GIST病理诊断新进展

62岁,男,食道、胃底第一页，共46页。

病理诊断?第二页，共46页。61岁,男性，直肠活检3粒组织第三页，共46页。第四页，共46页。GIST的定义GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，临床可以表现为从良性到恶性，免疫组化检测通常表达CD117，显示卡哈尔细胞（Cajalcell）分化，大多数病例具有c-kit或PDGFRA活化突变中国胃肠间质瘤病理诊断共识（2013年版）解读第五页，共46页。第六页，共46页。

梭形细胞型（70%）

上皮样细胞型（20%）

混合型（10%）GIST的基本诊断第七页，共46页。熟悉GIST的各种形态即便为同一病理组织学亚型的GIST，形态

也可有很大的差异

细胞密度

瘤细胞异型性

核分裂象

瘤细胞排列方式

出血、坏死、囊性变、胶原化

少数病例可有多种形态第八页，共46页。关于GIST的免疫组化必做项：

CD117DOG1CD34Ki67选做项：

S-100，a-SMA，desmin，h-CALD，AE1/AE3，HMB45……理由：(1)鉴别诊断的需要(2)其他方面的需要第九页，共46页。

新共识强调联合使用CD117和DOG1

第十页，共46页。注意事项一少数非GIST肿瘤也可表达CD117和（或）DOG1如直肠肛管恶性黑色素瘤、腹膜后平滑肌瘤、腹腔内平滑肌瘤病、子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤、恶性周围神经鞘膜瘤、滑膜肉瘤和腹腔精原细胞瘤等第十一页，共46页。注意事项二平滑肌肿瘤中可混杂多少不等、CD117阳性的卡哈尔细胞和（或）肥大细胞，可被误诊为GIST第十二页，共46页。关于CD34CD34与CD117和DOG1配伍使用时在GIST的诊断和鉴别诊断中仍具有较高的价值，但其阳性率低于CD117和DOG1需注意的是，包括平滑肌肉瘤和炎性纤维性息肉在内的一些非GIST性肿瘤也可表达CD34第十三页，共46页。SDH（琥珀酸脱氢酶B）SDH缺陷型肿瘤常为异时性发生（可长达25年）

SDH缺陷型GIST常呈惰性发展，即使发生转移也可存活较长时间，故需对患者应进行长期随访SDH缺陷型肿瘤第十四页，共46页。经典性GIST表达SDHBSDHB缺陷型GIST失表达内皮细胞可作阳性对照SDH缺陷型GIST第十五页，共46页。SDH缺陷型GIST5%~7.5%，多发生于胃的远端部位Carney三联征（GIST、副神经节瘤和肺软骨瘤）Carney-Stratakis综合征（家族性GIST和副节瘤）儿童和青年人，女性多见多结节性上皮样，或混合型淋巴管瘤栓淋巴结转移第十六页，共46页。对酪氨酸酶（TKI）抑制剂（甲磺酸伊马替尼和苏尼替尼）效果较差，仅使用于病情进展而不能采取手术切除者二、三线TKI及PDGFRα抑制剂

（如帕唑帕尼及瑞格非尼）IGF1R抑制剂（Linsitinib及R1507）

热休克蛋白抑制剂（如IPI-504）

免疫治疗（聚乙二醇化干扰素a-2b）SDHB缺陷型GIST第十七页，共46页。关于GIST的病理诊断思路第十八页，共46页。GIST的鉴别诊断熟悉GIST的各种形态特征熟悉各种非GIST的形态特征

合理采用免疫组化和分子检测第十九页，共46页。第二十页，共46页。GIST诊断思路和标准组织学形态符合CD117+,DOG1+分子检测：NIH中高危WHO3b以上第二十一页，共46页。第二十二页，共46页。CD117和DOG1也可弱阳性常见于一部分上皮样GIST中包括一些PDGFRA突变的病例第二十三页，共46页。CD117和DOG1表达不一致

排除其他类型肿瘤加做分子检测第二十四页，共46页。CD117和DOG1表达不一致的情形1.CD117-DOG1+2.CD117+DOG1-

CD117+DOG1-第二十五页，共46页。

常为上皮样GIST常涉及PDGFRA基因突变（包括D842V）应加做基因突变检测CD117-DOG1+GISTKIT（CD117）-negativeGIST第二十六页，共46页。DOG190%PKCq90%CD3480%不主张使用PDGFRA抗体KIT（CD117）-negativeGIST第二十七页，共46页。CD117＋DOG1－诊断GIST前要特别小心，应排除其他类型的肿瘤（如肛管直肠恶黑和腹腔精原细胞瘤等等）诊断为GIST之前必须加做分子检测

第二十八页，共46页。第二十九页，共46页。CD117-DOG1-

确实排除其他类型肿瘤（如平滑肌肿瘤、神经鞘瘤和纤维瘤病等）后需要进行c-kit/PDGFRA基因检测如果CD117-,DOG1-,KIT/PDGFRA也无突变

诊断野生型GIST前还需谨慎第三十页，共46页。鉴别诊断与病例分析病例1、2岁,回肠末端肠壁肿块5.5X3X2CM大小,实性,与肠腔不相通.第三十一页，共46页。第三十二页，共46页。病例2、21岁,男性，肠系膜肿块14X10X6CM大小,实性,灰黄白，质韧，包膜完整.第三十三页，共46页。第三十四页，共46页。病例3、51岁,男性，小肠肠壁肿块5X5X3CM大小,实性,灰褐，质中，肿瘤侵犯浆膜、肠系膜。第三十五页，共46页。第三十六页，共46页。病例4、61岁,男性，直肠活检3粒组织。第三十七页，共46页。第三十八页，共46页。第三十九页，共46页。第四十页，共46页。关于GIST的基因检测应该在符合资质的实验室进行分子检测

指导临床治疗和预测分子靶向治疗药物

疑难病例的诊断和鉴别诊断第四十一页，共46页。对病理诊断明确且评估为中-高危或WHO3a（小肠）和3b以上的GIST，均应加做分子检测尚无条件开展分子检测的单位，建议在病理报告的备注中注明到有条件的单位加做分子检测，以进一步明确病理诊断，并确定具体突变类型GIST的分子检测第四十二页，共46页。GIST的分子检测（1）原发可切除GIST手术后评估为中-高度复发风险，拟进行分子靶向治疗；（2）术前拟进行分子靶向治疗；（3）所有初次诊断的复发和转移性GIST，拟进行分子靶向治疗；（4）继发性耐药需要重新检测；（5）经综合性治疗后发生复发或转移的GIST需要重新检测；（6）疑难病例或CD117和DOG1表达不一致者进行分子检测，以明确GIST的诊断；（7）鉴别c-kit或PDGFRA基因突变以外的野生型GIST；（8）鉴别同时性和异时性多原发GIST第四十三页，共46页。基因突变分析提示预后、指导治疗外显子11突变（除DEL557/558）和野生型的预后优于外显子9突变在甲磺酸伊马替尼的治疗中，外显子11突变的患者疗效高达93%，优于外显子9突变患者的疗效（74%）外显子9突变的患者，初始伊马替尼治疗应给予较高剂量（800mg/日），在中国，考虑到患者的耐受性，推荐剂量为600mg/天PDGFRAD842V突变可能对伊马替尼治疗原发耐药第四十四页，共46页。第四十五