三级精神病医院评审实施细则护理部部分

三级精神病医院评审实施细则护理部部分2.4住院、转诊服务流程管理评审标准评审要点2.4.1依据精神卫生相关法律法规和规章制度，完善患者入院、出院、转诊服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。2.4.1.1【】依据精神卫生相关法

律法规和规章制度，1.执行留观、入院、出院、转诊制度，并有相应的服务流程。2.有部门间协调机制，并有专人负责。完善患者入院、出院、3.能为患者入院、出院、转诊提供指导和各种便民措施。转诊服务管理工作制4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者度和标准，改进服务原因和处理方案。流程，方便患者。【】符合“1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“持续改进服务流程有成效。2.6患者的合法权益2.6.5采取有效的住院环境改善与风险控制策略，减少住院期间约束和隔离等措施的使用率。2.6.5.1【】采取有效的住院环境1.制定住院环境改善与风险控制策略，对入院患者进行风险评估。改善与风险控制策2.制定住院期间约束和隔离等措施使用规定，并规范记录。略，减少住院期间约束和隔离等措施的使用率。【】符合“职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“AB持续改进有成效。3.1确立查对制度，识别患者身份评审标准评审要点第1页3.1.1对就诊患者施行唯一标识（如:医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3.1.1.1【】对就诊患者施行唯一对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一标识（医保卡、新型实施。农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。【】符合“对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用市民卡、医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。【】符合“对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、电休克室）使用条码（腕带标识、可扫描自动识别的条形码）管理。3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1【】在诊疗活动中，严格1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属确少同时使用姓名、年认患者身份。对特殊患者身份核对有相关制度，并落实。龄2项等项目核对患2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、性别、出生者身份，确保对正确年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。的患者实施正确的操3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。作。【】符合“1.各科室严格执行查对制度。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。3.1.4完善关键流程（门急诊、病房、辅助检查和治疗部门之间流程）的患者识别措施，健全转送交接登记制度。3.1.4.1【】完善关键流程（门急1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其门急诊、病房、特诊、病房、特殊检查殊治疗室或检查室之间的转接。治疗室之间流程）的2.对重性患者和重点患者（如老年、ICU、急诊、无名患者、儿童、患者识别措施，健全意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者）的身份识别和交接流程有转科交接登记制度。明确的制度规定。3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4.对老年、无名患者、儿童、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名并签名确认。第2页【】符合“1.科室有转科交接登记和重点患者登记本，科室有定期自查与改进措施。2.职能部门对上述工作进行督导、【】符合“重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。3.1.5使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏、有防出走/藏药/跌倒等要求的特殊患者有识别标志（腕带与床头卡），并在患者一览表中有明显标识。3.1.5.1【】使用“腕带”作为识1.别患者身份的标识，2.至少在无抽搐电休克、ICU、特殊治疗室或检查室使用“腕带”识重点是抽搐电休克治别患者身份。疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。（★）【】符合“1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等患者推广使用“腕带”识别患者身份。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“AB1.对住院精神病患者均能正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。2.