儿童肥胖营养不良贫血防治与干预(6)

儿童超重/肥胖的

筛查、评估和干预国家妇幼保健中心蒋竞雄博士超重及肥胖的定义

超重儿童：BMI在同年龄同性别第85-94（96）百分位数身长（高）的体重大于M+2SDs

肥胖儿童：BMI≥同年龄同性别第95（97）百分位数身长（高）的体重大于M+3SDs肥胖常见的合并症高血脂糖耐量异常脂肪肝胆结石早熟肥胖较少见的合并症高血压睡眠呼吸暂停脑性假瘤通气不足综合征儿童超重的筛查建议采用年龄-性别-BMI作为儿童超重的筛查标准，以判定儿童是否需要进一步的评估或治疗对2岁以下儿童的筛查采用身长别体重作为筛查标准身长别体重≥95百分位数是肥胖的界值点（或≥M+3SDs）2岁以下儿童肥胖与大年龄儿童肥胖的危险性不同，并不预示将增加成年期肥胖和慢性病的风险2岁以上儿童的筛查建议能测量立位身高的儿童用分年龄和性别的BMI来判断超重和肥胖2-3岁儿童若仍然测量卧位身长，可采用身长别体重来判断超重和肥胖推荐的肥胖筛查程序筛查发现为正常BMI<85百分位数常规定期体检，监测体重和身高筛查发现为超重需评估的内容家族肥胖史血压测量总胆固醇检测是否前一年BMI增加≥2家长是否对儿童体重过于关注筛查发现的超重儿童-1对于上述各项均为阴性的儿童：记录检查结果不做干预定期监测BMI一年后再次评估筛查发现的超重儿童-2对于上述任何一项为阳性的儿童：进一步深入评估筛查发现为肥胖儿童进一步深入医学评估深入评估的内容-1除外病理性肥胖家族史（肥胖、进食异常、II型糖尿病、心脏病、高血压、血脂异常等）饮食状况（品种、数量、时间、次数，可采用24小时回顾和膳食频率调查）深入评估的内容-2体力活动状况（日常体力活动和静坐的时间）BMI每年增加≥2（正常0.5-1）合并症（高血压、高脂血症、脂肪肝、胰岛素抵抗、糖耐量异常、胆石症、早熟、睡眠呼吸暂停、脑部假瘤、黑色棘皮症、骨科并发症）深入评估的内容-3体格检查-超重程度、身体形态实验室检查（医生根据患儿情况选择检查的项目）心理评估2-7岁儿童超重的深入评估需关注确定是否存在体脂过多或健康危险进行治疗前的基线状态评估7岁以上儿童需要关注家族史和合并症对体重过度关注的儿童进行治疗需要慎重，以防发生厌食症儿童肥胖的干预需考虑的因素年龄BMI程度是否有合并症

婴幼儿肥胖的干预

0-2岁（0-23个月）是生长旺盛的阶段，除非体重过重导致发育迟缓，此时期肥胖的干预为监测体重、身长的增长和发育状况，不推荐任何降低体重的措施。2-7岁超重儿童的干预超重：保持体重肥胖无并发症：保持体重肥胖有任何并发症：减重7岁以上超重、

