急诊科危重症的识别与判定

急诊科危重症的识别与判定浙江省荣军医院急诊科陶斯斌在众多的急诊科就诊患者中，需要提供急诊医疗服务者仅占急诊就诊人群的10%~20%，大多数就诊者总认为自己是最急、最重要的，需要紧急救助的为。为了区分哪些是需要急救的，哪些是普通的病人，这就需要急诊分诊分层救治。如何在众多的急诊病人中识别潜在的危及生命的因素，以减少漏诊及误诊。制定制度制定规范对于不能够明确诊断的病人，首先要区分病人症状的严重程度和危险因素，而不是明确诊断。一旦有威胁生命的危险因素存在，不管原因如何，就要进入优先原则——绿色通道。如何识别、判定病人潜在的危险因素一、根据主诉判定二、根据生命体征的临界值判断三、根据强迫体位判断四、根据化验结果判断五、根据各种评分判断一、根据主诉判定主诉，即病人对最痛苦的症状和发生时间的主要诉说。可以根据患者昏迷、呼吸困难、胸痛、头痛、晕厥等严重的急诊症状识别、判定潜在的威胁生命的因素，这是急诊临床路径之一。二、根据生命体征临界值判断生命体征包括：体温、血压、呼吸、脉搏、意识等，这些指标正常往往预示着患者没有生命危险，但当这些体征达到临界值，就可能预示着有威胁生命的事件要发生。生命体征变化来判断病情时，还要结合患者的症状、年龄以及干预的情况再决定。

1、对于老年患者，感染严重时体温不一定升高。

2、呼吸过快、过慢均是病情严重的征象。但有时呼吸频率正常时往往预示病情更加危重。如哮喘发作的患者，频率正常可能预示呼吸肌疲劳。

3、导致脉搏过快或过慢的疾病往往容易判断，但有很多患者脉搏在正常范围，病情却危重。如甲状腺功能减退并发严重感染时，患者心率可能是正常范围。

4、严重创伤时，机体的交感神经兴奋，血管升压素分泌增加，患者此时的血压可能正常，但病情严重，若不能及时甄别，后果严重。

5、5、昏迷患者主要考虑为神经系统疾病，或其他系统疾病引起的脑病，或药物中毒引起等。判断患者昏迷时一定要结合病史及详细查体。如一患者以昏迷入院，检查瞳孔时发现患者有眼球上翻回避，这是就需要考虑昏迷诊断可能不成立，为癔症可能。6、氧饱和度有时候会被认为是第六大生命体征，但是氧饱和度检查时有很多注意事项，如指端温度、清洁程度、表面有无异物覆盖（指甲油）。在一氧化碳中毒时氧饱和度监测无实际意义。三、根据强迫体位判断强迫体位是指患者为了减轻痛苦，被迫采用的某种体位。强迫坐位心功能不全强迫蹲位先天性心脏病强迫停立位心绞痛强迫仰卧位急性腹膜炎强迫俯卧位脊柱及腰部疾病强迫侧卧位胸膜炎或胸腔积液等角弓反张位破伤风感染、脑炎辗转体位肾绞痛、胆绞痛等四、根据化验结果判断化验结果一般有3个阈值

1、生物参考区间

2、医学决定水平：是指临床上需要处理的检验数值；

3、危急值一类传染病的病原体、血液、脑脊液、胸腔积液、腹水标本中发现病原微生物，心肌标志物升高，毒物检测阳性等等，都应视为危急值五、各种评分英国人提出了早期预警评分（EWS）以便更好地识别潜在的危重病人。除此外还有快速急性生理学评分（PAPS）、APACHEII及III评分、SIRS及SEPSIS标准、MODS的评分标准......小结急诊科急危重症的识别及判定不但需要结合患者的主诉、体格检查、各种辅助检查，还需要接诊医师有丰富的临床经验及高度的责任心。附录资料：不需要的可以自行删除常见急症的现场处理

一、高热通常指体温在39摄氏度以上，是人体对疾病的强烈反应。表现：病人面色潮红、皮肤烫手、呼吸及脉搏增快（通常体温每升高1摄氏度，呼吸频率增快3-4次，脉搏增快10次左右。如果成人安静时每分钟呼吸是16次、脉搏80次的话，那么，39摄氏度高热时，每分钟呼吸呼吸24次左右，脉搏100次上下）。如发热过高（体温超过41摄氏度）或过久，会使人体各系统和器官发生障碍，特别是脑、肝、肾等得要器官造成损伤，应及时采取必要的降温措施。现场急救：１、物理降温。用冰袋或冰块外包毛巾敷头部，以保护脑细胞。酒精加冷水擦拭病人颈部、腋下、腹股沟等处，但不能使体温下降太快，以免虚脱。

