外循环第15页/共22页围手术期关键问题如何选择麻醉诱导插管后如何保证通气正常巨大的肿瘤摘除后复张性肺水肿失血性休克/严重低血压如果行减瘤手术后带管、呼吸机治疗等问题第16页/共22页手术前麻醉准备

麻醉前充分准备（全市会诊，安全预案）常规手术前准备改善呼吸功能（吸氧、解痉、祛痰、抗炎血气、电解质、再评估）手术方案要求立即手术经左胸第4肋入路切除肿瘤第17页/共22页胸引治疗

左第6肋腋后线试穿，置入22G单腔深静脉导管，

36h引流黄色胶状液体约1700ml，肺功能明显改善。

同时液体治疗，防止复张性肺水肿。胸引前胸引后第18页/共22页麻醉诱导坐位，七氟烷吸入诱导平卧，SpO2降至80%，心率降至80次/分，立即行气管插管，阻力大，不能通气坐位，立即胸引吸出200ml后，通气和SpO2

恢复正常第19页/共22页手术经过：

立即左侧开胸，完整切除肿瘤血压骤降，使用升压药后无反应，改变体位至头低脚高位，血压回升术中控制容量，未发生复张性肺水肿预估风险的严峻所在是对手术成功的给力第20