新脊髓损伤查房20课件

脊髓损伤恢复期的康复护理

病史汇报患者，石远晖，男性，29岁，务工，湖南苗族人，住院号44071入院日期：2015年6月1日中医诊断:萎癖（气虚萎弱）西医诊断1、颈5椎体压缩性骨折伴颈髓损伤（ASIA:C级）2、四肢瘫3、神经源性膀胱4、神经源性直肠5、左额硬脑膜外血肿术后

病史汇报患者因“高处坠落致四肢活动不利3月余”平车推入病房。患者于2015年2月8日高处坠落，当即出现昏迷，送至市中心医院，头颅CT：左额硬膜外血肿，左额骨骨折、颈5椎体压缩性骨折伴颈髓损伤。予急诊全麻下行“硬膜外血肿清除术”，术后予抗炎、营养神经、改善脑循环等对症治疗后病情好转出院，到我科康复治疗。辅助检查我院颈椎MRI:1.颈4-5椎体水平颈髓损伤伴囊变2.颈5椎体楔形改变我科尿动力学检查：弛缓型膀胱1.膀胱功能容量基本正常，顺应性下降，感觉功能下降2.储尿期未见逼尿肌不稳定收缩，括约肌可见不稳定收缩3.排尿期逼尿肌收缩无力，括约肌可见不稳定收缩。辅助检查2015.2.9中心医院CT：颈5椎体压缩性骨折伴颈髓损伤。治疗护理经过入院后予内科二级护理，软食，予巴氯芬、美罗培南、鼠神经生长因子等药物解痉、抗炎、营养神经治疗，康复锻炼予四肢肌力训练、低频电刺激治疗等，住院期间曾多次出现高热，最高体温达39°C，血常规示：白细胞16.08×109/L.中性粒细胞比率86.9%.降钙素原0.17ng/ml.尿常规示：白细胞2+，给抗炎对症支持治疗，6月30日停留置导尿，给予膀胱训练、间歇导尿。目前患者已可自行排尿，但残余尿量不稳定。双上肢近端肌力4级。新技术：中药热奄包渗入治疗住院期间护理问题P1焦虑：与疾病打击，担忧预后有关P2躯体移动障碍：与疾病所致四肢瘫有关P3低效型呼吸型态：与高位脊髓损伤所致呼吸肌无力有关P4尿潴留：与脊髓损害所致自主神经障碍有关P5体温过高：与尿路感染有关P6便秘：与脊髓损害所致神经源性大肠有关P7感知觉紊乱：与疾病所致的神经损伤有关P8皮肤完整性受损的危险：与感觉障碍，卧床有关P9知识缺乏：与缺乏疾病及康复相关知识有关P10潜在并发症：深静脉血栓、肺部感染、尿路感染、废用性综合征主要护理措施耐心倾听患者的诉说，了解病人痛苦，建立信任关系正确引导患者，介绍成功病例与其交谈，树立战胜疾病的信心与病人一起制定康复护理计划，调动病人内在积极性多巡视病房，满足患者生活所需，做好基础护理，安全防护措施，防坠床、跌倒肢体良肢位摆放，定时翻身扣背，卧气垫床，骨突处透明贴保护，防止压疮指导肌力、关节活动度、直立适应等训练神经肌肉电刺激促进肌力恢复，牵张训练减轻肌肉痉挛。主要护理措施饮食指导，营养支持，增强体能，保证训练效果。指导呼吸功能锻炼：腹式呼吸训练，缩唇呼吸训练等指导膀胱功能训练，制定饮水计划，执行间歇导尿指导排便反射训练，肛门按摩，直肠刺激等保持大便通畅艾灸气海、关元培元固本，温补肾阳。取膀胱、肾、三焦、大肠、小肠等耳穴贴压调节情绪及脏腑机能，大黄粉穴位贴敷，天枢、支沟穴穴位埋针治疗便秘健康宣教进行康复知识宣教，编写了《SCI健康教育手册》教育患者有终身康复的理念，培养良好的心理素质教会患者及家属在住院期间完成“替代护理”到自我护理的过渡教育患者养成良好的生活习惯，预防各种并发症教会患者及家属掌握二便管理方法、辅助器具的使用，尽早回归家庭存在的困惑？如何解决？1.留置导尿的病人膀胱冲洗是否必要有效？2.创伤后的心理康复如何更有效地进行?知识链接知识链接一：脊髓损伤？脊髓损伤（SpinalCordInjury,SCI）是由于损伤和/或疾病等因素引起的脊髓结构及其功能的损害，以致损伤平面以下运动、感觉、植物神经功能的障碍，是一种严重的致残性疾病。病因有交通事故、高处坠落、运动创伤等。另外，尚有自然灾害、炎症、变性、肿瘤、血管病变以及发育性因素等。脊髓损伤主要功能障碍运动障碍感觉障碍膀胱功能障碍直肠功能障碍自主神经功能障碍：体位性低血压，体温调节障碍，出汗反应等主要并发症肺部感染、呼吸衰竭泌尿系感染压疮深静脉血栓及肺栓塞废用性综合征关键肌C5屈肘肌(肱二头肌、肱肌)C6伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌)C7伸肘肌(肱三头肌)C8中指屈肌(指深屈肌)T1小指外展肌(小指外展肌)L2屈髋肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四头肌)L4踝背屈肌(胫前肌)L5长伸趾肌(拇长伸肌)S1踝跖屈肌(腓肠肌和比目鱼肌)