.2、即送医院诊治。二、昏厥昏厥也称晕厥，欲称昏倒。昏厥是一过性脑缺血、缺氧引起的短时间意识丧失现象。

引起昏厥的原因很多，过度紧张、恐惧而昏倒最多见，为血管抑制性昏厥，又称反射性昏厥工功能有性昏厥。体位性昏厥、排尿性昏厥也属此类。其他尚有心源性、脑源性、失血性、药物过敏性昏厥等。昏厥的临床表现为突然头昏、眼花、心慌、恶心、面色苍白、全身无力，随之意识丧失，昏倒在地。现场急救：发生昏厥，不要惊慌，应先让病人躺下，取头低脚高姿势的卧位，解开衣领和腰带，注意保暖和安静。若大出血、心脏病引起的昏厥，应立即送医急救。三、惊厥惊厥俗称抽风。最常见的是儿童高热惊厥，其次是癞痫。癔病所致的惊厥。

高热惊厥多以高热为主要表现。儿童因中枢神经系统发育不全，大脑皮层调控能力差，容易因高热而发生惊厥且多见于6个月至5岁间。

癫痫癫痫俗称羊角风、羊癫风。

发作时，病人常突然大叫一声摔倒在地，两眼发直、固定不动、四肢伸直、拳头紧握、呼吸暂时停止，随后全身肌肉强烈地抽搐、眨眼、咬牙、口吐白沫或血沫（舌头咬破）、眼球上翻、眼睛发红、瞳孔散大，可伴有大小便失禁。持续10秒钟后停止抽搐，进入昏睡，醒来自觉疲乏、头痛，对发作情况不能记忆。因发作时不自主地跌倒，常易造成外伤或溺水死亡。癫痫大发作时，救护者应注意病人体位，防止意外损伤。如果病人俯卧、口鼻着地，应立即改变其体位，防止窒息。同时用筷子或木棒包上手帕塞在病上下牙齿之间，防止咬伤舌头。

发作后短时间内能自行停止，故一般不需用药。如果抽搐不止，则有危险，需立即送医院救治。四、脑血管意外脑血管意外又称中风、脑卒中。起病急，病死和病残率高，为老年人三大死因之一。抢救方法很关键，若不得法，则会加重病情。中风可分为脑溢血和脑血栓形成两种。脑溢血多发生在情绪激动、过量饮酒、过度劳累后，因血压突然升高导致脑血管破裂。脑溢血多发生在白天活动时，发病前少数人有头晕、头痛、鼻出血和眼结膜出血等先兆症状，血压较高。病人突然昏倒后，迅即出现昏迷、面色潮红、口眼歪斜和两眼向出血侧凝视，出血对侧肢体瘫痪、握拳，牙关紧闭，鼾声大作，或面色苍白、手撒口张、大小便失禁。有时可呕吐，严重的可伴有胃出血，呕吐物为咖啡色。脑血栓形成通常发生在睡眠后安静状态下。发病前，可有短暂脑缺血，如头晕、头痛、突然不会讲话，但不久又恢复，肢体发麻和感沉重等。往往在早晨起床时突然觉得半身不听使唤，神志多数清醒，脉搏和呼吸无明显改变，逐渐发展成偏瘫、单瘫，失语和偏盲。现场急救：发生中风时，病人必须绝对安静卧床（脑溢血病人头部垫高），松开领扣，头和身体向一侧，防止口腔分泌物流入气管，以保持呼吸道通畅，急送就近医院救治。同时要避免强行搬动病人，尤其要注意头部的稳定，否则会错过最有利的治疗时机而造成病情加重的抢救失败。五、心绞痛心绞痛是冠心病常见症状，多见于40岁以上中、老年人，男性多于女性。其为心肌缺血、缺氧发出的求救信号。频繁发作应警惕心肌梗塞。

心绞痛常常发生在劳累、饱餐、受寒和情绪激动时，胸骨后突然发生范围不太清楚的闷痛、压榨痛或紧缩感，疼痛向右肩、中指、无名指和小指放射。病人自觉心慌、窒息，有时伴有濒死的感觉。每次发绞痛表现多种多样，有时仅有上腹痛，作历时1-5分钟，很少超过15分钟。不典型的心牙痛或颈痛。现场急救：.1、立即让病人停止一切活动，坐下或卧床休息。含服硝酸甘油片，1-2分钟即能止痛，且持续作用半小时；或含服消心痛1-2片，5分钟奏效，持续作用2小时。2、休息片刻，待疼痛缓解后再送医院检查。

六、心肌梗死心绞痛进一步发展，当冠状动脉较大的分枝完全或近乎完全阻塞时，相应的心肌得不到血液的供应而坏死，就会发生心肌梗塞。心肌梗塞时有胸痛，疼痛性质与心绞痛相似，但更为剧烈。与心绞痛不同的是，疼痛持续的时间较长，往往可达几小时，甚至1-2天，范围也较广，可波及左前胸与中上腹部。可伴有恶心，呕吐和发热等症状，严重的可发生休克，心力衰竭和心律失常，甚至猝死。现场急救：.1、心肌梗塞急性发作时应卧床休息，尽量少搬动病人。室内保持安静，切不可啼哭喊叫，以免刺激病人加重病情，与此同时立即与急救中心取得联系。

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