颅脑疾病患者的护理

颅脑疾病病人的护理第一节PARTONE颅内压增高病人的护理教学目标掌握颅内压增高病人的临床表现、护理诊断及护理措施；了解颅内压增高病人的病因、辅助检查。熟悉颅内压增高病人的治疗原则、健康教育；概述概念颅内压是指颅内容物对颅腔内壁所产生的侧压力。颅腔内容物包括脑组织、血液和脑脊液。颅内压的测定主要通过腰椎穿刺或直接脑室穿刺测定。成人正常颅内压为70~200mmH2O，儿童正常颅内压为：50~100mmH2O。颅通过脑脊液量内压的调节主要通过脑脊液量的增减来进行。病因颅腔内容物体积或量增加脑水肿：脑组织损伤、炎症、缺血缺氧及中毒引起脑体积增加脑积水：交通性和非交通性脑积水，造成脑脊液增多。脑循环血容量异常：在脑血管扩张的情况下，血容量增多使颅内压升高。病因颅内空间或颅腔容积缩小颅内占位性病变：如颅内肿瘤、血肿、脓肿等。大片的凹陷性骨折，使颅腔变小。先天性畸形：如狭颅征，使颅腔容积变小。病理生理临床表现颅高压的“三主征“：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。头痛为颅高压最常见症状，特点为持续性或阵发性加重，清早起床时明显，或可夜间痛醒。头痛一般位于双颞及前额，后颅窝病变头痛多在颈部。常在咳嗽或喷嚏等用力动作时加剧。呕吐头痛剧烈时可伴有恶心、呕吐。呕吐呈喷射性，易发生于饭后，吐后头痛可有所缓解。视乳头水肿是颅高压的重要客观体征之一。早期不影响视力，随着视乳头水肿的加重，可继发视神经萎缩，视力减退、渐至失明。临床表现进行性意识障碍生命体征紊乱（库欣反应）血压增高：以收缩压为主，故脉压差加大脉搏慢而有力呼吸深慢

临床表现两慢一高脑疝小脑幕切迹疝小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕切迹向幕下移位，常由一侧颞叶或大脑外侧的占位性病变引起。在颅内高压的基础上出现进行性意识障碍、患侧瞳孔暂时缩小后逐渐扩大、病变对侧肢体瘫痪、生命体征紊乱、最后呼吸心跳停止。临床表现脑疝枕骨大孔疝是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管的移位。病情变化快、头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直、生命体征改变显著，而意识障碍和瞳孔改变出现较晚。由于延髓的呼吸中枢受压，病人可突发呼吸、心跳骤停而死亡。临床表现辅助检查腰椎穿刺直接测量颅内压并取脑脊液检查，但当颅内压明显增高时应禁忌，以避免出现脑疝。影像学检查Ｘ片对于诊断颅骨骨折有重要价值；头部CT、MRI、DSA等检查有助于明确病因和病变部位。女性，70岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，以后逐渐散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管内压力骤然下降，部分脑组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。案例启迪治疗要点根本的治疗方法是去除颅内压增高的病因手术去除占位性病变有脑积水者，行脑脊液分流术脑室穿刺外引流术(微创，钻孔引流术)对病因不明或暂时不能去除病因者可先采取降低颅内压的方法以减轻脑水肿，降低颅内压。限制液体入量应用脱水剂和糖皮质激素冬眠低温疗法护理诊断/问题急性疼痛与颅内压增高有关。组织灌注与颅内压增高，导致脑血流下降有关。体液不足与频繁呕吐和应用脱水剂有关。潜在并发症：脑疝。护理措施体位：平卧位，床头抬高15°～30°，有利于脑静脉回流，减轻脑水肿。吸氧：改善脑缺氧，使脑血管收缩，减轻脑水肿。控制液体摄入量不能进食者，一般每天输液不超过2000ml，保持尿量在600ml以上；控制输液速度，防止输液过快而加重脑水肿；注意水、电解质、酸碱、营养平衡，防止紊乱。降温：对高热病人予有效的降温措施，必要时人工冬眠降温疗法。止痛：头痛适当应用止痛剂，但禁用吗啡和哌替啶。镇静：病人躁动时，采用适当镇静措施，忌强制约束。保持大小便通畅：病人有尿潴留和便秘时，应导尿或协助排便。护理措施1.