医疗保险中损失补偿原则的适用课件

医疗保险中损失补偿原则的适用组员：赵佳明徐家栋吴文博医疗费用保险是否适用损失补偿原则，亦即被保险人就医疗费用能否重复获偿、保险人对于医疗费用保险是否享有代位权的问题，理论界与实务界对此的看法仍然存在很大分歧。即使是在法院的司法裁判中，也有截然不同的做法。争议主要表现在以下两个方面：一、选题理由保险公司：医疗费用属于财产保险，适用损失补偿原则，禁止额外获利被保险人：医疗保险的标的是人身，属于人身保险范畴，不适用损失补偿原则，重复获偿也

不存在不当得利问题法学界：《保险法》关于损失补偿原则的规定，均被设置于“保险合同”一章中的“财产保险”一节之中，由此属于人身保险业务的医疗费用保险不适用损失补偿原则保险界：医疗保险的功能主要在于填补保险事故造成的被保险人的财产损失，因而具有财产保险的属性与特征，适用损失补偿原则小组讨论问题产生的原因问题的现状解决问题的建议2.“二分法”的弊端及“医疗费用保险”归属之争在保险业迅猛发展的当今社会，由于保险产品的极大丰富，这种分类方式不能清晰明确地界定各类保险业务及其适用规则，尤其是健康保险与意外伤害保险的兴起，使这种传统的保险分类方式遭到了挑战。传统的人身与财产的分类方式忽略了在人身保险中，如健康保险与意外伤害保险中关于医疗费用给付的部分，其目的在于补偿被保险人因治疗所产生的费用，在性质上与损失补偿性的财产保险一样。该种补偿因人的身体损害而产生的费用的医疗费用保险，究竟是应按照保险标的为人身而归入人身保险，还是按其本质属性为财产性质而归入财产保险，成为困扰世界各国保险业的难题。对于医疗费用保险究竟是适用人身保险还是财产保险的法律规范的问题。因此，有学者一针见血地批评道:“现行法仅粗略地依保险对象系对人属性、对物属性而区分，并不具有契约法上意义。”诚如美国学者总结所言:健康保险领域遭遇的最普遍的法律问题之一是承保范围的协调。在有些情况下一项损失还可能得到多种保险。对这些重复救济情形予以协调，既是合同问题，也是州成文法的问题，同时也是司法判决的问题。小组讨论问题产生的原因问题的现状解决问题的建议※现行法律规范之缺失我国《保险法》笼统的禁止损失补偿原则在人身保险中的适用我国《保险法》将保险代位、复保险等相关规定置于“第二章第三节财产保险合同”中，即表明该类规则在人身保险合同中无适用之余地。我国《保险法》第46条亦对此作了进一步规定，从根本上否定了保险代位规范在人身保险合同中适用的可能。※司法判决的现状法院之判决以允许被保险人重复获偿为多数。在关于被保险人是否可以就其支出的医疗费用从不同的途径获得赔偿的保险纠纷中，多数法院囿于现行《保险法》之相关规定，判定被保险人可重复获偿。但亦有少数法院基于保险之法理或该地高院出台的审理意见判定医疗费用保险适用损失补偿原则，被保险人不可获得额外利益。※司法判决的现状与案例

多数法院认为医疗费用保险属人身保险，不适用损失补偿原则，被保险人可重复获偿;即便保险合同中约定“如果被保险人按政府的规定取得补偿，或从其他社会福利机构、任何医疗保险、单位、个人给付取得补偿，保险公司仅给付剩余部分”等条款，一般亦会被认为未尽说明义务或排除了自己的义务而认定无效。2000年4月，朱某向某保险公司投保了一份康宁终身保险，后又投保了该主险的附加住院医疗保险。2003年10月，朱某因病住院治疗，实际发生的医疗费用共计2846．6元，其中个人支付996．3元，社会医疗统筹支付了1850．3元。保险公司支付给朱某医疗保险金996．3元，对剩余医疗费以并非朱某实际支出为由拒绝赔付。朱某遂诉至法院。法院认为，首先，原告参加的医保是社会保险，医保的保险费构成包括个人工资、单位、财政三部分支出，原告在社会保险中同样支出了保险费。其次，人身保险在法律上不禁止重复保险，当事人亦未约定不得重复保险。而双方并未约定被保险人通过其他方式获得赔付的医疗费可以免除保险公司的保险责任，属约定不明。原告因病住院后就所发生的医疗费有权依据医保和商业保险各自的保险条款规定，分别获得相应的赔付。因此判决保险公司按照合同的约定支付保险金。※司法判决的现状与案例少数法院根据保险法理做出医疗费用保险适用损失补偿原则的判决，否定被保险人可就医疗费用获得双重或多重给付。另有法院直接认为，“个人住院费用医疗保险的保险标的为被保险人在保险期间内因疾病住院而产生的必要的、合理的医疗费用，故属于财产保险。”

2001年3月，金某与某保险公司签订了人身保险合同，保险项目为主险“意外伤害保险”附加“意外伤害医疗保险”。2001年8月，原告因遭意外骨折入院治疗，花费急诊费计2501．65元，金某以现金支付514．8元，另1986．85元由社会医疗保险基金支付;住院医疗费用计14074．02元，金某以现金支付6596．24元，另7477．78元由社会医疗保险基金支付。后保险公司仅赔付金某3320元，双方发生争议，金某诉至上海市静安区人民法院，请求判令被告继续支付意外伤害医疗保险金13249．18元。被告指出，社会医疗保险基金支付的费用，并非原告实际支出的费用，故该部分不属理赔范围。法院采纳了保险公司的意见，判决不予支持原告的诉讼请求。小组讨论问题产生的原因问题的现状解决问题的建议我们小组认为不论意外伤害保险中医疗费用给付，抑或健康保险中医疗费用给付，保险人应当给付的目的大多是为了填补被保险人因医疗支出所发生的损失。再者医疗费用支出，在性质上有客观的数额，与非财产上的损失没有客观数额不同。在民法中，侵害身体健康所产生医疗上的损害赔偿也与非财产上的损害并列，因此应该肯定在医疗费用保险中可以适用损失补偿原则。对于健康保险和意外伤害保险中的费用型保险，因其保险标的为人的身体，所以根据保险标的的分类标准，该险种属于人身保险是无争议的。但从其保险金的给付目的来看，却符合财产保险的性质。以住院费用医疗保险为例，从理论上来说，这类保险的目的在于补偿被保险人因病或因伤住院所支出的医疗费用，而其身体和精神遭受的损失是无法用金钱衡量的。因此，应将该类险种认定为保险标的为人身的财产保险，似乎更能反映医疗费用保险的本质。※医疗费用保险的保险标的虽为人身，但其保险属性为财产保险在保险合同中，对于不可恢复的健康损失，一般采用定额给付方式予以给付，不考虑被保险人实际支出的医疗费用为多少。而可恢复的健康损失，一般采用实支实付的方式予以给付，被保险人因患病或意外伤害住院，固然有身体、精神等造成的伤害，但并非保险合同所覆盖的范围。因此，在医疗费用保险合同中，存在定额给付与实支实付两种保险金的给付方式。对此，我们小组认为，定额给付的医疗费用保险合同，不适用损失补偿原则;而实支实付的医疗费用保险，则为完全的损失补