2015年-中国急性缺血性卒中诊治指南更新解读

主要内容院前处理急诊室处理卒中单元急性期诊断与治疗第一页，共67页。院前处理-卒中识别一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛呕吐意识障碍或抽搐第二页，共67页。院前处理-现场处理或运送处理气道呼吸和循环问题心脏监护建立静脉通道吸氧评估有无低血糖避免：含糖液体、过度降低血压迅速获取病史：发病时间、近期患病史、近期用药史、既往史尽快转送至有条件的医院（CT和溶栓）强调溶栓的重要性睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；第三页，共67页。急诊室处理诊断步骤

是否卒中

是出血性还是缺血性卒中

是否适合溶栓治疗应急处理

颅内压增高

严重血压异常

血糖与体温异常第四页，共67页。卒中单元卒中单元明显降低了脑卒中患者的死亡/致残率所有急性缺血性卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（I，A）删除：神经内科病房（II）第五页，共67页。主要内容院前处理急诊室处理卒中单元急性期诊断与治疗第六页，共67页。诊断与评估推荐内容强度（1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查）Ⅰ（2）在溶栓治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血Ⅰ（3）应进行血液学、凝血功能和生化检查Ⅰ（4）所有脑卒中患者应进行心电图检查Ⅰ有条件时应持续心电监测Ⅱ（5）用神经功能缺损量表评估病情程度Ⅱ（6）应进行血管病变检查，但应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机Ⅱ（7）根据上述规范的诊断流程进行诊断Ⅰ胸部X线检查由应做检查改为可选第七页，共67页。脑病变检查平扫CT是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法多模式CT：可识别半暗带，对指导溶栓治疗有一定参考价值标准MRI多模式MRI原为：在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定第八页，共67页。血管病变检查血管超声TCDMRACTADSA第九页，共67页。实验室检查血糖、肝肾功能及电解质心电图和心肌缺血标志物全血计数PT/INR/APTT氧饱和度第十页，共67页。诊断标准神经影像学显示责任病灶时，无论症状体征持续时间长短均可诊断脑梗死无法得到影像学责任病灶时仍以症状体征超过24小时为时间界限诊断脑梗死多数TIA患者症状不超过0.5-1h，为溶栓的时间依据第十一页，共67页。病因分型大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型其他明确病因型不明原因型第十二页，共67页。诊断流程是否为卒中是否为缺血性卒中卒中严重程度能否进行溶栓治疗病因分型第十三页，共67页。一般处理呼吸与吸氧：SPO2>94%心脏监测：长程holter体温控制血压控制：CATIS研究

准备溶栓者，血压控制在180/100mmHg以下缺血24小时内血压控制应慎重血压超过200/110mmHg或有伴发病应积极控制血压卒中后血压若持续超过140/90mmHg，数天后启动降压治疗

原为：SO2>92%原为：24h后第十四页，共67页。CATIS研究由美国杜兰大学设计、全部来自中国患者的CATIS研究，纳入26家医院4071例发病48小时内的急性缺血性脑卒中，未溶栓且收缩压升高的患者。患者（n=2038）被随机分配接受抗高血压治疗（在随机分配后24h内，降压目标为降低10%-25%的收缩压，7天内降压目标为少于140/90mmHg，并在住院期间维持这一水平）。而对照组患者（n=2033）住院期间不经任何抗高血压治疗预后主要测量指标：患者在出院或14天期间的死亡率和重度残疾JAMA.2014,5;311(5):479-89.第十五页，共67页。CATIS研究终点降压治疗未降压治疗P值基线24h7d基线24h7d平均收缩压166.7144.7137.3165.6152.9146.5<0.001终点降压治疗未降压治疗P在14天时死亡和重度残疾(mRS>3)