意识意识障碍的程度，目前通用的是格拉斯哥昏迷记分法（Glasgowcomascale，GCS）。评定睁眼、语言及运动反应，以三者积分来表示意识障碍轻重，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分。病情观察睁眼反应（E）得分语言反应（V）得分运动反应（M）得分正常睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛能定位5刺痛睁眼2语句不清3刺痛时躲避4无反应1只能发声2刺痛后屈曲3无反应1刺痛后过伸2无反应1格拉斯哥昏迷计分表最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低3分，脑死亡。2.瞳孔对比双侧是否等大、等圆、对光反应。3.生命体征：脉搏的频率、节律及强度；血压、脉压差；呼吸的频率、幅度和类型等。4.肢体功能：是否存在病变对侧肢体肌力的减弱和麻痹；是否存在双侧肢体自主活动的消失；有无阳性病理征等。5.颅内压监测病情观察颅内压监测模式图防止颅内压骤升的护理避免情绪激动：病人要保持安静卧床休息，减少搬动，不要坐起。避免剧烈咳嗽和用力排便使胸、腹压上升导致颅内压增高。保持呼吸道通畅：及时清除分泌物和呕吐物；舌根后坠者要托起下颌和放置口咽通气管；对意识不清或排痰困难者，应配合医生尽早施行气管切开术。控制癫痫发作：注意观察病人有无症状出现，遵医嘱及时或定期给予抗癫痫药物，防止脑缺氧和脑水肿。应用高滲性和利尿性脱水剂增加水分的排出，减少脑组织中的水分，达到降低颅内压的目的。常用高渗性脱水剂例如：20%甘露醇250ml，于15~30分钟内静脉滴注，每天2~3次；用药后10~20分钟颅内压开始下降，维持4~6小时；同时使用利尿剂如呋塞米（速尿）20~40mg，静脉注射，可重复使用。注意：利尿剂可带来电解质紊乱；使用脱水剂要防止低颅压，用药期间要注意用药反应和效果，及时记录。降低颅内压的护理配合治疗应用激素治疗的护理常用地塞米松5~10mg，每日1~2次，静脉注射。要注意防止高血糖、应激性溃疡和感染。脑疝的急救与护理保持呼吸道通畅并吸氧。快速静脉输入甘露醇、呋塞米（速尿）等强脱水剂和利尿剂。密切病人观察呼吸、心跳及瞳孔的变化。紧急做好手术前准备，发生呼吸骤停者立即进行气管插管及辅助呼吸。常用药物为复方氯丙嗪和冬眠合剂一号、二号等，先按医嘱静脉滴注冬眠药物，通过滴数来控制冬眠的深度。给予冬眠药物半小时，机体进入睡眠状态后，方可进行物理降温。降温速度以每小时下降1℃为宜，体温降致肛温32℃~34℃为理想。密切观察病人意识、瞳孔、生命体征和神经系统征象，若脉搏超过100次/分，收缩压低于70mmHg时，通知医生停用药物。冬眠的时间一般为3~5天。停止冬眠疗法时，应先停止物理降温，再停止药物滴入。冬眠疗法的护理脑室引流的护理妥善固定：引流管开口要高于侧脑室平面10~15cm，以维持正常的颅内压。避免引流管脱落。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流引起逆行感染。保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角及折叠；若引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随病人的呼吸脉搏上下波动，表明引流管通畅；反之即为阻塞，要查明原因并纠正。放入脑室过深过长，在脑室内折叠成角，处理方法是请医生将引流管向外拔出少许至有脑脊液流出后重新固定。管口吸附于脑室壁,处理方法是将引流管轻轻旋转，使管口离开至脑脊液流出。若怀疑引流管被血凝块或组织阻塞，可在严格消毒管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，但不可向内注入生理盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲至脑室狭窄处引起脑脊液循环受阻，如若无效应更换引流管。颅内压低于120~150mmH2O(1.18~1.47kPa)，引流管内可能无脑脊液流出,证实的方法是将引流瓶(袋)降低，再观察有无液体流出。脑室引流管阻塞的原因观察并记录脑脊液的颜色、量及形状：正常脑脊液无色透明。