南京中医药大学课件金匮要略腹满寒疝宿食第十

腹满寒疝宿食病脉证治第十南京中医药大学金匮教研室周欣一、概说：（一）概念：1、腹满：是指以腹中胀满为主症的一类病症的总称。2、寒疝：即阴寒性腹痛，是以寒气攻冲作痛为主要特征的一类病症的总称。3、宿食：俗称伤食或食积，是由脾胃功能失常，食物经宿不消而停积于胃肠所致的腹部胀闷、嗳腐吞酸或伴有吐利、腹痛等表现的病证。腹满寒疝宿食病脉证治第十（二）合篇的意义三者皆有脉紧弦、腹部胀满或疼痛，如腹满可有腹痛，寒疝的腹痛可见有腹满，宿食则可同时出现腹满腹痛，所以在症状上有一定的联系，而且其所出的方治，有的可以互相借用，故合为一篇中讨论。

腹满寒疝宿食病脉证治第十二、腹满（一）辨证与治则1、虚寒证【原文】趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。（1）腹满寒疝宿食病脉证治第十提要：论述虚寒性腹满的病因、脉证和治法。分析病因：趺阳脉——为胃脉，主中焦。脉微——为脾胃虚寒，脉证：脉弦——主肝、主寒主痛。腹满——跌阳脉微弦，脾胃虚寒，肝气乘脾；大便难——肝失疏泄，脾胃运化失职。两胠疼痛——肝失疏泄，气机不利。主症病机：脾胃虚寒，肝气上逆。治疗：当以温药服之。腹满寒疝宿食病脉证治第十临床运用：对于虚寒腹满，临床上多采用理中汤或附子理中汤。寒气上逆重者，当温散或温降，如附子粳米汤或吴茱萸汤寒积者，宜温下，如大黄附子汤。腹满寒疝宿食病脉证治第十【原文】腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。(3)提要：本条论述虚寒腹满证治。分析

虚寒腹满特征——腹满时减，复如故——寒为阴邪，得阳则散，得阴则聚。病机：此为寒——脾胃虚寒治法：当与温药——温阳散寒。方拟：理中汤或附子理中汤、附子粳米汤。腹满寒疝宿食病脉证治第十2、实热证【原文】病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。（2）腹满寒疝宿食病脉证治第十提要：本条论述腹满虚实的辨证和实满的治法。分析1.如何辨别腹满的虚与实：按之不痛为虚——多为脾气虚寒所致;病者腹满痛者为实——腹满拒按，或按之痛不减轻则属实；多由宿食或燥屎积于肠道，腑气不通。腹满寒疝宿食病脉证治第十对于实证的治法：寒实可下之——实满热实——舌苔黄，又未曾服过攻下药，则可用攻下法治疗下之黄苔自去，而腹满亦消。

腹满寒疝宿食病脉证治第十讨论：黄苔与下法的关系1、黄苔是否都可下？可下——焦黄、老黄、黄燥、黄而黑、黄垢浊腻等。

不宜下——薄黄、微黄、黄而润等。腹满寒疝宿食病脉证治第十2.没有黄苔是否就不可下？如一些急腹症早期苔未必黄，仍可下，还有瘀血、气滞、水饮、虚秘、寒结等均可下。腹满寒疝宿食病脉证治第十3.若已下，而苔黄仍在，是否再下？病重药轻－则当再下，以尽去其邪实证转虚－虽苔仍黄，已不可再下湿温病－尚未化燥成实，不可再下下之不当－热结津枯，燥屎不行－增水行舟腹满寒疝宿食病脉证治第十3、表里俱寒证【原文】寸口脉弦，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。（5）夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，喜嚏。（6）中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，其人肚中寒。一云痛。（7）腹满寒疝宿食病脉证治第十提要：上三条论述表里俱寒腹满的脉证。分析（条文5）寸口脉弦—主寒主痛主症胁下拘急—肝气不舒啬啬恶寒—表有寒邪寒滞肝脉，阳为阴遏，内外皆寒※本证与里虚之寒不同。本条与第一条相比，前者由阳虚生内寒，此为表里俱寒。可以柴胡桂枝汤治疗。腹满寒疝宿食病脉证治第十提要：条文6、7条论述因同证异的感寒腹满病证。分析（条文6）

