zsh横纹肌溶解症

横纹肌溶解症周士海横纹肌溶解他汀类药物20世纪80年代后期开发了3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂。拜斯亭：于1997年上市，1999年进入中国市场。2001年夏，拜尔公司收回了其生产的药物西立伐他汀钠片(cerivastatin,拜斯亭)2008.5.12汶川大地震：.很多人被救出来了,但是...横纹肌溶解症由肌肉压迫所致的横纹肌溶解症最先由Fleche于1881年首先报道，但之后很长一段时间未受到重视1941年Bywater将由外伤挤压造成的急性肾功能衰竭命名为挤压综合症1982年Gabon定义为：可逆或不可逆的骨骼肌损伤使细胞膜的完整性改变，肌细胞内容物外漏至细胞外液和血循环中，可导致急性肾功能衰竭横纹肌溶解症

(rhabdomyolysis,RML)横纹肌溶解症(rhabdomyolysis)是指任何原因引起的广泛横纹肌细胞坏死。其肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环中,可导致急性肾衰竭(ARF)、电解质紊乱等一系列并发症,有时病情凶险预后差。病因病因RML是由多种疾病谱导致，其中，酒精和药物滥用占80％，感染占2～7％，他汀类降脂药仅占0.08％。RML病因的多样化是惊人的。Jason等人在有关RML的总数中获得性病因已达190余种，遗传性病因40余种。Gabow等将RML的病因归纳为10个方面，即过度肌肉活动，直接肌肉损伤，缺血，免疫性疾病，代谢紊乱，药物，中毒，感染，遗传疾病，高热。1.肌疲劳:过度训练(如行军性肌红蛋白尿);癫痫持续状态;谵妄;精神病;破伤风;哮喘持续状态;长时间肌阵挛;肌张力障碍;键盘操作;舞蹈病;狂欢.2.电损伤:雷击电击;电休克治疗;心脏电复律3.挤压伤:重物挤压;假挤压伤(暴力损伤如拷打);手术体位(长时间截石位、侧卧位);被动体位(昏迷、醉酒时自身体质压迫);4.肌缺血缺氧:动脉阻塞;播散性血管内凝血;糖尿病血管并发症;镰状细胞病;心房黏液瘤;空气栓塞;溺水糖尿病酮症;糖尿病非酮症高渗状态;肾小管性酸中毒;低钾血症;高/低钠血症;低磷血症;甲状腺功能低下;胰腺炎.5.内分泌代谢异常糖尿病高渗状态横纹肌溶解症

（2006年、李秀钧等）回顾了住院16例(男9例,女7例)糖尿病高渗状态病例,其中6例(37.50%)生化指标提示横纹肌溶解。糖尿病高渗状态横纹肌溶解症其将横纹肌溶解组与非横纹肌溶解组的临床及生化指标进行比较:横纹肌溶解组血清肌酸磷酸激酶(CK)及肌红蛋白(Mb)分别是非横纹肌溶解组的30倍与50倍。血清葡萄糖(BG)、钠(Na+)水平及有效血浆渗透压明显高于非横纹肌溶解组(P<0.05)。血清钾(K+)及磷(P2-)水平明显低于非横纹肌溶解组(P<0.05)。两组肾功能衰竭差异无统计学意义(100.00%比60.00%,P=0.0736),但尿素氮(BUN)及肌酐(Cr)水平明显高于非横纹肌溶解组(P<0.05)。无一例在住院期间被诊断横纹肌溶解。横纹肌溶解症在糖尿病高渗状态并非罕见,常被忽略。6.超高or低温:内外因性体温过高or低;烧伤;麻醉诱发的恶性高热恶性高热

北京大学第一医院麻醉科许幸

恶性高热（Malignanthyperthermia，MH)为一种遗传性肌病，以高代谢为特征，病人接触到某些麻醉药物后触发。发病可在麻醉后数小时。非去极化肌松药可延迟发作。发病机制是肌浆网钙离子的重摄入减少（重摄入是终止肌肉收缩必不可少的），由此引起肌肉的持续挛缩，产生高代谢症状：代谢性酸中毒、心动过速、高碳酸血症、糖原分解、低氧血症、高热。鉴别诊断