使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。第3页3.2确立在特殊情况下医人之有效沟通的程序、步骤3.2.2在施急救需要下达，行。理人口临医嘱完整重述确，在行双人核，事后及补。3.2.2.1【】有急情况下下达口1.有急救情况下使用口医嘱的相关制度与流程。2.医下达的口医嘱，行者需复述确，双人核后方可行。流程。3.下达口医嘱及补。【】符合“行督、，有改措施。【】符合“医嘱制度范行，持改有成效。3.4特殊物的管理，提高用安全3.4.2方或用医嘱在抄和行有格的核程序，并由抄和行者名确。3.4.2.1【】医嘱在1.所有方或用医嘱在抄和行有格的核程序，并有抄抄和行有格的和行者字。有用子方划并建立相核程序，并由抄2.有师核方或用医嘱相关制度。于住院患者，由医下和行者名确。达医嘱，学技人理人按发，确保服到口，看服吞下，3.开具与行注射的医嘱（或方）要注意物配伍禁忌，按药品明4.有静脉用范及液反案。5.正确行核程序≥90%。【】符合“1.建立品安全性现重、群不良事件及记，有相急救案与急救器材、品（救室的配）。2.床师医人、患者提供合理用的知，做好物信息及的咨服。建立有床（特殊品的使用前，如三代抗生素使用、合使用抗精神病物等）房制度与流程。3.范使用子方，并有量控措施。4.能部行督、，有改措施。【】符合“1.有完善的子方系，有时控功能并有持改措施。2.正确行核程序达到100%。第4页3.6防范与减少患者跌倒、床、噎食、窒息、自、暴力攻、擅自离院等意外事件生评3.6.1估有跌倒、床、噎食、窒息、自、暴力攻、擅自离院等主告知上述危，采取措施防止意外事件的生。3.6.1.1【】者行险1.有防范患者跌倒、床、噎食、窒息、自、暴力攻、擅自离院估，主向高危患者的相关制度，并体多部告知跌倒、床、噎2.住院患者跌倒、床、噎食、窒息、自、暴力攻、擅自离院食、窒息、自、暴险估及根据病情、用估，并在病中力攻、擅自离院3.主告知患者跌倒、床、噎食、窒息、自、暴力攻、擅自离院属沟通止意外事件的生。4.医院境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、生及地面防滑。5.特殊患者，如儿童、老年人、孕、行不便和残疾等患者，主床、噎食、窒息、自危，采取适当措施防止跌倒、生，如警示言提醒、扶或人帮助、床以及保性束等。6.相关人知相关置及告程序。【】符合“1.有床、跌倒、噎食、窒息、自、暴力攻、擅自离院的量监控指数据收集和分析。使用相危因素估表。2.高危患者入院跌倒、床、噎食、窒息、自、暴力攻、擅自离院的险估率≥90%。【】符合“1.高危患者入院跌倒、床、噎食、窒息、自、暴力攻、擅自离院的险估率100%。2.险估管理入医院信息系。3.6.2有跌倒、床噎食、窒息、自、暴力攻、擅自离院等意外事件告制度、理预案与工作流程。3.6.2.1【】有患者跌倒、床噎有患者跌倒、床、噎食、窒息、自、暴力攻、擅自离院等意外食、窒息、自、暴事件告相关制度、置案与工作流程。力攻、擅自离院等意外事件告制度、案与工作流【】符合“患者跌倒、床、噎食、窒息、自、暴力攻、擅自离院等意外事件录告、置流程知率≥95%。第5页【】符合“根据患者跌倒、床、噎食、窒息、自、暴力攻、擅自离院等意外事件的3.6.3有防范和置精神科常意外事件的相关培和演，工作人熟知并能施。3.6.3.1【】有防范和置精神科1.有常培制度及其操作流程。常意外事件的相关2.定期开展防范和置精神科常意外事件的相关培和演。培和演，工作人施。【】符合“有每年新老工开展培的划，有施并【】符合“1.相关科室人对案知率100%。2.有持改措施。3.7防范与减少患者疮生评3.7.1有疮险估与告制度，有疮理范。3.7.1.1【】有疮险估与1.有疮险估与告制度、工作流程。告制度，有疮疗2.有疮理范。及理范。3.高危患者入院压的险估率≥90%。【】符合“1.能部有督促、，有改措施。2.措施。【】符合“1.持改有成效。2.高危患者入院压的险估率100%。3.7.2施防理措施。3.7.2.1【】落理1.有防理范及措施。

措施。2.理人掌握操作范。【】符合“有督促、，有改措施。【】符合“落期生。第6页3.9患者或家属（安全评3.9.1患者或其家属（教育，助患者对3.9.1.1【】针患者疾病1.有医人履行患者参与医安全活定。属提2.向患者属提供相的健康教育，提供相关的健康知教出供育，助患者（护3.宣并鼓励患者属参与医安全活，如在就时人）诊方案做出提供真病情和有关信息保障正确理解与【】符合“患者、择【】符合“安全活有管，有持改。4.2医改进4.2.4.2【】落患者安全目。1.医院及科室将施“患者安全目”作推患者安全管理的基本任。2.”提供所需的人力与物力源。3.”相关制度的工培与考核。工患者安全目的知率≥90%。【】符合“落情况行分析、反，有改措施。【】符合“1.患者安全目在医院日常运行的工作流程中得到完全落。2.工有意，医院逐步形成人人参与的安全文化。4.2.6定期行全医立医，提高全医质量管理与改的参与能力。4.2.6.1【】有全1.根据年度量与安全管理目，制教育培育和培。2.开展院科两的量与安全教育和培，有【】符合“定期开展形式多的全。第7页【】符合“培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。4.5急性（短期）住院诊疗管理与持续改进4.5.8.2【】医院对科室有明确的1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括:患者安全类指标；不质量与安全指标，医良事件报告分析；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标院与科室定期评价，等。有持续改进的效果。2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。