医疗质量相关内容自查报告

医疗质量相关内容自查报告二、医疗质量安全核心制度落实情况科室实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程,对涉及到多科病人能实行首诊负责制;实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理,手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数;科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，医院要求各科室在实施特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书"，同时对于自费项目、自费药品等严格按照要求签署自费项目“知情同意书"；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查.存在问题及整改措施：对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析,反映不出上级时、不规范.整改措施：1。提高重视、加大管理力度：要求科室三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关.2.规范临床医师查房行为.科主任查房时，低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。⑵疑难病例讨论制度：科室疑难病历都做到了讨论制度,但部分科室讨论过的,同时部分科室讨论记录中记录及审阅签字不及时.整改措施：加强各科室做到病例讨论前检查病历,看相关检查是否完备,讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。⑶医患沟通制度与知情同意:部分患者医患沟通与知情同意书签字不规范情况。准确、有效沟通,并按规范要求及时签署知情同意书。三、落实五项工作制度情况（二)远程会诊制度：为了进一步贯彻国家关于深化公立医院改革，充分、技术水平，我院和一附院建立了长期医疗协作关系，双方本着“自愿、平等、互惠互利、共同发展"的原则，经友好协商，就全面开展医疗合作等相关事宜签订存在问题及整改措施：些人害怕暴露自己的不足而不敢为病人选择远程会诊。中遗漏了会诊方认为比较重要的资料，导致病人病例不完整。(3）未与基层医疗机构实现远程医疗全覆盖:因为平台差异、机构之间缺乏协调、基层医疗机构无会诊平台等方面限制,医院无法做到与各基层医疗机构实现远程医疗全覆盖。整改措施：（1）积极做好远程会诊宣传工作：远程会诊是一项新型的业务技术，它的疗服务.医院定期在院会以及平时专题讲座的形式,对医务人员讲述了远程会诊的先进性、重要性、可行性，让他们加强了对远程会诊的认识。对于患者或普通医疗会诊的宣传资料，解答病人提出的问题。（2）完善会诊病例资料，保证网络传输稳定性：为了保证会诊的质量和效者所有相关的病历资料，并要求会诊病例资料内容完整、重点突出、描述准确、效性以及网络传输的稳定性，防止传输过程中出现失真现象。（3)向主管部门反应问题，牵头协调解决各医疗机构之间会诊平台搭建问题.(三）临床路径管理制度：根据中、省市县卫计部门文件精神，为了解决广理工作，于2016年12月下发了《临床路径管理办法》，每个临床科室选择前三年度全院共计9个科室纳入临床路径管理考核,病种18种(不含重复病种),全年入径病历将近8009%左右，取得了初步成效。50％,个别科室临床路径病历少，入径病历管理不规范。种数，从而增加临床路径入径率，逐步达到≥50％的标准.⑷定时给各科的进路径病历质量检查，发现问题及时处理，及时修订调整路径表单。（四）检查检验结果互认制度：,减轻患者经济负担，本着尊重医学科学,维护医患双方合法权益，保证医疗服务质量和安全的原则，我院于2016年1月5日制定了《资源共享制度》并按照执行。1。互认范围省、市级医院）的医学检查、检验结果互认.像所示与临床症状相符，可满足临床疾病诊疗的需要。2.互认项目⑴临床检验：临床生化项目，临床免疫项目,肿瘤标志物，临床微生物，临符合要求,诊断明确,临床无异议。性检查（普通平片、CR、DR），片质达到甲级。要求过程规范、拍摄部位正确完整、影片图像清晰、质量可靠、达到诊断要求。3.不予互认的情况⑴因病情变化，检查结果与患者临床表现、疾病诊断不符合,难以满足临床诊断治疗要求；⑵检查项目在疾病发展过程中变化较快的；⑶检查项目意义重大（如手术等重大医疗措施前）等原因需重新检查的；⑷急诊、急救患者。以上情况,经治医师可要求患者重新检查，但须向患者说明，并在病历中注明复查原因.十一、规范院内投诉管理情况行医的观念，医院制定了《医疗纠纷预警方案》及《医疗纠纷防范与处理预案》等,并设置了医患沟通办公室（办公室设在医务科），由专人专职负责受理处置医院投诉纠纷.大纠纷时向院长汇报，医院将问题调查清楚后及时与患者或家属沟通予以反馈.在各方面积极协调处理下,大部分投诉和纠纷都能够协调处理好,紧密配合医疗纠纷的人民调解、法院诉讼等工作，尽早、尽小的化解医患矛盾,避免了医疗纠纷的恶化和升级.持续改进措施1.完善工作措施和工作机制；2.3.落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解；4.做好矛盾纠纷排查工作。十二、开展依法执业情况执业，规范行医,强化管理。严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制人员、无违规发布医疗广告等现象。工作人员均有备案，临床、医技人员均依法和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。十四、急诊急救能力建设情况一次自查、自纠活动,暴露出的一些医疗安全隐患和薄弱环节，