或出院6836810.983个月随访时死亡和重度残疾5005020.93两组血压变化两组终点事件第十六页，共67页。CATIS研究的思考血压控制起始阈值缺血性脑卒中后12小时至2周的亚急性期内，血压控制并不重要随机选择的亚急性期中位时间为15小时，而不是大多患者都有易受损的缺血半暗带的急性期主要为非溶栓人群引入血管因素，半暗带因素，个体化控制期待其他研究：ENCHANTED,ENOS第十七页，共67页。ENOS研究该研究纳入23个国家的4011例急性卒中患者，其中81%为急性缺血性卒中(AIS)，16%为脑出血。随机中位时间为26小时实验组降低了7/3.5mmHg结果显示，应用经皮硝酸甘油(5mg/d)可以降低血压，安全性可接受，但不改善功能预后，也未发现急性卒中后几天内继续使用发病前的降压药物可带来额外获益。Lancet.2015,14;385(9968):617-28第十八页，共67页。血糖40%的患者存在高血糖血糖超过10mmol/L可给予胰岛素治疗血糖控制在7.7-10mmol/L之间血糖低于3.3mmol/L时，给予口服或静注葡萄糖原为：>11.1mmol/l新增原为：2.8mmol/L第十九页，共67页。静脉溶栓IST-3引用了IST-3试验，发病6小时内静脉溶栓仍可获益纳入3035例患者年龄80-90岁47%，90岁以上7%NIHSS评分0-5分为20%；20分以上14%3h内占28%，3-4.5h占38%，4.5-6h占1/3研究终点事件为牛津残疾量表（OHS）评分0-2分两组患者主要终点事件分别是37%和35%次级终点（0-1分）分别为21%和24%（P<0.05）7天内死亡率分别为11%和7%(P>0.05)第二十页，共67页。IST-3启示溶栓时间窗是否可延长至6h？3h亚组患者获益明确3-6h亚组获益不明显高龄患者溶栓安全？80岁以上，其获益程度并不差于80岁以下患者80岁以上人群，同样是0-3h获益明显，4.5-6h溶栓需谨慎第二十一页，共67页。rtPA3h内静脉溶栓适应症：

有神经功能缺损症状

年龄18周岁以上3小时内相对禁忌症

轻型卒中或症状迅速改善的卒中

妊娠

癫痫发作后出现的神经功能损害症状

近2周内有大型外科手术或严重外伤3周内有胃肠道或泌尿道出血3月内有心肌梗死病史第二十二页，共67页。rtPA4.5h内静脉溶栓适应症：

有神经功能缺损症状

年龄18周岁以上

症状持续3-4.5小时增加的相对禁忌症

年龄大于80岁

严重卒中（NIHSS25分以上）

口服抗凝药（不考虑INR水平）

有糖尿病和缺血性卒中病史第二十三页，共67页。静脉溶栓的推荐14版：发病<3h，80岁以上与80岁以下溶栓效果相似第二十四页，共67页。MR-CLEANPROACTIIIMS-IIIIMulti-MERCIPenumbra试验SWIFT研究TREVO2研究MRRESCURESYNTHESISExpansionMR-CLEANESCAPEEXTEND-IASWIFTPRIME第二十五页，共67页。MRCLEANMRCLEAN研究:一项动脉内介入治疗急性缺血性卒中的随机试验此研究旨在于评估在最佳药物治疗基础之上加上动脉内介入治疗是否能为近端颅内动脉闭塞引起的急性缺血性卒中患者带来功能性获益NEJM.2015;372(1),11-2026急性缺血性卒中前循环卒中血管内治疗组最佳药物治疗+动脉内介入治疗对照组最佳药物治疗

R主要研究终点：90天mRS评分次要临床终点：NIHSS得分：24小时，一周后或出院后；90天后的BarthelIndex指数；90天后的EuroQoL5D量表指数n=500第二十六页，共67页。入组要求：年龄≥18岁，无上限NIHSSS：0-42分闭塞动脉：ICAM1-2orA1-2治疗策略：静脉溶栓VS介入orboth静脉溶栓：常规方案动脉内：rtPA90mgorUA120万u