【】符合“根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。【】符合“各项质量与安全指标呈正向变化趋势。第8页第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5.1.1.1【】有在院长（或副院长）1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究领导下的护理组织管护理管理工作，实施目标管理。理体系，对护理工作2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。实施目标管理。【】符合“落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【】符合“护理管理体系有效运行。5.1.1.2【】医院有护理工作中长1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方期规划、年度计划和向一致。

年度总结。2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。【】符合“有措施保障落实护理工作发展规划，有效执行年度计划并有总结。【】符合“有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。5.1.1.3院领导定期【】进行行政查房，协调1.院领导定期进行行政查房，协调各部门解决护理相关问题。全院各部门对护理工2.相关部门有支持护理工作的具体措施。作的支持，具体措施落实到位。【】符合“相关部门的具体措施落实到位，有定期检查。【】符合“支持保障系统有效运行，护理人员满意。5.1.2根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。5.1.2.1【】根据医院的功能和任有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-务，实行（医院-科室病区）护理管理。-组织体系。【】符合“三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。第9页【】符合“与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。5.1.2.2【】按照《护士条例》的1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。规定，实施护理管理2.依法执行护理人员准入管理。工作。【】符合“职能部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。【】符合“对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。5.1.3根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制整体护理服务。5.1.3.1【】实施护理人员分级管1.实施护理人员分层级管理，体现能及对应，制定与落实护理岗位职责。明确临床护理内涵及2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。工作规范。3.有统一管理的护理人员业务技术档案。4.病房实行责任制整体护理模式，责任护士对患者履行病情观察、基础护理、治疗处置、健康宣教、康复指导等工作职责。【】符合“1.护理工作规范并有效执行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【】符合“分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。5.1.4.1【】实行护理目标管理责1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。【】符合“1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。2.职能部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。【】符合“对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。第10页5.1.4.2【】落实护理常规、操作1.有护理常规和操作规范并及时修订。规程等，有相应的监2.对精神科护理核心制度（分级护理、查对、交接班、护理安全、保督与协调机制。护性约束、巡视等制度）和岗位职责有培训、考核。3.相关护理人员掌握上述内容并执行。【】符合“1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2.职能部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【】符合“按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。5.1.4.3【】护理单元有专科护理1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。常规，具有专业性、2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。适用性。【】符合“在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。【】符合“1.专科护理落实好。2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。5.1.4.4【】能提供体现适时修订1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。