恶性组织细胞病

邵阳市中心医院血液肿瘤科张辉

恶性组织细胞病

MalignantHistiocytosis

概念

恶性组织细胞病（简称恶组）：是异常组织细胞增生所致的恶性疾病临床有高热，肝、脾、淋巴结肿大，全血细胞减少及进行性衰竭，病情凶险，预后不良。

病理

异常组织细胞浸润是本病的基本特点，累及范围广泛恶组的主要病理改变为异常组织细胞呈斑片状浸润，有时也可形成粟粒、肉芽肿样或结节状改变，一般不形成肿块，也无所谓原发或转移病灶，与实体瘤有明显区别。

临床表现

由于病理改变多样性，临床表现也错综复杂。㈠、发热

多为不规则高热，体温可高达40℃以上，少数为低热或中度发热。多数病例发热与疾病本身有关，对抗生素治疗无反应。皮质激素虽有降温作用，但不持久，只有化疗有效时体温才能恢复正常。

临床表现

(二)、血液系统受累的表现

贫血、感染和出血症状。脾与淋巴结因组织细胞浸润而肿大。

临床表现(三)、其他系统浸润的表现

肝大常见，病程后期出现黄疸，主要与肝损害有关，少数系肝门淋巴结压迫胆总管所致。胃肠道受浸润可引起腹痛、腹泻、消化道出血、肠梗阻或肠穿孔。有的患者可出现腹水。肺部浸润时出现咳嗽、咯血，X线胸片示片状模糊阴影。半数患者尸解时发现有胸腔积液而临床未发现。鼻咽部肉芽肿可致呼吸困难。(三)、其他系统浸润的表现(三)、其他系统浸润的表现特异性皮肤损害表现为浸润性斑块、结节、丘疹或溃疡，偶有剥脱性红皮病或大疱等。皮损多见于四肢，有的呈向心性分布。(三)、其他系统浸润的表现脑部受累，可出现脑膜炎、失眠、截瘫、尿崩症及眼球突出。心脏累及时，心电图有心肌损害和（或）心律失常的表现。有的患者可有局部软组织肿块及骨骼损害。实验室检查

(一)、

周围血象

多呈全血细胞减少。贫血多为中度。半数白细胞计数少于4×109／L，可低达1×109／L。少数患者早期白细胞可增多，血片边缘和末梢可见异常组织细胞当大量异常组织细胞在周围血中出现，白细胞数可升至10×109／L以上，称白血性恶性组织细胞病。血小板通常减少。

实验室检查

(二)、骨髓象

多数增生活跃，增生差者示病情已严重。多数病例有数量不等、散在或成堆的异常组织细胞。异常组织细胞分为以下三型异常组织细胞多核巨组织细胞吞噬性组织细胞异常组织细胞酸性磷酸酶及非特异性酯酶为阳性，中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率及积分均明显低于正常值。这有助于感染性疾病引起的反应性组织细胞增多的鉴别。与5q35有关的染色体易位已在较多的儿童与青年患者发现，这可能是一种与本病有关的重要标志。1、2异常组织细胞胞体大，呈圆形或不规则形。胞浆灰蓝，核类圆形，染色质粗点网状3、多核巨组织细胞胞体甚大，外形不规则，胞浆灰蓝色，4个大胞核，染色质粗糙形成网状，核仁0～5个1、单核样组织细胞，外形似单核细胞，近圆形；2～7、异常组织细胞1、5、6、8、9、淋巴样组织细胞2、4、异常组织细胞3、7、单核样组织细胞10、淋巴细胞，胞浆灰蓝，含有少量较大颗粒1、巨型吞噬组织细胞2、4淋巴样组织细胞3、异常组织细胞5、单核样组织细胞6、中幼粒红细胞