肥胖儿童干预超重无并发症：保持体重超重有并发症：减重肥胖儿童：减重儿童肥胖的干预流程2-7岁超重儿童保持体重措施平衡膳食适宜的体力活动健康的生活方式每年监测身高、体重和BMI若身高增长迅速，允许BMI有缓慢下降超重儿童减重措施行为治疗家庭支持心理支持最终目标为BMI<85百分位数儿童减重速度原则：缓慢减重2-7岁儿童：每月不超过0.5公斤7岁以上BMI>35的儿童：0.5-1公斤/周参照最终目标制定减重计划考虑健康危险、费用、可接受等因素合并症的处理对于有合并症的超重或肥胖儿童，改善合并症是重要的治疗目标。这类儿童需要尽快减重，以缓解合并症。个案干预推荐治疗应尽早开始家长的支持是干预的基础，包括家庭饮食调整、限制购买高热卡食物、携带孩子进行体力活动等干预应考虑家庭情况、经济承受能力、家庭接受性、居住环境等具体情况，制定适宜的治疗方案治疗很困难，效果一般不甚满意儿童营养不良（生长迟缓）的早期干预国家妇幼保健中心蒋竞雄博士主要内容监测评估干预儿童身长/身高监测频率婴儿期每1-2个月；幼儿期每3-6个月；学龄前期和学龄期每半年-1年评价儿童身长/身高生长水平采用年龄别身长（高）标准横向评价和纵向评价相结合评价生长水平和生长速度采用标准差或百分位数法正常儿童生长发育1、婴幼儿期（出生-3岁）身高增长：第一年25cm第二年11～12cm第三年7.5cm2、学龄前期（3岁-6岁）身高增长：每年5～7cm3、学龄期（6岁-青春期前）身高增长：每年5～7cm4、青春期（男12-13岁女10-11岁开始）身高增长：男孩25-28cm女孩20-25cm定期进行骨龄

评价3岁以后，每1-2年评价一次了解儿童真实发育水平了解成年预测身高有针对性地干预骨龄提前与落后

对身高评价的影响身高有早长和晚长之分晚长的儿童身高生长期较长骨龄可真实地评价儿童生物年龄根据骨龄可客观地评价儿童身高生长水平骨龄与身高增长潜能骨龄（岁）身高/成年身高生长潜能（cm）年均生长速度（cm）男女1180.490.615-168-101283.492.28-125-61387.696.74-53-41492.7982-31-2生长评价-正常每年身高正常增长（5-7厘米）骨龄>一年：不好，营养过剩或运动不足骨龄<一年：很好，定期监测骨龄骨龄=一年：好，定期监测骨龄生长评价-快每年身高增长较快（>7厘米）骨龄>一年：正常，评价成年身高预测值骨龄<一年：很好，定期监测骨龄骨龄=一年：好，定期监测骨龄生长评价-慢每年身高增长较慢（<5厘米）骨龄>一年：很差，可能有病理问题骨龄<一年：较差，可能为营养缺乏骨龄=一年：差，环境因素不良身高对儿童的重要性不可逆性增加自信心促进潜能发挥影响就业、婚姻、个人发展家长对孩子身高的误区

误区一：父母高，孩子一定高。

虽然身高和遗传有紧密的关系，但遗传给的只是一个身高的范围，上下有8厘米的偏差。如果孩子的身高向遗传的上限靠近，孩子的身高就较为理想；如果往遗传的下限靠近，孩子的身高就矮小。

误区二：男孩没变声，女孩没来月经，还不算发育，不着急。变声和月经是标志孩子进入青春期发育后阶段的特征。这个阶段孩子的骨骼生长区（骨骺）已经接近闭合，身高开始进入停长倒计时。家长对孩子身高的误区