并有修订标识的护理2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，并有修制度，修订部分均遵订标识。守相关法律、法规和规章。【】符合“1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2.护理人员知晓修订后的相关制度。【】符合“对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。5.1.4.5【】定期开展护理管理制1.有护理管理制度培训计划并落实。度的培训，有培训记2.护理人员掌握相关护理管理制度。录。【】符合“职能部门对培训落实情况有检查和督促。【】符合“对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。第11页二、理人力源管理评5.2.1有理人管理定、位位技能力要求和工作准，同工同酬。5.2.1.1【】有理人管理规1.有适合医院理人管理定、位准。定，各2.相关人知本部、本位的人资与履要求。有一、明确的位职和工作准，有考和督。【】符合“1.各理位人符合相关位准的要求。2.能部定期的工作行效考核，包括工作数量、工作量等内容。【】符合“对理人管理工作有追踪和价，持改有成效。5.2.1.2.【】资1.有各资定与程序，并行。格核。2.相关人知资定与履要求。【】符合“1.相关人符合相关业2.能部行。【】符合“对理人资有追踪和价，持续改有成效。5.2.1.3【】有聘用理人1.有聘用理人的位技能力及要求。位技能力及2.有薪酬的相关制度、定和具体行方案。要求、薪酬的相关制3.聘用理人知本位要求。度定和具体行方案，并有行【】符合“1.有相关能部（人事部、理部）及用人科室共同管理的用人机制。2.聘用理人符合相关聘用的要求。【】符合“聘用理人意程度高。5.2.1.4【】有全院理人的人1.有保障理人并享有相同的福利待遇和社会保险（医、养老、失保）的制度。福利待遇、参加社会2.理人每年离率≤10%。第12页保等信息，落同【】符合“工同酬。薪酬向床落不同用工形式的理人同工同酬、享有同等福利待遇、社会保一和关斜，体多多得，优【】符合“1.理人意程度高。2.5%每年离率≤。5.2.1.5【】能有理人相制度及医保健服的相关定。其从事的理工作相适的生防与医。【】符合“保障上述制度和定得到落。【AB】符合“情况有追踪和价，持改有成效。5.2.2理人力源配与医院的功能和任一致，有理元理人的配置原，有紧急状下配理人力源的案。5.2.2.1【】有理元理人1.按照医院的模合理配置理人。人力配置的依据和原2.理人分管患者理理人能水平。3.每位理人平均8能力与病人危重程度相符的原。【】符合“每位理人平均6能力与病人危重程度相符的原。【】符合“能依据理人能力、合理配置理人力源，效果良好。5.2.2.2【】有各1.各有急理人力源配的定，有行方案。理人力源2.相关理管理人知理人力源配定的主要内容与配的定，有行的流程。方案。【】符合“1.有理人储，可供急状或特殊情况下配使用。2.储人有培、考核。【】符合“有急情况下人力源配演，持改。5.2.3以床理工作量基，根据收住患者特点、理等比例、床位使用率力源行性配。第13页5.2.3.1【】根据收住患者特点、1.理人力源配与医院的功能、任及模一致。比例、床位（）床一士数≥95%以上。使用率，合理配置人（）病房士数与0.35:1。力源。（）无抽搐休克治医生与士之比1:2。2.有理位明，包括工作任和任条件，有例可。3.理人专技定。【】符合“1.病房士数与0.4:1（床位使用率≥96%2.基于理工作量配置理人。一适当增加配置。3.其他非精神科科室按照合医院配置准行。【】符合“能依据理人力源，效果良好。5.2.3.2【】对理人力源行1.有性理人力源配的人储。配。2.有保障施性人力源配的施方案和施效果。【】符合“1.根据收住患者特点、理等比例、床位使用率等，在部分科室或专性人力源配。2.高峰及薄弱活、外出晨晚人力性配。【】符合“1.士由理部配，效果良好。2.科室排班能兼人性化。5.2.4建立基于理工作量、量、患者意度并合理度、技要求等要素的效考核制度，并将考核果与理人的合，现劳得，多多得，动理人5.2.4.1【】建立基于理工作1.有基于理工作量、量、患者意度、理度及技要求的绩量、量、患者意效考核方案。度、理度及技2.效考核方案制定充分征求理人意。要求的效考核法与挂。【】符合“1.效考核方案能通多种途径方便理人查，知率≥80%。2.效考核果与。【】符合“体优多得，动理人5.2.5有理人在继教育划、保障措施到位，并有施第14页5.2.5.1【】有护理人员在职继续1.有护理人员在职继续教育培训与考评制度。教育培训和考评。2.有各级护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。3.有开展培训的经费保障、设备设施等资源保障。【】符合“1.培训与考评结合临床需求，体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2.常规培训经费列入年度预算。【】符合“制度完善、内容详实，落实效果好。5.2.5.2【】落实专科护理培训要