如果桥接，则rtPA30mg，UA40万u基线资料（I:C）：平均年龄65岁，23-96岁NIHSSS：17vs18分房颤比例：28.3%vs25.8%rtPA比例：87.1%vs90.6%ASPECTS评分：9（7-10）vs9（8-10）闭塞部位：ICA+M125.3%vs28.2%M166.1%vs62.0%MRCLEAN第二十七页，共67页。MRCLEAN第二十八页，共67页。与常规治疗相比，校正OR值为1.67(95%CI,1.21-2.30)血管内治疗组(N=233)对照组(N=267)32.6%19.1%51.1%35.6%血管内治疗与90天患者功能改善相关第二十九页，共67页。神经影像结果NEJM.2015;372(1),11-20梗死体积的中位数(ml)指标差异(95%CI)最终的梗死体积17(0-33)对照组血管内治疗组CTA上显示的血管再通率OR差异(95%CI)24小时血管再通6.9(4.3-10.9)对照组血管内治疗组75.4%32.9%第三十页，共67页。结论6小时内急性大血管闭塞的前循环卒中血管内治疗安全有效的16.2%为80岁以上的老人，与<80岁的患者结果一致低NIHSS评分的患者仍然能够获益低ASPECTS评分患者难以获益第三十一页，共67页。2.ESCAPE研究的试验背景与试验设计研究目的：对于急性缺血性卒中的患者，标准治疗与标准治疗+快速血管内治疗，哪一个能带来更好的功能结局与更快的血运重建NEnglJMed2015.372(11):1019-3032急性缺血性卒中(NIHSS>5)头颅CT:ASPECTS评分>5(排除大的梗死核心区)12小时治疗窗没有年龄上限良好的功能状态CTA证实的ICA+M1或MI或功能性M1闭塞CTA侧支循环良好对照组tPA(n=118),未接受tPA(n=32)血管内治疗组tPA(n=120),未接受tPA(n=45)Rn=316主要终点：90天mRS评分0-2分第三十二页，共67页。主要终点：血管内治疗组达到良好功能结局的患者

明显更多主要研究终点血管内治疗组对照组RR或cOR(CI95)AdjRR或cOR(CI95)p值90天mRS得分0-253.0%29.3%1.8(1.4-2.4)1.7(1.3-2.2)＜0.001NEnglJMed2015.372(11):1019-3033对照组(N=147)血管内治疗组(N=164)全部患者的数据-包括未接受t-PA治疗的患者改良Rankin量表得分无症状死亡第三十三页，共67页。无论是否接受t-PA处理，血管内治疗组都得到良好

功能结局NEnglJMed2015.372(11):1019-3034改良Rankin量表得分患者是否接受t-PA治疗分组无处理对照组(N=31)血管内治疗组(N=45)接受t-PA对照组(N=116)血管内治疗组(N=119)第三十四页，共67页。ESCAPE研究的结论血管内治疗是一种可以挽救经筛选患者的生命并显著减少其致残率的高效治疗方法经影像学手段筛选的具有前循环大动脉闭塞，并排除了大的梗死核心区并排除了CTA没有侧支循环显影的患者快速血管内治疗imaging腹股沟穿刺＜60minimaging再灌注＜90min大部分患者使用的可回收支架，是安全有效的NEnglJMed2015.372(11):1019-3035第三十五页，共67页。3.EXTEND-IA试验背景与试验设计NEnglJMed2015.372(11):1009-101836缺血性卒中发病4.5小时内给予tPA治疗没有年龄的上限，没有NIHSS得分限制发病前mRS0-1有ICA/M1/M2闭塞+mismatch(ratio>1.2,absolute>10mL)且梗死核心区<70mL(CTPerfusion）对照组IVtPA0.9mg/kg血管内治疗组IVtPA0.9mg/kg+血管内治疗-越早越好(<6hr)Rn=100，实际入组70人主要疗效终点：再灌注率-初次成像的24hr内灌注损伤体积的减少率；

早期神经功能改善率-在第3天，NIHSS评分减少≥8分，或0-1的患者比率次要疗效终点：90天mRS评分0-2分研究目的：对于近端颅内大血管闭塞的急性缺血性卒中存在可挽救性组织的患者，与单独使用阿替普酶相比，新装置和早期干预(支架取栓)是否更能改善患者预后第三十六页，共67页。24小时再灌注率：血管内治疗组显著高于对照组NEnglJMed2015.372(11):1009-10183724小时再灌注率(%)tPA

平均37%的患者

tPA+血管内治疗平均100%的患者在24小时再灌注(P<0.001)第三十七页，共67页。早期神经功能改善率：tPA+血管内治疗组显著较高在第3天，NIHSS评分减少≥8分，或0-1的患者比率NEnglJMed2015.372(11):1009-101838tPA组tPA+血管内治疗组p=0.002患者比率(%)第三十八页，共67页。90天mRS评分：血管内治疗组显著优于对照组NEnglJMed2015.372(11):1009-101839mRS得分0-2出现于71%的tPA+血管内治疗组患者vs40%tPA组患者无症状死亡第三十九页，共67页。EXTEND-IA研究的结论tPA后使用Solitaire