误区三：到了一定年龄不长的时候，再采取措施。晚长也是有可能的----体质性青春期延迟；但是一定要及时检查，排除疾病；错过最佳的治疗时机----追悔莫及。家长对孩子身高的误区长骨的发育过程骨骺、成长板、干骺端骨骺形成、不断增大成长板自骨骺端向干骺端不断成骨长骨及骨髓腔不断增长骨骺与干骺端结合，长骨发育完成与身高增长有关的因素器官和系统：下丘脑、甲状腺、肝脏、肠道、肾脏、骨骼激素和营养素：生长激素、甲状腺素、甲状旁腺激素、性激素、维生素D、蛋白质、钙环境和疾病因素：睡眠、饮食、运动、垂体疾病、肝脏疾病、肾脏疾病儿童生长迟缓的干预和身高促进方法环境保健品药物方法选择应考虑的因素疾病情况进行相应诊治根据靶身高了解遗传因素期望身高和预测身高的差距儿童年龄和青春发育情况儿童骨龄和身高生长潜能儿童身高促进方法选择建议-1期望身高和预测身高差距5cm以下环境干预期望身高和预测身高差距5-10cm环境干预、保健品期望身高和预测身高差距10厘米以上环境干预、保健品、生长激素儿童身高促进方法选择建议-2身高生长空间为10cm以上环境干预为主身高生长空间为5-10cm环境干预、保健品身高生长空间为5厘米以下根据期望身高可使用生长激素促进身高增长的环境因素预防疾病均衡营养适当运动充足睡眠心情舒畅均衡营养蛋白质足量的钙摄入充足的维生素Ｄ矿物质，铁，锌，维生素1岁以上儿童在正常摄入主食和蔬菜水果的基础上，每天吃一个鸡蛋、500毫升奶、1两肉类食品适当补充鱼肝油、钙剂和多种维生素青春期前应适当增加蛋白质类食品适当运动耐力运动，选择跑步、游泳、骑车、跳绳、需要身体跑动的球类等规律运动，定时、定量，每周运动5次以上，每次持续30分钟以上下午运动效果更好青春期前进行规律性的运动锻炼，对身高增长的促进作用尤为明显低幼儿童助长运动跳绳，空手跳绳原地跳，兔跳摸高跳充足睡眠生长激素夜间分泌达高峰促进骨钙沉积促进营养物质的吸收年龄越小，睡眠需要时间越长小学生：9h；中学生：8h早睡对于保证睡眠十分重要3岁以上儿童安排睡眠建议入睡后1-2小时进入生长激素分泌的第一个高峰，入睡后5小时左右进入第二个高峰，入睡后7-8小时进入第三个高峰生长激素分泌的第一个高峰为夜间11点至凌晨2点入睡时间和生长激素分泌高峰时间吻合有利于长高白天睡眠时间不宜过长，以免影响夜间睡眠心情舒畅情绪低落和紧张可影响身高增长愉快的心情有利于生长激素的分泌良好的心情可促进营养吸收良好的心情提高睡眠质量家长在促进孩子

身高增长中的作用知情：了解孩子的身高水平和成年预测身高认可：孩子身高是否符合家长期望权衡：选择合理的促进方式接受：尽早进行干预，包括身心两方面医疗保健机构和家长

各尽其职做到最好让孩子在发挥最佳的身高生长潜能让家长有机会知情选择让每一位家长面对孩子的最终身高能够无愧无悔儿童营养性缺铁性贫血的防治国家妇幼保健中心蒋竞雄主要内容

贫血的危害贫血的判断贫血的预防贫血的治疗

铁减少期:仅机体储存铁水平降低，但红细胞造血并不受到影响，临床上无贫血。红细胞生成缺铁期:由于储存铁进一步降低或耗竭，血清转铁蛋白饱和度降低，血清铁转运至骨髓幼红细胞参与Hb合成减少，但临床仍无贫血。铁储存减少期红细胞生成缺铁期缺铁性贫血期ID

IDA缺铁性贫血是指由于体内铁缺乏致使血红蛋白合成减少，而造成末梢血中单位容积内的红细胞数或血红蛋白量低于正常。红细胞呈小细胞低色素性改变，具有血清铁蛋白、血清铁和转铁蛋白饱和度降低、总铁结合力增高等铁代谢异常的特点，是ID发展最为严重的阶段。缺铁性贫血后果影响儿童生长发育 儿童常有体格发育迟缓，健康水平降低。影响脑发育

2岁以下儿童贫血会造成智力、运动能力不可逆转的终生性损害。铁缺乏对婴儿的脑发育影响认知和精神运动发育智力：智商低7分补充铁剂不可逆转

大脑发育期来预防铁缺乏是明智的行为差异

发育期间测试

-恐惧，敏感，犹豫

-不高兴、紧张、易疲劳

-乐趣或快乐少玩耍和运动期间测试

-呆在母亲身边家里（每日观察）

-喜欢被母亲抱着，易怒

-单独时睡觉（婴儿围栏里等）智力测验分数低运动测验分数低对铁治疗的综合反应

-与低分数相关

-部分儿童改善

-没有改善智力和运动能力的差异青春早期结果

早期铁缺乏的儿童在以下方面更差：算术、书写学习成绩、运动功能焦虑/沮丧、社会问题疏忽缺铁性贫血后果影响免疫和抗感染能力 造成儿童反复感染增加铅的吸收 铁缺乏儿童不仅对铁的吸收能力增强，对有毒重金属铅的吸收也增加影响体温调节能力