求，培养专科护理人1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员。2.有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。才。3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。【】符合“1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。2.有培训效果的追踪和评价机制。【】符合“1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。第15页三、床理量管理与改进评5.3.1根据精神科分和要求，施理措施，有理量价准，有量可追溯机制。5.3.1.1【】根据精神科分1.依据《合医院分原》，合精神科特点，制定符的原和要求，施合医院理2.理人掌握分理量价准，有量3.有理别理可追溯机制。【】符合“1.科室分情况行定期存在措施。2.能部情况行定期价、分析，存在的反，并提整改建。【】符合“情况有追踪和成效价，有持改。5.3.2依据《士守合医院分原》床理践指南（2011范理行，保障理量范理行，保障理量。5.3.2.1【】优落到1.有医院质理服及施方案。2.有推开展质理服的保障措施及考激励机制。3.有质理服的目和内涵，相关管理人知率≥80%。理人知率100%。【】符合“1.根据各化、量化的质理服目和落措施。2.定期听取患者及医人等多方意和建，持改优3.考激励机制体优多得，并与薪酬分配、晋升、评合。4.质理服病房覆盖率≥60%。【】符合“1.质理服措施落有效，效果明。2.患者与医人3.质理服病房覆盖率100%。5.3.3精神科理核心制度，制定并完善理工作范、化工作准。加病房安全管理，密切察患者病情化。按照《病范》写理文件。第16页5.3.3.1【】贯彻落实精神科护理1.有精神科护理核心制度。核心制度，制定并完2.制定并完善护理工作规范、细化工作标准。善护理工作规范、细3.有病房安全管理的制度与定时巡视的流程，密切观察患者病情变化工作标准。加强病化，记录所发规的问题。房安全管理，密切观4.相关人员知晓并遵循。察患者病情变化。【】符合“科室每月对病房安全管理制度落实情况进行检查与评价。【】符合“护理部对存在问题与缺陷的改进情况有评价。5.3.3.2【】按照《病历书写基本1.制订适合精神科特点的护理文件书写规范及质量考核标准。2.护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。3.护理人员知晓并掌握书写规范。【】符合“职能部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。【】符合“对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。5.3.4建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。临床护理人员护理患者实行责任制和整体护理，与患者沟通交流，为患者提供连续、全面和全程的基础护理和专业技术服务。5.3.4.1【】建立护理查房、护理

会诊和护理病例讨论1.有定期护理查房、病例讨论制度。2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。制度。【】符合“1.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。2.明确护理会诊人员的资质要求。【】符合“落实有成效，促进护理工作持续改进。5.3.4.2【】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现的整体护理，为患者护理人员工作中的责任制。提供适宜的护理服2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。3.责任护士掌握所负责患者的诊疗护理信息，提供基础护理及专科护理服务。第17页【】符合“1.根据患者的个体情况，提供有理服。2.科室落情况行定期存在措施。3.能部情况行定期价、分析，存在的及反，并提整改建。【】符合“情况有追踪和成效价，有持改。5.3.5体人性化服，落患者知情同意与私保，患者提供心理理、康复和健康指以及安全的病房境。5.3.5.1【】落患者的知情同1.有患者知情同意与告知制度，各检、治、理操作有明确的意、理告知和私告知内容。保性束、特殊侵入性操作署知情同意。保措施，提供人性2.病房境整、安全、温馨。化服。3.尊重患者的合法益，有保患者私的具体措施。4.理人知相关制度及告知内容。【】符合“1.主与患者行沟通，了解患者的需求及心理感受，提供个性化的心理理。2.根据患者需求提供适宜的健康教育和康复指。3.能部定期、提出整改意。【】符合“人性化服措施落到位，患者95%。5.3.5.2【】者提供心理1.有符合、出院指、健康促等料，。方便理人使用。2.理人知主要内容。3.通多种方式将上述内容提供患者。【】符合“1.指内容及更新。2.能根据患者的需求提供适宜的指内容和方式。3.指效果行分析价，有【】符合“指效果良好。5.3.6有危重患者、被束隔离患者理常，密切察患者的生命体征和病情化，理措施到位，患者安全措施有效，录范。第18页5.3.6.1【】护理人员具备危重患1.护理人员具备的技术能力包括:危重患者护理常规及抢救技能、约者、被约束患者护理束保护技术、沟通技巧、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。的相关知识与操作技2.护理人员经过危重患者、被约束患者护理理论和技术培训并考核合能。格。3.有针对危重患者、被约束患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4.护理人员掌握上述相关的理论与技能。【】符合“1.由具备上述技术能力的护理人员对危重患者、被约束患者实施护理。2.职能部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。【】符合“根据考核评价情况持续改进危重患者、被约束患者的护理工作。5.3.6.2【】有危重患者、被约束1.有危重患者（冲动伤人、自杀自伤、走失、木僵、拒食、噎食、昏患者护理常规及技术迷、谵妄状态等患者）、被约束患者护理常规及技术规范，工作流程规范、工作流程及应及应急预案。急预案，对危重患者2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。