:*甲亢危象

*嗜镉细胞瘤7.药物:多数他汀药物主要是经由肝细胞内微粒体细胞色素P450中的同功酶（CYP3A4）作用而被分解代谢，当与他也需经该酶作用而分解代谢的药物合用时，会使他汀类药物引起横纹肌溶解症的危险性增加。这些药物包括酮康唑、环孢菌素A、烟酸、左旋甲状腺素、秋水仙碱、吉非贝齐、红霉素等。当这些药物与他汀类药物合用时应十分慎重。HMG-A还原酶抑制剂羟甲基戊二酰辅酶-A还原酶抑制剂(他汀类药物)在服用该类药物的人群中:磷酸肌酸激酶(CK)>3倍正常值高限的发生率为3%～5%;肌病(血CK>10倍正常值高限)的发生率为0.1%～0.5%;食、物中毒蚕豆;毒蕈;乙醇;甲醇;甲苯;砷剂;四氯化碳;一氧化碳;汽油;除草剂;去污剂;动植物刺、咬伤蛇蜘蛛大黄蜂蜜蜂毒液8.感染病毒感染特发性细菌感染9.免疫疾病:多发性肌炎;皮肌炎;血管炎;肿瘤;10.先天性代谢病:糖酵解缺陷;脂肪酸氧化缺陷;三羧酸循环缺陷;线粒体呼吸链缺陷;磷酸戊糖旁路缺陷;其他(包括家族性反复肌红蛋白尿)11.原因不明:特发性肌红蛋白尿发病机制

各种病因的致病机制虽有不同,但最终后果均为肌细胞膜损伤和(或)细胞能量代谢障碍,并导致细胞外钙和钠离子内流及细胞内容物外漏,细胞内钙依赖性蛋白酶及磷脂酶被激活,导致肌原纤维、细胞骨架及胞膜蛋白破坏。ARF发病机制在诸多外漏的细胞内容物中,肌红蛋白在ARF发病中的作用最受重视: 1、肌红蛋白是一种分子量为17500道尔顿包含175个氨基酸的多肽链，横纹肌溶解发生后，大量肌红蛋白入血，短时间内产生大量肌红蛋白管型，肾小管堵塞造成小管内压力增高，从而使肾小球有效滤过压降低，滤过率降低，出现少尿性ARFARF发病机制2、高肌红蛋白血症使得肌红蛋白进入肾小管，在酸性环境下解离为铁色素和铁蛋白，因铁色素过氧化反应时自由基增多而直接损伤肾小管上皮细胞3、另外肌红蛋白还可能抑制近端小管细胞的再生临床表现可出现剧烈肌痛、肌压痛、肌肿胀及肌无力尿中肌红蛋白>1g/L时尿呈红褐色血清CK可高达正常值的1000倍或更高并发症:ARF发病早期低钙血症和后期高钙血症并骨骼肌钙化高磷血症高尿酸血症高钾血症血小板减少或DIC;诊断依据目前对横纹肌溶解症的诊断依据为：（1）症状：肌无力，肌痛，跛行；（2）血清肌酸激酶（CK）＞正常值10倍；（3）肌肉活检：非特异性炎症改变；（4）肌电图示肌病表现；（5）肌红蛋白尿。最主要的诊断依据为（1）、（2）。诊断1、肌肉损伤的诊断:

肌酸磷酸肌酶(CK)及其同工酶：CK>1000U/L,提示肌肉损伤,CK>20000U/L,出现肌红蛋白尿,因为心肌、骨骼肌和脑中均存在CK,为进一步鉴别CK的来源,常做其同工酶分析(MM,MB,BB),另外,能反映肌肉损伤的血清酶为AST/ALT(谷草/谷丙)>3,CK/AST>20,LDH/HBDH=116-215(HBDH:羟丁酸脱氢酶

)肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶有三种(CK-MB、CK-BB和CK-MM)：CK-BB主要存在于大脑、肾、前列腺及子宫CK-MM主要存在于骨骼肌、心肌；CK-MB则主要存在于心肌。虽然血清肌酸激酶（CK）是诊断心肌梗死的一个极其灵敏的指标，但其对于心肌损害诊断的特异性不及CK-MB。诊断2、肌红蛋白血症和肌红蛋白尿当肌红蛋白水平超过5～15mg/L时,开始从肾脏排出,出现肌红蛋白尿症,黑“茶色”小便提示肌红蛋白尿.3、肌酐、尿素、尿酸升高;4、高K+