实验室检查

(四)、组织活检

肝、脾、淋巴结及其他受累组织病理切片中可见各种异常组织细胞的浸润。淋巴结涂片1、淋巴样组织2、双核异常组织3、异常组织分裂型4、多核巨异常细胞5、异常组织细胞

诊断

对不明原因的长期发热;尤其是伴有全血细胞减少和肝、脾、淋巴结肿大，结合血象、骨髓象或淋巴结活检中找到大量异形或多核巨组织细胞，可以诊断。

本病临床表现多样化，缺乏特异性，应密切结合实验室检查，易导致误诊，必须提高对本病的警惕。实验室检查仍以骨髓涂片为首选方法。异常组织细胞质的改变比量更重要单纯发现吞噬性组织细胞增多，不能确定诊断，应继续追踪。由于病变呈局灶性，必须反复多部位骨髓穿刺。外周血异常组织细胞检出率不高，血液离心后的白细胞层涂片观察，可提高阳性率。淋巴结的病理学改变显著，但必要时仍需多部位病理检查，以免漏诊。

鉴别诊断

本病与下列疾病鉴别：

①感染性疾病所致的反应性组织细胞增多②淋巴瘤特别是CD30+的间变性大细胞淋巴瘤（Ki–l阳性的T细胞淋巴瘤）③急性白血病。反应性组织细胞增多症恶性组织细胞病

1．往往能找到原发病或诱因

2．病情不险恶，进展不快3．热度不很高，对激素治疗反应好，需要量不大，短期内可停4．无明显贫血，出血现象5．病程长，预后好，去除病因后可自然痊愈

1．不能找到原发病

2．病情险恶，进展快3．热度高，激素治疗反应差，或需要大量才能退热，稍减量又复燃4．常有明显出血，后期贫血重5．常常短期内死亡

反应性组织细胞增多症恶性组织细胞病

1．大致正常，粒系增生多，有中毒颗粒

2．组织细胞增生，分化好形态正常，大小较一致3．核分裂少见4．无多核巨组织细胞5．有吞噬血细胞现象1.正常造血细胞减少

2.异常组织细胞增生形态不一，大小不等，分化不好3.核分裂象多4.有多核巨组织细胞5.吞噬血细胞现象明显

反应性组织细胞增多症恶性组织细胞病

S－100蛋白阴性

阴性淋巴结结构完整或部分破坏，有分化较好的组织细胞增生

S－100蛋白阳性

淋巴结构部分或全部破坏，异常组织细胞弥散润

治疗

本病尚缺乏理想的治疗方法。各种抗肿瘤化疗虽对部分患者症状有所改善，但大多未能缓解。一、支持治疗二、化疗

不管应用单药化疗或联合化疗，效果均不满意，难以得到持久的完全缓解。

预后

本病如不予治疗，进展迅速，100℅死亡。大部分患者在一年内死亡，仅少数可以生存数年。对治疗有反应者，获得缓解的病人，生存期可延长。本病死亡原因主要由于高热衰竭，出血和感染。

总结

概念病理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗预后

谢谢附录资料：不需要的可以自行删除常见急症的现场处理

一、高热通常指体温在39摄氏度以上，是人体对疾病的强烈反应。表现：病人面色潮红、皮肤烫手、呼吸及脉搏增快（通常体温每升高1摄氏度，呼吸频率增快3-4次，脉搏增快10次左右。如果成人安静时每分钟呼吸是16次、脉搏80次的话，那么，39摄氏度高热时，每分钟呼吸呼吸24次左右，脉搏100次上下）。如发热过高（体温超过41摄氏度）或过久，会使人体各系统和器官发生障碍，特别是脑、肝、肾等得要器官造成损伤，应及时采取必要的降温措施。现场急救：１、物理降温。用冰袋或冰块外包毛巾敷头部，以保护脑细胞。酒精加冷水擦拭病人颈部、腋下、腹股沟等处，但不能使体温下降太快，以免虚脱。

.2、即送医院诊治。二、昏厥昏厥也称晕厥，欲称昏倒。昏厥是一过性脑缺血、缺氧引起的短时间意识丧失现象。

引起昏厥的原因很多，过度紧张、恐惧而昏倒最多见，为血管抑制性昏厥，又称反射性昏厥工功能有性昏厥。体位性昏厥、排尿性昏厥也属此类。其他尚有心源性、脑源性、失血性、药物过敏性昏厥等。昏厥的临床表现为突然头昏、眼花、心慌、恶心、面色苍白、全身无力，随之意识丧失，昏倒在地。现场急救：发生昏厥，不要惊慌，应先让病人躺下，取头低脚高姿势的卧位，解开衣领和腰带，注意保暖和安静。若大出血、心脏病引起的昏厥，应立即送医急救。三、惊厥惊厥俗称抽风。最常见的是儿童高热惊厥，其次是癞痫。癔病所致的惊厥。