若脑脊液中有较多血液或血色逐渐加深，提示脑室内出血，要告知医生采取措施处理。引流时间一般不超过5~7日，否则有发生颅内感染可能。控制引流速度和量：每日＜500ml。严格遵守无菌操作原则：每日更换引流瓶（袋），应先夹闭引流管以免脑脊液逆流入脑室内。注意保持整个装置无菌。脑室引流的护理脑室引流的护理拔管：开颅手术后脑室引流管一般放置3~4天，待脑水肿逐渐消失，颅内压开始降低时，可考虑拔管。此前应试行抬高或夹闭引流管24小时，以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再次升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等症状时，要及时通知医生并降低引流瓶（袋）或开放夹闭的引流管。拔管后若伤口处有脑脊液流出，应告知医生处理。及时发现病人的行为和心理异常，帮助其消除焦虑和恐惧，改善其心理状态。帮助病人和家属消除因疾病带来的对生活的疑虑和不安，接受疾病带来的改变。心理护理介绍疾病有关的知识和治疗方法，指导病人学习和掌握康复的知识和技能。颅内压增高的病人要防止剧烈咳嗽、便秘、提重物等使颅压骤然增高的因素，以免发生脑疝。颅脑手术后可能遗留神经系统功能的障碍，要帮助制定康复计划，鼓励进行多方面的训练，以最大程度地恢复其生活能力。健康指导第二节PARTTWO颅脑损伤病人的护理教学目标掌握各种颅脑损伤病人的护理评估、护理诊断及护理措施；了解各种颅脑损伤病人的的病因、辅助检查。熟悉各种颅脑损伤病人的治疗原则、健康教育；一、头皮损伤二、颅骨骨折三、脑损伤学习内容概述颅脑损伤头皮损伤颅骨损伤脑损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅底骨折脑震荡脑挫裂伤颅内血肿颅脑损伤约占全身损伤的15%。解剖概要【头皮】分为五层：皮肤皮下组织帽状腱膜层帽状腱膜下层骨膜层头皮损伤头皮血肿：皮下血肿：血肿小，张力高，压痛明显帽状腱帽下血肿：血肿大，易扩散骨膜下血肿：多局限在某一颅骨范围内头皮裂伤：出血多、易休克头皮撕脱伤：剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性或疼痛性休克。较小的头皮血肿一般在1~2周可自行吸收，早期可予加压冷敷；血肿较大可在无菌操作下穿刺抽吸后加压包扎。头皮裂伤要在24小时内清创缝合。头皮撕脱伤除紧急加压包扎，防止休克外，要保留好撕脱的头皮，争取尽早清创植皮。治疗要点颅骨骨折颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。临床表现颅盖骨折常合并有头皮损伤。若骨折片陷入颅内则可导致脑损伤，出现相应的症状和体征；若引起颅内血肿，则可出现颅高压症状。临床表现颅底骨折常伴有硬脑膜破裂，引起脑脊液外漏。按骨折的部位可分为颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。主要表现为皮下和粘膜下瘀血斑、脑脊液外漏和脑神经损伤三个方面。骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下（“熊猫眼”征）嗅神经、视神经颅中窝鼻漏和耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经颅后窝无乳突部、咽后壁少见临床表现辅助检查颅骨X线片和CT检查，可明确骨折的部位和性质。治疗要点颅盖线性骨折一般不需特殊处理。凹陷性骨折，如有脑组织受压或凹陷直径大于5cm，深度达1cm者，应予手术整复。颅底骨折脑脊液漏超过1月时，应予手术修补硬脑膜。开放性骨折应予抗生素预防感染。1、有感染的危险：与脑脊液外漏有关。2、知识缺乏：缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求及预防感染方面的相关保健知识。3、潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。４、躯体移动障碍５、意识障碍６、自理缺陷护理诊断/问题脑脊液外漏的护理绝对卧床休息：平卧位，将头部抬高15°~20°,促进漏口封闭。