贫血的判断3个月-6岁儿童血红蛋白在110克/升以下为贫血低于7克/分升为严重贫血一旦贫血，体内铁储备已经处于耗竭状态。所有贫血患儿应根据病史和相应检查排除非营养性贫血。

缺铁性贫血诊断铁缺乏高危因素血红蛋白（Hb）降低3月龄～6岁110g/L6～14岁120g/L外周血红细胞呈小细胞低色素性改变贫血程度（Hb值）90～110g/L为轻度，60～90g/L为中度，60g/L为重度。

血色素检测时间儿童出生后5、8、12、24和36月龄时，都应该进行血色素检测3岁以上儿童应该每年检测一次血色素，以了解是否存在贫血贫血的预防合理饮食补充铁剂防治寄生虫感染贫血的预防饮食调整：经常吃红肉和动物肝脏补充铁剂：元素铁2mg/kg/日婴幼儿每周动物性食品的分配每天吃50克肉1-2次动物肝脏或动物血1-2次鱼虾或鸡鸭3-4次红肉，猪肉、羊肉、牛肉每天吃一个鸡蛋贫血的治疗儿童一旦出现缺铁性贫血，必须通过补充铁剂进行治疗。血红蛋白在110克/升以下的贫血患儿，需连续服用铁剂至少3个月，以纠正贫血并补充铁储备，同时进行饮食调整。重度贫血贫血患儿尽早转诊。缺铁性贫血治疗与随访一般治疗合理饮食，给予含铁丰富的食物，避免感染。病因治疗尽可能查找导致缺铁的原因和基础疾病。铁剂治疗元素铁1～2mg/kg.d×2～3次。餐间服用，可同时口服维生素C、叶酸、维生素B12等。（间断补充法：元素铁1—2mg/kg·次，每周l～2次或每日1次，疗程2—3个月。）口服铁剂治疗采用亚铁剂口服补铁，促进铁的吸收。按元素铁计算补铁剂量，即每日补充元素铁2～6mg/kg，餐间服用，每日2～3次。可同时口服维生素C促进铁吸收。避免与牛奶同服。应在Hb正常后继续补铁2个月，恢复机体储存铁水平。间断补充元素铁1～2mg/kg/次，每周1～2次或每日1次亦可达到补铁的效果，疗程2～3个月。疗效判断标准补铁3～4天后网织红细胞开始升高，7～10天达高峰，2～3周后降至正常。补铁2周后血红蛋白量开始上升，4周后Hb应上升20g/L以上。补铁后如未出现预期的治疗反应，应考虑诊断是否正确，患儿是否按医嘱服药，是否存在影响铁吸收或导致铁继续丢失的原因，应进一步检查或转诊。每1mg元素铁相当于：硫酸亚铁5mg、葡萄糖酸亚铁8mg、乳酸亚铁5mg、柠檬酸铁铵5mg、富马酸亚铁3mg。缺铁性贫血治疗与随访随访时间：在补充铁剂后2-4周复查血红蛋白，并了解服用铁剂的依从性，观察疗效。调整治疗方案：经病史询问和临床检查以及补铁后未出现预期治疗反应的患儿，应及时调整治疗方案。转诊：调整治疗方案1个月后仍然无效，需进一步检查或转专科诊治。缺铁性贫血治疗与随访转诊经病史询问和临床检查可疑为非营养性贫血的患儿；补充铁剂和叶酸后1-2周复诊血红蛋白继续下降；补充铁剂和叶酸4周后复诊血红蛋白未上升。缺铁性贫血治疗与随访结案血红蛋白上升至正常，并维持8周不下降。贫血症状及体征消失。缺铁性贫血治疗与随访口服铁剂的副作用恶心、呕吐、胃疼、便秘、大便颜色变黑、腹泻等减少一半剂量，待副作用减轻后，再加至常用量餐后服用铁剂，可缓解胃肠道副作用谢谢聆听jiangjingxiong@/jiangjingxiong附录资料：不需要的可以自行删除常见急症的现场处理