高热惊厥多以高热为主要表现。儿童因中枢神经系统发育不全，大脑皮层调控能力差，容易因高热而发生惊厥且多见于6个月至5岁间。

癫痫癫痫俗称羊角风、羊癫风。

发作时，病人常突然大叫一声摔倒在地，两眼发直、固定不动、四肢伸直、拳头紧握、呼吸暂时停止，随后全身肌肉强烈地抽搐、眨眼、咬牙、口吐白沫或血沫（舌头咬破）、眼球上翻、眼睛发红、瞳孔散大，可伴有大小便失禁。持续10秒钟后停止抽搐，进入昏睡，醒来自觉疲乏、头痛，对发作情况不能记忆。因发作时不自主地跌倒，常易造成外伤或溺水死亡。癫痫大发作时，救护者应注意病人体位，防止意外损伤。如果病人俯卧、口鼻着地，应立即改变其体位，防止窒息。同时用筷子或木棒包上手帕塞在病上下牙齿之间，防止咬伤舌头。

发作后短时间内能自行停止，故一般不需用药。如果抽搐不止，则有危险，需立即送医院救治。四、脑血管意外脑血管意外又称中风、脑卒中。起病急，病死和病残率高，为老年人三大死因之一。抢救方法很关键，若不得法，则会加重病情。中风可分为脑溢血和脑血栓形成两种。脑溢血多发生在情绪激动、过量饮酒、过度劳累后，因血压突然升高导致脑血管破裂。脑溢血多发生在白天活动时，发病前少数人有头晕、头痛、鼻出血和眼结膜出血等先兆症状，血压较高。病人突然昏倒后，迅即出现昏迷、面色潮红、口眼歪斜和两眼向出血侧凝视，出血对侧肢体瘫痪、握拳，牙关紧闭，鼾声大作，或面色苍白、手撒口张、大小便失禁。有时可呕吐，严重的可伴有胃出血，呕吐物为咖啡色。脑血栓形成通常发生在睡眠后安静状态下。发病前，可有短暂脑缺血，如头晕、头痛、突然不会讲话，但不久又恢复，肢体发麻和感沉重等。往往在早晨起床时突然觉得半身不听使唤，神志多数清醒，脉搏和呼吸无明显改变，逐渐发展成偏瘫、单瘫，失语和偏盲。现场急救：发生中风时，病人必须绝对安静卧床（脑溢血病人头部垫高），松开领扣，头和身体向一侧，防止口腔分泌物流入气管，以保持呼吸道通畅，急送就近医院救治。同时要避免强行搬动病人，尤其要注意头部的稳定，否则会错过最有利的治疗时机而造成病情加重的抢救失败。五、心绞痛心绞痛是冠心病常见症状，多见于40岁以上中、老年人，男性多于女性。其为心肌缺血、缺氧发出的求救信号。频繁发作应警惕心肌梗塞。

心绞痛常常发生在劳累、饱餐、受寒和情绪激动时，胸骨后突然发生范围不太清楚的闷痛、压榨痛或紧缩感，疼痛向右肩、中指、无名指和小指放射。病人自觉心慌、窒息，有时伴有濒死的感觉。每次发绞痛表现多种多样，有时仅有上腹痛，作历时1-5分钟，很少超过15分钟。不典型的心牙痛或颈痛。现场急救：.1、立即让病人停止一切活动，坐下或卧床休息。含服硝酸甘油片，1-2分钟即能止痛，且持续作用半小时；或含服消心痛1-2片，5分钟奏效，持续作用2小时。2、休息片刻，待疼痛缓解后再送医院检查。

六、心肌梗死心绞痛进一步发展，当冠状动脉较大的分枝完全或近乎完全阻塞时，相应的心肌得不到血液的供应而坏死，就会发生心肌梗塞。心肌梗塞时有胸痛，疼痛性质与心绞痛相似，但更为剧烈。与心绞痛不同的是，疼痛持续的时间较长，往往可达几小时，甚至1-2天，范围也较广，可波及左前胸与中上腹部。可伴有恶心，呕吐和发热等症状，严重的可发生休克，心力衰竭和心律失常，甚至猝死。现场急救：.1