喜欠—正气不足，里阳欲伸主症清涕出，发热色和—新感外邪

善嚏—正气抗邪，欲逐不能中气虚寒，卫外不足，正气守中※患者体质虽差，但正气尚能守中抗邪，是以感寒后仅现风寒表证，寒邪仅侵及卫表，属于表寒重里寒轻的情况。腹满寒疝宿食病脉证治第十分析（条文7）腹中寒气外泄下利主症中虚气陷欲嚏不能—下利重损中阳，抗邪无力病机里寒，肚中寒※条文后有“一云痛”，可知症状尚可伴有腹痛。此与第六条条文相比，虽同为表里俱寒之证，但尤以里虚寒盛为主。腹满寒疝宿食病脉证治第十4、寒实证【原文】其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。脉弦数者，当下其寒；脉紧大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，阳中有阴，可下之。（20）腹满寒疝宿食病脉证治第十提要：本条论述腹满寒实可下证的脉象和治法。以多种脉象结合来表现复杂病情，突出特征性主脉。分析

脉数—邪盛—当泄实脉数弦者

脉弦—寒困—当温之脉紧大而迟—脏寒，邪困在胸—心下坚满脉大而紧—阳为阴遏当用温下之法，以下其寒寒实之邪凝聚胃肠腹满寒疝宿食病脉证治第十5、邪盛正衰危重证【原文】病者痿黄，燥而不渴，胸中寒实，而利不止者死。（4）提要：本条论述腹满寒实内结，里阳衰微的危重症候。《脉经》胸中寒实作“胃中寒实”，可见此为腹部满痛之症。腹满寒疝宿食病脉证治第十分析面色痿黄—脾气衰败不渴—里无内热燥而不渴阴燥—胸中寒实内结烦躁—阴盛阳微利不止—中阳败绝，脏气下脱属死证正虚邪实腹满寒疝宿食病脉证治第十（二）证治1、里实兼表寒证【原文】病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。（9）厚朴七物汤方:厚朴半斤甘草大黄各三而大枣十枚枳实五枚桂枝二两生姜五两上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。腹满寒疝宿食病脉证治第十提要：本条论述腹满兼表证的证治。分析病腹满，发热十日——腹满出现于发热之后主症：脉浮而数——为表邪末解，当有恶寒发热腹满脉数则为热实已成。饮食如故——热能消谷，里实末甚腹满寒疝宿食病脉证治第十病机：燥屎内结，表邪未解治法：行气除满，解表散邪方药：厚朴七物汤厚朴七物汤表里双解。本方即桂枝汤去芍药合厚朴三物汤而成。厚朴三物汤行气除满以治里实，若呕加半夏以和胃降逆；下利则不须泻下，故去大黄；寒多者加生姜以散寒。腹满寒疝宿食病脉证治第十2、里实兼少阳证【原文】按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。（12）大柴胡汤方:柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升(洗)枳实四枚大黄二两大枣十二枚生姜五两上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。腹满寒疝宿食病脉证治第十提要：本条指出心下满痛，病属少阳阳明的治法。分析主症：按之心下满痛者——心下在胃脘部，因为满痛，故多旁及两胁，亦可延及下腹。病机：实热内结，少阳阳明同病治法：攻下里实，和解少阳（和解攻下）方药：大柴胡汤小柴胡去补气的参草，小承气汤减大黄之半（病位在心下，且阳明未大实），去厚朴。腹满寒疝宿食病脉证治第十腹

大柴胡汤－痛位较高，在上腹部，满且连两胁胀痛大承气汤－痛位较低，以脐腹部为主腹满寒疝宿食病脉证治第十临床运用：临床常用本方治疗急性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、毛细胆管型肝炎、急性胰腺炎、急慢性阑尾炎、溃疡病急性穿孔缓解后、腹腔感染、细菌性痢疾等病属少阳、阳明合病者，都有良好的疗效。

腹满寒疝宿食病脉证治第十3、里实胀重于积【原文】痛而闭者，厚朴三物汤主之。（11）

厚朴三物汤方:厚朴八两大黄四两枳实五枚上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升。以利为度。

腹满寒疝宿食病脉证治第十提要：本条指出胀重于积的腹满证治。分析主症：痛而闭—腹部胀满疼痛而大便闭结不通—实热内积，气机壅滞所致。病机：实热内结，气滞不行，气滞重于积滞治法：行气通下方药：厚朴三物汤腹满寒疝宿食病脉证治第十厚朴三物汤：本方药味与小承气汤相同，但分量不同，重用厚朴为主药，行气除满；辅以大黄、枳实去积通便，故适用于气滞重于积滞之证。方中厚朴倍大黄，以行气为主兼祛里实。小承气汤重用大黄，重在通便行滞。