、低或高Ca2+

、高P3-,5、代谢性(乳酸)酸中毒;治 疗发生RML时：1、首先应尽快去除病因,2、防治ARF3、纠正严重电解质紊乱。1、去除病因使用他汀类时，如考虑为横纹肌溶解症后，应立即停药：停药后肌痛一般在3日至3个月后可消失，肌无力症状消失较慢，也有的病人在1年后才消失。CK一般在短期内可降至正常。发热、感染患者如果需要短期服用大环内酯类药物可考虑先暂时停用他汀。在年老、肝肾功能差、甲状腺功能低下和糖尿病患者中使用他汀类时应用时应格外小心。2、ARF的防治:1、水化治疗:关键是及早进行水化,尽快恢复血容量及排尿量,预防脱水也能有助于排出肌球蛋白有研究建议保证入量200-700ml/h，维持尿量200ml/h.2、ARF的防治:2、碱化尿液苏打能够促进肌红蛋白的溶解进而促进其排泄，苏打的使用尚无统一标准，维持尿PH值>7.0。3、ARF的防治:3、利尿袢利尿剂利尿作用迅速可靠兼有排钾作用,且使用不受尿量限制,但可加重低钙血症,抑制远端小管的钠-氢泵而使尿液酸化,应与碱化尿液一起进行甘露醇的使用应谨慎，有人认为它能减少组织肿胀，增加循环容量，但有试验发现加用甘露醇后，与仅用扩容治疗相比，并没有显示更大益处,甚至可能加重无尿患者的肾损害.2、ARF的防治:4、血液净化疗法血液净化疗法可以有效治疗RM-ARF。但由于肌红蛋白的分子量为17800道尔顿,不能通过透析膜,但可以通过血浆置换和血液滤过清除2、ARF的防治:5、多种细胞保护措施减轻肾小管损伤铁清除剂（deferoxamine）-去铁胺有肾保护作用，在动物实验中，去铁胺和甘露醇联用后，可产生肾保护的累加作用，谷胱甘肽，胞内抗氧化剂，另外其他抗氧化剂，诸如维生素C、E也可应用。3、水电解质紊乱:1、低钙血症除非有严重的心脏及神经系统并发症,如心律失常、癫痫发作,对RML早期出现的低钙血症一般不提倡补钙治疗,以免出现肌组织异位钙化及恢复期高钙血症3、水电解质紊乱:2、血液净化治疗已发生ARF和(或)难以纠正的电解质紊乱只能依赖此方法治疗。另外,病因去除后,受损肌组织恢复过程中会释放出大量水分,如此时肾功能尚未恢复,尿量不能相应增加,则可导致充血性心功能不全及肺水肿,在此情况下也只能依靠血液透析治疗,ARF患者依赖血液净化治疗的时间可长达1～3个月肾上腺糖皮质激素除非是针对病因(如多发性肌炎or皮肌炎、血管炎)进行治疗,事实上,大量糖皮质激素对肌组织恢复不利。文献报道中多未应用该类药物治疗RML(如药物性RML)。其 他丹曲林钠(肌松药)、溴隐亭(多巴胺拮抗药)可能对恶性高热和抗精神病药恶性综合征引起的RML有益预后如果病因(如药物)被去除,受损肌肉会很快恢复,很少发生后遗症;如果出现大范围横纹肌坏死或病因不能彻底去除(如代谢性肌病),则可能遗留持久肌无力和肌萎缩。1/3的RML患者会发生ARF,其中有5%～30%的患者死亡。5月15日下午3点，刚结婚一年的陈坚，26岁。在废墟下被压了73小时，营救人员花了6小时把他救出来。

可是救出来后不久他还是不幸去世了。坚持三天后获救,却在担架上永远睡着。陈坚,...“都挺了这么多天了，为什么最后就挺不住了呢？！！”伤者受压逾24小时肌肉开始坏死。一旦突然减压，坏死肢体的毒素会跟随血液循环循环向全身，结果造成人压着没事，救出来后迅速死亡的情况。

“有人被压住时候还能说话，一拉出来几分钟就心跳停顿。”

在移开重物前应先为伤者补充生理盐水，让伤者把“毒素”排出体外后，才移开重物。如果没条件，在解救长时间受压迫人员时也要把坏死肢体先扎上。谢谢

!