一、高热通常指体温在39摄氏度以上，是人体对疾病的强烈反应。表现：病人面色潮红、皮肤烫手、呼吸及脉搏增快（通常体温每升高1摄氏度，呼吸频率增快3-4次，脉搏增快10次左右。如果成人安静时每分钟呼吸是16次、脉搏80次的话，那么，39摄氏度高热时，每分钟呼吸呼吸24次左右，脉搏100次上下）。如发热过高（体温超过41摄氏度）或过久，会使人体各系统和器官发生障碍，特别是脑、肝、肾等得要器官造成损伤，应及时采取必要的降温措施。现场急救：１、物理降温。用冰袋或冰块外包毛巾敷头部，以保护脑细胞。酒精加冷水擦拭病人颈部、腋下、腹股沟等处，但不能使体温下降太快，以免虚脱。

.2、即送医院诊治。二、昏厥昏厥也称晕厥，欲称昏倒。昏厥是一过性脑缺血、缺氧引起的短时间意识丧失现象。

引起昏厥的原因很多，过度紧张、恐惧而昏倒最多见，为血管抑制性昏厥，又称反射性昏厥工功能有性昏厥。体位性昏厥、排尿性昏厥也属此类。其他尚有心源性、脑源性、失血性、药物过敏性昏厥等。昏厥的临床表现为突然头昏、眼花、心慌、恶心、面色苍白、全身无力，随之意识丧失，昏倒在地。现场急救：发生昏厥，不要惊慌，应先让病人躺下，取头低脚高姿势的卧位，解开衣领和腰带，注意保暖和安静。若大出血、心脏病引起的昏厥，应立即送医急救。三、惊厥惊厥俗称抽风。最常见的是儿童高热惊厥，其次是癞痫。癔病所致的惊厥。

高热惊厥多以高热为主要表现。儿童因中枢神经系统发育不全，大脑皮层调控能力差，容易因高热而发生惊厥且多见于6个月至5岁间。

癫痫癫痫俗称羊角风、羊癫风。

发作时，病人常突然大叫一声摔倒在地，两眼发直、固定不动、四肢伸直、拳头紧握、呼吸暂时停止，随后全身肌肉强烈地抽搐、眨眼、咬牙、口吐白沫或血沫（舌头咬破）、眼球上翻、眼睛发红、瞳孔散大，可伴有大小便失禁。持续10秒钟后停止抽搐，进入昏睡，醒来自觉疲乏、头痛，对发作情况不能记忆。因发作时不自主地跌倒，常易造成外伤或溺水死亡。癫痫大发作时，救护者应注意病人体位，防止意外损伤。如果病人俯卧、口鼻着地，应立即改变其体位，防止窒息。同时用筷子或木棒包上手帕塞在病上下牙齿之间，防止咬伤舌头。

发作后短时间内能自行停止，故一般不需用药。如果抽搐不止，则有危险，需立即送医院救治。四、脑血管意外脑血管意外又称中风、脑卒中。起病急，病死和病残率高，为老年人三大死因之一。抢救方法很关键，若不得法，则会加重病情。中风可分为脑溢血和脑血栓形成两种。脑溢血多发生在情绪激动、过量饮酒、过度劳累后，因血压突然升高导致脑血管破裂。脑溢血多发生在白天活动时，发病前少数人有头晕、头痛、鼻出血和眼结膜出血等先兆症状，血压较高。病人突然昏倒后，迅即出现昏迷、面色潮红、口眼歪斜和两眼向出血侧凝视，出血对侧肢体瘫痪、握拳，牙关紧闭，鼾声大作，或面色苍白、手撒口张、大小便失禁。有时可呕吐，严重的可伴有胃出血，呕吐物为咖啡色。脑血栓形成通常发生在睡眠后安静状态下。发病前，可有短暂脑缺血，如头晕、头痛、突然不会讲话，但不久又恢复，肢体发麻和感沉重等。往往在早晨起床时突然觉得半身不听使唤，神志多数清醒，脉搏和呼吸无明显改变，逐渐发展成偏瘫、单瘫，失语和偏盲。现场急救：发生中风时