FR行早期机械取栓术将带来更快和更完整的再灌注对于此次纳入的有近端大动脉闭塞同时存在可挽救性组织的缺血性卒中患者而言，与单独使用阿替普酶相比，采用机械取栓促进早期神经功能恢复改善三个月时的功能结局不带来安全性隐患NEnglJMed2015.372(11):1009-101840第四十页，共67页。4.SWIFTPRIME试验的背景与试验设计ISC2015.PlenarySession41年龄18-80岁卒中前mRS得分≤1随机分组时NIHSS8-29卒中发作4.5小时内接受tPACTA或MRA证实的大血管闭塞ICA颅内段，M1或颈动脉末端症状发作6小时内行腹股沟穿刺，90分钟内成像ASPECTS评分>6分血管内治疗组IVt-PA+机械取栓对照组IVt-PAR主要终点：90天mRS得分0-2分次要终点：90天内任何原因导致死亡；90天mRS得分≤2；随机分组27小时后NIHSS评分的改变n=196研究目的：大血管闭塞导致的缺血性卒中患者症状发生6小时内的单用IVt-PA处理与机械取栓联合IVt-PA哪个更能减少卒中致残率(mRS)第四十一页，共67页。90天mRS评分：血管内治疗组显著优于对照组ISC2015.PlenarySession42第四十二页，共67页。血管内治疗组mRS得分0-2分的患者显著增多，

NIHSS评分的改善程度更显著ISC2015.PlenarySession43tPA+支架取栓组tPA组两组之间有24.7%的绝对差异两组之间有4.6点的绝对差异90天mRS得分0-2分的患者率90天死亡率27小时NIHSS评分平均改善程度第四十三页，共67页。SWIFTPRIME试验的结论在急性缺血性卒中并有证实前循环大血管闭塞的患者予以溶栓治疗和SolitaireFR机械取栓术治疗可减少3个月时卒中致残率并增加患者存活比例和功能独立性ISC2015.PlenarySession44第四十四页，共67页。动脉溶栓推荐最早越好，应尽早实施（I，B）发病6小时内的MCA供血区急性脑梗死（I，B）发病24小时内的后循环大血管闭塞，经过严格评估（III，C）静脉-动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法（II，B）动脉溶栓应在有条件的医院进行（I，C）第四十五页，共67页。机械取栓推荐发病6小时内的前循环大血管闭塞的卒中患者，可采用取栓联合静脉溶栓（I，B）静脉溶栓失败的患者可行补救性血管内治疗（II，B）有静脉溶栓禁忌症的患者，可行血管内治疗（II，C）支架取栓优于MERCI取栓器（I，A）第四十六页，共67页。急性期血管成形术推荐颅外段颈动脉/椎动脉血管成形术可用于急性缺血性卒中血流重建（III，C）急性期颅内动脉血管成形术有效性尚不确定，可根据个体情况选择使用（III，C）第四十七页，共67页。绿色通道的时间管理目标项目时间就诊到完成CT检查时间<25min就诊到开始静脉溶栓<60min就诊到动脉置鞘<2h动脉置鞘到开时取栓<45min动脉置鞘到闭塞血管再通<90min第四十八页，共67页。抗血小板不符合溶栓的患者，若无禁忌，早期口服阿司匹林（I，A）不推荐其他药物（I，C）不能耐受阿司匹林者，可考虑氯吡格雷（III，C）第四十九页，共67页。抗凝治疗大多数情况下，不推荐无选择的早期抗凝（I，A）少数特殊的抗凝，慎重选择（IV，D）颈动脉严重狭窄的抗凝治疗价值尚待证实（III，B）凝血酶抑制剂的有效性尚待证实（III，B）第五十页，共67页。降纤治疗没有更多证据今期也无大型临床试验对于不适合溶栓，高纤维蛋白原血症的患者可考虑降纤（II，B）第五十一页，共67页。扩容&扩血管Meta分析早期血液稀释疗法对死亡率及功能结局无影响对一般缺血性卒中患者，不推荐扩容（II，B）低灌注者可考虑扩容治疗，禁止扩血管（III，C）对于一般缺血性卒中患者，不推荐扩血管治疗（II，B）第五十二页，共67页。其他改善脑血循环的药