腹满寒疝宿食病脉证治第十4、里实胀积俱重【原文】腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。（13）大承气汤方：大黄四两（酒洗）厚朴半斤（炙，去皮）枳实五枚（炙）芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二物，取五升；去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上火微一、二沸，分温再服。得下止服。腹满寒疝宿食病脉证治第十提要：本条指出实热腹满胀积俱重的证治。分析主症：腹满不减，减不足言—实热聚结，腑气不通所致。病机：阳明燥实证(胀积俱重)治法：攻下通腑方药：大承气汤

临床运用：

近年来据临床报导，用本方加减治疗单纯性肠梗阻等病属实热聚结、腑气不通者有效。

腹满寒疝宿食病脉证治第十腹满寒疝宿食病脉证治第十方名症状病机治法药物组成厚朴七物汤证腹满兼有表证表邪未解，里实已成表里双解厚朴、大黄、枳实、桂枝、甘草、生姜、大枣大柴胡汤证腹满痛偏于心下和两胁有时可延及下腹阳明里实而及少阳之表少阳阳明同病和解攻里大黄、枳实、柴胡、黄芩、芍药半夏、大枣、生姜厚朴三物汤证腹满痛偏于中脘，胀重于积实热内结，气滞不通行气通下厚朴、大黄、枳实大承气汤证腹满痛多在脐部，胀与积俱重肠胃热结，腑气不通攻下热结大黄、枳实、厚朴5、寒饮逆满

【原文】

腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。（10）附子粳米汤方:附子一枚(炮)半夏粳米各半升甘草一两大枣十枚上五味，以水八升，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。腹满寒疝宿食病脉证治第十提要：脾胃虚寒、水湿内停的腹满痛证治。分析腹中寒气——脾胃虚寒雷鸣切痛——脾胃阳虚寒盛，水湿不化，攻走腹中主症胸胁逆满——寒气上逆，阳气痹阻；呕吐——寒气犯胃，胃气上逆。腹满寒疝宿食病脉证治第十病机：脾胃虚寒，水湿内停治法：散寒降逆，温中止痛方药：附子粳米汤。方中附子温阳散寒，半夏燥湿降逆，粳米、甘草、大枣缓中补虚。临床运用：本方临床常治疗急性胃肠炎属虚寒者，有较好的疗效。

腹满寒疝宿食病脉证治第十6、寒饮腹痛【原文】寒气厥逆，赤丸主之。（16）赤丸方:茯苓四两半夏四两(洗)一方用桂乌头二两(炮)细辛一两《千金》作人参。上四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸如麻子大，先食酒饮下三丸，日再夜一服；不知，稍增之，以知为度。腹满寒疝宿食病脉证治第十提要：本条论脾肾阳虚寒饮上逆的腹痛证治。分析原文叙证不详，恐有脱简。主症：寒气厥逆—因寒气挟饮上逆，故腹痛。寒气当指病因，厥逆兼有症状和病机之纳。阳气不振，不能外达于四肢，故手足逆冷。以药测证当有腹痛呕吐、心动悸头眩等症。

腹满寒疝宿食病脉证治第十病机：但从赤丸组成药物分析，本条病属脾肾虚寒，水饮上逆之证。治法：散寒止痛，化饮降逆方药：赤丸乌头细辛散寒止痛，茯苓、半夏化饮降逆，朱砂重镇降逆，乌头半夏，相反相成，散寒化饮之力更大。腹满寒疝宿食病脉证治第十本条乌头半夏同用，犯了十八反配伍禁例。但十八反之说，始自宋代，汉时尚未有此之说。后世皆有以半夏配伍乌附或者天雄的临床使用验案，但毛茛类药物均须炮制后使用，用量不宜过大，且要注意患者体质情况。方中朱砂的使用在经方中仅此一例，使用朱砂的目的在于以其针对心悸烦躁的兼证，而《名医别录》谓其“除中恶腹痛”，是以配合乌头可除腹痛，配合半夏重镇降逆。腹满寒疝宿食病脉证治第十7、脾虚寒盛【原文】心胸中大寒痛，呕不能欲食，腹中寒，上冲皮起，出现有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。（14）大建中汤方:蜀椒二合(炒去汗)乾姜四两人参二两人上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服；如一饮顷，可饮粥二升，後更服，当一日食糜，温覆之。