保持清洁：外耳道、鼻腔、口腔清洁，每天2~3次清洁消毒。操作禁忌：严禁阻塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴药、冲洗；严禁经鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管。防止颅内压升高：避免用力打喷嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便，以防止脑脊液逆流。观察和记录脑脊液出量。预防给药：预防性应用TAT和抗生素。观察病情：有无感染征象。病情观察密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征、颅内压增高的症状和肢体活动等情况。心理护理向病人介绍病情、治疗方法和注意的事项，以取得配合，消除其紧张情绪。护理措施告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需2～5年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。健康教育脑损伤脑损伤指的是脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤。病因与发病机制根据伤后脑组织与外界是否相通，分为开放性和闭合性两类开放性脑损伤多由锐器和火器直接造成，伴有头皮破裂、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏；闭合性脑损伤多由间接暴力或头部接触钝性物体所致，脑膜完整，无脑脊液漏。根据脑损伤机制及病理改变，分为原发性和继发性两类原发性脑损伤指暴力作用后立即发生的脑损伤；继发性脑损伤是指受伤一段时间以后出现的脑受损病变，包括脑水肿和脑血肿等。病因与发病机制临床表现脑震荡1.短暂的意识障碍：一般不超过30分钟。2.逆行性遗忘：近事遗忘3.其他：头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，神经系统检查无阳性发现，脑脊液无改变，头部CT无阳性发现。临床表现脑挫裂伤意识障碍：为最突出的临床表现局灶性症状与体征：受伤时立即出现与受伤部位相应的神经功能障碍和体征头痛、呕吐生命体征改变：颅高压症状脑膜刺激征：合并有蛛网膜下腔出血时，病人有剧烈头痛、颈项强直、病理反射阳性，脑脊液检查有红细胞。临床表现颅内血肿根据血肿的来源和部位分为：硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿根据血肿引起颅内压增高及出现症状的时间，分为：急性血肿：在3天内出现症状；亚急性血肿：在3天至3周内出现症状；慢性型血肿：在3周以上才出现症状。三种颅内血肿示意图临床表现1.硬膜外血肿①意识障碍：典型有中间清醒期②颅内压增高及脑疝表现2.硬脑膜下血肿①急性和亚急性硬脑膜下血肿：原发性昏迷，无中间清醒期②慢硬脑膜下血肿：慢性颅内压增高表现3.脑内血肿：进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状。X片可了解有无颅骨骨折。CT、MRI能清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。辅助检查治疗要点脑震荡无需特殊治疗，一般卧床休息1~2周，适当予以镇静、镇痛等对症处理，预后良好。脑挫裂伤的一般处理包括：卧床休息，保持呼吸道通畅，给予营养支持及维持水电酸碱平衡；防止脑水肿，对症处置等。重度脑挫裂伤在颅内压增高明显时应做脑减压术或局部病灶清除术。颅内血肿一经确诊应立即手术清除。护理诊断/问题意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。清理呼吸道无效：与意识障碍，不能有效排痰有关。体温过高：与体温调节中枢受损有关。营养失调：低于机体需要量与伤后进食障碍及高代谢状态有关。潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染、外伤性癫痫、压疮及肌肉萎缩。急救护理保持呼吸道通畅：防止误吸、窒息，急救清