损伤程度评定：ASIA损伤分级ASIA分级：C级知识链接三：康复护理措施（一）体位摆放仰卧位时四肢瘫患者肩下垫的枕头要足够高，这样两肩不致于后缩，另外肘部要伸展，腕部背屈，拇指外展背伸，余四指处于微屈；髋关节伸直，踝关节背屈。侧卧位时双肩向前，肘关节屈曲，前臂旋后，腕及手指均呈自然屈曲位，下侧髋关节、膝关节置伸展位，上侧髋、膝关节屈曲放在枕头上要与下侧下肢隔开，踝关节呈自然背屈状。（二）体位转换1）翻身训练：脊髓损伤患者由于损伤平面不同，翻身的方法亦常不同。脊髓颈段损伤患者常需辅助翻身，胸、腰段损伤患者通过训练均可完成独立翻身。康复护理评估——排尿障碍评定神经源性膀胱分类逼尿肌过度活跃+括约肌过度活跃逼尿肌弛缓+括约肌弛缓逼尿肌弛缓+括约肌过度活跃逼尿肌过度活跃+括约肌弛缓逼尿肌括约肌（三）间歇导尿间歇导尿法定义：是指采用专业的导尿管，每隔4-6小时，当膀胱内充盈到400-500ml。经尿管口插入尿管排空膀胱内的尿液的方法。间歇导尿避免泌尿道感染或结石防止产生膀胱挛缩重新训练反射性排尿维护肾脏功能提升患者生活质量目的方法：制定饮水计划进水量：2500—3000ml/天，（含补液量）饮水时间安排：7:00—15:00约1500ml15:00—21:00约1000ml21:00后200ml或限水限制刺激性及含咖啡因饮料判断出入量是否平衡（汗液、痰液）饮水计划单、知识宣教单

间歇导尿频率残余尿量>300mlq4h若2次间歇导尿期间能自动排出100ML以上的尿液，且残余尿300ML以下时，改为Q6H导尿。残余尿量<200mlq8h残余尿量<100终止导尿如完全不能自主排尿，一般不超过每日6次，每次导尿液以400ml左右为宜间歇导尿频率的制订需摸索一个阶段，大概一周左右膀胱训练方法留置导尿时，定时夹闭开发导尿管，每2-4小时开放一次，盆底肌练习法：主动收缩肛门括约肌，每次收缩持续10s。重复10次．每日3—5次；排尿反射训练：发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿．常见“触发点”：叩击，触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧等，叩击时宜轻而快。耻骨上区轻叩法：患者用手轻叩下腹部，产生排尿；Valsava屏气法：患者身体前倾，快速呼吸3～4次，然后深吸一口气，屏住呼吸，向下用力作排便动作，直至尿流停止；Crede挤压法：先用指尖对膀胱进行深部按摩，再用手指握成拳状置于脐下3cm处，用力向下腹部加压，直至尿流停止。注意不要由下向上加压，防止尿液逆流到肾脏。康复护理措施——呼吸排痰训练脊髓损伤后，其受损平面以下的相关呼吸肌麻痹，造成胸廓活动能力降低，患者呼吸道分泌物增多以至无法正常排出，易致肺部感染。因此，每天进行2~3次以上的呼吸和排痰训练尤其重要。站立床吹蜡烛，吹纸，吹气球呼吸训练器气道廓清技术新技术新进展——气道廓清技术

康复护理措施——排便功能训练目的：帮助病人建立排便规律，预防因便秘、腹泻与大便失禁造成的并发症，提高病人的生活质量。饮食与运动腹部按摩盆底肌训练模拟排便训练药物使用指力刺激中药穴位贴敷：生大黄调醋神阙穴贴敷电刺激治疗：肛门外括约肌电极置入，促进或抑制排便功能。科室开展的新项目揿针穴位埋针联合腹部点穴推拿对便秘的临床干预首先对便秘患者实行辨证分型，分为虚秘、实秘，对患者采用相应的补泻手法摩腹10分钟后取穴中脘、下脘、神阙、气海、关元、天枢、大横、腹结，长强等点穴推拿，毎穴点按2分钟，再摩腹10分钟，以腹部有热感为度，再以揿针埋针双侧天枢，大横穴、支沟穴，随症加减中脘、曲池，足三里、气海、关元等穴。每日一次，十天为一疗程。康复护理措施——压疮的预防原则：解除压迫基本方法：定时翻身、变换体位强调每2小时翻身一次，防止发生不应有的褥疮，同时要求翻身时应沿身体轴线翻滚以防脊柱的扭转造成不应有的损伤。坐轮椅时要每隔30分钟抬起臀部一次，并最少维持30秒；避免摩擦和按摩受压部位，营养充分合理。骨突出敷料保护不足之处未充分认识到疾病对病人及家属心理打击严重程度，心理干预见效慢，