腹满寒疝宿食病脉证治第十

提要：本条指出脾胃阳衰寒盛的腹满痛证治。分析

心胸中大寒痛——脾胃阳衰，中焦寒盛，从腹中至心胸疼痛十分剧烈。主症呕不能饮食——寒气犯胃，胃失和降腹中寒——中虚寒甚上冲皮起，出现有头足，上下痛而不可触近——寒气攻冲。痛势剧烈大寒痛满痛范围广痛位不定腹满寒疝宿食病脉证治第十病机：脾胃阳衰，中焦寒盛。治法：温中散寒方药：大建中汤。方中蜀椒、干姜温中散寒止痛，人参、饴糖温补脾胃，大建中气。合而用之，温中补虚，使中阳健运，则阴寒驱散，诸症自消。

腹满寒疝宿食病脉证治第十腹满寒疝宿食病脉证治第十汤证症状病机功能药物功能比较附子粳米汤证腹中雷鸣切痛，胸胁逆满呕吐－腹中雷鸣为特征脾胃虚寒，水湿内停散寒降逆，温中止痛重用半夏以化饮降逆虚寒性腹痛，附子不如干姜；虚寒性呕吐，半夏不如蜀椒；温养脾胃，甘草、粳米、大枣不如人参、饴糖

大建中汤证腹部痛剧时见突起有头足，拒按，呕不能食－攻冲剧痛为特征脾胃阳衰，中焦寒甚温中散寒重用干姜以温中散寒8.寒实积滞【原文】胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。（15）大黄附子汤方:大黄三两附子三枚(炮)细辛二两上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取二升半，分温三服。服後如人行四、五里，进一服。腹满寒疝宿食病脉证治第十提要：本条指出寒实内结的证治。分析胁下偏痛——肝脉布于胁肋，肝经寒气偏着一侧，故胁下偏痛；主症发热——寒实内结，阳气被郁，营卫失调，则可有发热，但未必都有。其脉紧弦——紧脉主寒，弦为肝脉

寒实内结主证除胁腹疼痛，脉象紧弦外，应有大便不通等症状。

腹满寒疝宿食病脉证治第十病机：寒实内结，阳气受伤。治法：温阳散寒，攻积止痛方药：大黄附子汤温下。方中用大黄泻下通便，附子温阳散寒，细辛散寒止痛。本方为温下之祖方。

临床应用：

现临床可用于治疗过敏性紫癜，湿疹，慢性肾炎尿毒症，急性胆囊炎，多种急腹症符合证机者。腹满寒疝宿食病脉证治第十三、寒疝（一）证治1、阴寒痼结【原文】腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。（17）大乌头煎方:乌头大者五枚(熬去皮，不蚥咀)上以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气净，取二升，强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。腹满寒疝宿食病脉证治第十提要：本条指出寒疝的病机、证治。分析脉弦而紧——弦和紧脉，皆为阴脉，主寒主痛。弦则卫气不行，即恶寒——寒盛于内，阳虚不能卫外，故恶寒；紧则不欲食——阳虚寒盛，脾胃运化功能失调，故不欲食；邪正相搏，即为寒疝——内外寒气搏结，阳气不行。腹满寒疝宿食病脉证治第十病机

寒疝绕脐痛——内寒极盛，阳气不通；若发则白汗出——阳虚不能主症卫外；手足厥冷——阳气不能达于四未，其脉沉紧——沉为在里，紧则主痛，腹满寒疝宿食病脉证治第十病机：寒气内结，阳气不行治法：破积散寒，温经止痛方药：大乌头煎

乌头性大热有毒，温阳扶寒，单用力大而专，用蜜煎者，缓解乌头毒性，又可延长药效。本方药性峻烈，数量不可过多，故方后云“强人服七合，弱人服五合，不可日再服”。

腹满寒疝宿食病脉证治第十2、血虚内寒【原文】寒疝腹中痛，及胁痛里急者；当归生姜羊肉汤主之。（18）当归生姜羊肉汤方:当归三两生姜五两羊肉一斤上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者加生姜成一斤；痛多而呕者加橘皮二两，白术一两。加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。腹满寒疝宿食病脉证治第十提要：本条指出血虚寒疝的证治。分析寒疝腹中痛——寒气内盛，寒性收引，寒凝则痛；主症及胁痛里急者——血虚则肝脉失养，两胁拘挛疼痛。

腹满寒疝宿食病脉证治第十病机：血虚有寒，筋失濡养（血虚寒凝）治法：养血散寒方药：当归生姜羊肉方中当归养血，生姜散寒，羊肉性温，补虚生血，与生姜相配伍，又能去羊肉之腥，此即《素问·阴阳应象大论》所谓：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”的治则。腹满寒疝宿食病脉证治第十3、虚寒证【原文】寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。（19）