谢谢

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附录资料：不需要的可以自行删除常见即发输血不良反应1.发热反应

2.过敏反应

3.溶血反应一输血不良反应的定义输血不良反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生了原来疾病不能解释的、新的临床症状和体征。输血不良反应中最常见的是输血免疫反应。二输血不良反应的分类1、按发生的时间分为:

即发型输血反应迟发型输血反应2、按免疫学分为：免疫性输血反应非免疫性输血反应各种血液成分的输血不良反应及类型

1.不同品种发生不良反应率：白细胞6.49%；浓缩红细胞1.06%；洗涤红细胞0.47%；血小板0.4%2.不良反应率：发热反应52.1%（发生率2.9%

）；过敏反应42.6%；溶血反应4.5%四常见输血不良反应1.发热反应2.过敏反应3.溶血反应4.输血相关的急性肺损伤5.输血后紫癜6.血小板输注无效7.循环负荷过重8.肺微血管栓塞9.输血相关性移植物抗宿主病10.细菌污染性输血反应1.发热反应

发热反应：是指在输全血或血液成分期间或输血后1~2小时内，体温升高1℃以上，并以发热、寒颤为主要临床表现一类的输血反应为发热反应。（1）发生原因致热原:一般指引起发热反应的各种微量物质，包括细菌性热源、药物中的杂质，非蛋白质的有机或无机杂质、采血器材或输血器上的残留变性蛋白质等。免疫反应:大多数发热反应与多次输入HLA（人类白细胞抗原：HLA-I类分子：内源性抗原的递呈分子HLA-Ⅱ类分子：外源性抗原的递呈分子)

不相合的白细胞、血小板有关。其他反应的早期症状。1.发热反应1.发热反应（2）症状与体征 一般在输血开始15分钟至2小时，突然发热、畏寒、寒颤、出汗，体温可高达38~41℃。此外，其他症状尚有恶心、呕吐、皮肤潮红，但血压无改变。持续少则十几分钟，多则1~2小时，然后可以完全恢复正常。在全麻状态下，发热反应很少出现。1.发热反应（3）诊断输血开始至2小时以内体温升高1℃以上，并伴有发热症状。受血者有多次输血史或妊娠史，既往输血发热反应史，或献血者血清中有HLA、粒细胞和血小板抗体。应同轻症溶血性输血反应和细菌污染反应相鉴别。1.发热反应（4）预防血站：采、输血器具和制剂的制备过程中做到无致热原。护理：采血和输血应严格无菌操作。医生：反复发生输血反应患者，最好输少白细胞的红细胞和洗涤红细胞。对于已经开始出现发热的病人应及时停止输入。（或者减慢输入速度，退热及抗过敏处理，排除溶血等其他严重并发症，因为溶血的早期症状也可能只有发热。）2.过敏反应

过敏反应：包括单纯性荨麻疹、血管神经性水肿和更严重者出现呼吸障碍、休克等表现。是常见的输血反应之一，其发生率为3%，占输血总反应率的42.6%。2.过敏反应

（1）发生原因：2次以上接触致敏原，致使介质细胞脱颗粒。IgA、IgG同种异型抗体、其他免疫球蛋白多聚体等均可作为致敏原使机体致敏；受血者过敏体质；被动获得性抗体。2.过敏反应（2）症状与体征过敏性输血反应，一般发生在输血数分钟内或输血后立即发生。轻度过敏反应：全身皮肤瘙痒、皮肤红斑、荨麻疹、血管神经性水肿（多见于面部）和关节痛、血液噬酸性粒细胞增多。重度过敏反应：支气管痉挛、喉头水肿、呼吸困难、哮喘、紫绀，更严重的可出现过敏性休克。部分患者可伴有发热、寒战、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。2.过敏反应（3）预防有过敏史者，在输血前半小时，口服抗组胺类药物，如苯海拉明、非那根（异丙嗪）或类固醇类药物。不输用有过敏史献血者的血浆（致敏原一般存在于血浆）。对高危（有抗-IgA或限定特异性抗-IgA抗体的)患者输血时，应选用洗涤红细胞，或缺乏IgA献血者的血液。2.过敏反应

（4）发生过敏反应后处理：及时停止输血；抗过敏处理：静脉注射地塞米松、苯海拉明、异丙嗪等药物；视情况吸氧、心电监护、气管插管、肾上腺素抗休克、扩容等。3.溶血