乌头桂枝汤方:上一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，得一升後，初服二合；不知，即服三合；又不知，後加至五合。其知者，如醉状，得吐者属中病。桂枝汤方:桂枝三两(去皮)芍药三两甘草二两(炙)生姜三两大枣十二枚上五味，锉，以水七升，微火煮取三升，去滓。腹满寒疝宿食病脉证治第十提要：本条指出寒疝兼有表证的证治。[分析]寒疝腹痛——阴寒内结，阳气不通；逆冷，手足不仁——阳气亏虚，不能温养四肢，以致麻木不仁；主症若身疼痛——寒邪痹阻肌表，营卫不和，故身体疼痛。灸刺诸药不能治——病属内外皆寒，表里兼病，所以非灸刺或单纯的解表或温里等法能调。腹满寒疝宿食病脉证治第十病机：表里俱寒治法：祛寒止痛，解表散邪（两解表里寒邪）方药：乌头桂枝汤。本方即大乌头煎加桂枝汤组合而成。是扶内寒和营卫的表里兼治之剂。有些病人药后如醉状或呕吐，是药已中病的“瞑眩”现象，无其他不良反应者，可不必服药。如发现中毒现象:呼吸喘急，头痛，心悸，口干唇麻，脉促者，应速服绿豆汤或黑豆甘草汤以解毒。腹满寒疝宿食病脉证治第十腹满寒疝宿食病脉证治第十方剂大乌头煎乌头桂枝汤当归生姜羊肉汤药物乌头大者五枚乌头、桂枝汤五合当归、生姜、羊肉主症腹痛绕脐，疼痛剧烈，又发作性冷汗，肢厥，脉沉紧腹痛、手足厥冷不仁、身体疼痛，胁腹拘急作痛，痛势缓和，绵绵而痛功效散寒止痛解表温里温补气血、散寒止痛病机阳虚内寒表里俱寒血虚内寒腹满小结寒实——大黄附子汤——温下寒实实证腹满兼表——厚朴七物汤——表里双解少阳阳明合病——大柴胡汤——表里双解热实里实胀重于积——厚朴三物汤——行气通下里实胀积俱重——大承气汤——攻下热结脾胃虚寒，水湿内停——附子粳米汤——散寒降逆，温中止痛脾胃阳衰，中焦寒甚——大建中汤——温中散寒虚证脾肾虚寒，寒饮上逆——赤丸——散寒止痛，化饮降逆腹满寒疝宿食病脉证治第十寒疝小结阴寒内结——大乌头煎——破积散寒止痛血虚寒凝——当归生姜羊肉汤——养血散寒止痛表里皆寒——乌头桂枝汤——两解表里寒邪腹满寒疝宿食病脉证治第十（二）误治变证【原文】夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞。（8）

腹满寒疝宿食病脉证治第十提要：本条主要论述素体不足而里寒风冷不可妄用下法的证候分析：瘦人（形体不足—正虚）—感受风冷腹满寒疝宿食病脉证治第十寒结在里—绕脐痛谷气不行—脾失健运结实在肠腑腹中寒治宜温下腹满寒疝宿食病脉证治第十医者审察不详，误以“瘦人多火”，拟为阳明腑实之证，妄投寒凉攻下之剂药不对症，风冷不去正气较强者，尚能与邪相争，引其邪而上越—其气上冲重伤中阳，正气遽损，无力抗邪，气陷心下—痞四、宿食（一）脉证【原文】脉紧如转索无常者，有宿食。（25）脉紧头痛，风寒，腹中有宿食不化也。一云寸口脉紧。（26）腹满寒疝宿食病脉证治第十提要：上两条主要论述宿食的脉象以及其主要兼证。分析（条文25）：宿食不化，停滞在中—阻滞气机—脉紧如转索无常。紧脉不仅主风寒困拘，也主宿食停滞在上。如《伤寒论》结胸证：“结胸热实，脉沉而紧”；厥阴病篇“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中”。腹满寒疝宿食病脉证治第十腹满寒疝宿食病脉证治第十分析（条文26）：在于左脉—外感—风寒表证脉紧在于右脉—“腹中有宿食不化紧脉主寒、主痛，也可主有宿食。宿食则可见浮大、滑数、涩、紧等脉象，一脉可主多病，一病也可见多脉