有风险评估和安全防3.护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。范措施。【】符合“1.密切观察危重患者的生命体征和病情变化，风险评估和安全防范措施落实到位。2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合“1.护理人员知晓患者病情观察的重点。对病情变化的预见性高。2.应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。5.3.7遵照医嘱为无抽搐电休克等特殊治疗患者提供符合规范的治疗前和治疗后护理。5.3.7.1【】有无抽搐电休克治疗1.有无抽搐电休克治疗前后的护理常规与处置流程。包括治疗前准患者护理常规和处置备、治疗中配合、治疗后观察。流程，并有效执行。2.对患者和监护人做好疗前告知和解释工作，签订知情同意书。3.护理人员知晓护理常规及处置流程。【】符合“职能部门定期检查、评价、反馈，持续改进有记录。【】符合“无抽搐电休克治疗前后的护理常规落实到位，效果良好。第19页5.3.8遵照医嘱患者提供符合范的治、用等理措施，及和治的反。5.3.8.1【】1.有医嘱核与理流程。照医嘱正确提供治2.有药范的理服，有理服，3.有察、了解和置患者用与治反的制度与流程。及4.理人知并掌握上述制度与流程的内容。用及治反。【】符合“1.理人掌握精神科常用物的作用、治后的察要点、不良反理措施。2.能部情况行定期价、分析，存在的及反，并提整改建。【】符合“有督与价机制。有分析、改措施，相关5.3.9制定宣教制度和精神科准健康教育划，包括恢复期康复练划，体在患者入院、住院、出院各个5.3.9.1【】制定宣教制度和精神1.有健康教育制度和准健康教育划，开展多种形式的健康教育。

科准健康教育2.健康教育内容包括患者住院知、疾病相关知、用、食知、在患者入院、特殊、康复、出院指等。住院、出院各个节3.开展住院患者康复技能练划。中。【】符合“1.患者了解或掌握健康宣教内容。知率≥80%。2.科室、能部情况定期行价、分析，存在的问，及反，提出改建。3.根据各【】符合“1.患者了解或掌握健康宣教内容。知率≥90%。2.住院患者康复练划落到位，有效果价及改措施，料齐全。5.3.9.2【】做好患者的1.有患者管理安排。理，丰富患者的住院2.行患者分管理，根据理别施集中、生活。3.开展各种有利于患者身心康复的活。4.定期召开工休座会，行患者意度工作。【】符合“1.患者形式丰富多彩。2.定期开展大型医患及各种外活。第20页【】符合“1.分开放管理落到位，患者意率≥95%。2.能部定期情况，有价、分析及持改记。5.3.10保障器、救物品的有效使用。5.3.10.1【】有保障常用器、1.有保障常用器、救物品使用的制度与流程。救物品使用的2.理人知使用制度与操作程的主要内容。制度与流程。【】符合“1.理人按照使用制度与操作程熟使用氧气、吸引器、易呼吸器等常用器和救（急护、除2.使用中可能出的意外情况有理案及措施。【】符合“1.各科室落情况有追踪和成效价，有持改。2.意外情况的理及措施，符合理案的要求。5.3.11有床路径理量控制制度及流程，有可追溯机制。（新增2012.5）5.3.11.1【】有床路径理量1.建立精神分裂症、疾病床理路径。控制制度及流程，有2.有床路径的理量控制制度及流程。可追溯机制。【】符合“1.建立1种以上精神科急的床理路径，如:精神物中毒、急性戒断合征、酒精中毒所致震2.理路径的施情况有行分析【】符合“1.施不少于2种的精神科急理路径，施效果好。2.能部定期查施情况，有分析、措施。第21页四、护理安全管理评审标准评审要点5.4.1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。5.4.1.1【】有护理质量与安全管1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理组织，职责明确，理、职责明确。

有监管措施。2.有年度护理质量工作计划。【】符合“1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议。2.护理质量工作计划落实到位。3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。【】符合“对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。5.4.2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度和处理流程，护理部有专人监督和保证落实。有护理不良事件的成因分析及改进机制，改进措施到位。5.4.2.1【】有主动报告护理不良1.实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报事件制度与激励措告的激励机制。施。2.有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3.有多种途径便于护理人员报告医疗安全（不良）事件。4.护理部有专人负责监督和落实。【】符合“1.建立护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。2.护理人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【】符合“提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。5.4.2.2【】有护理不良事件成因1.有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。分析及改进机制。2.定期对护理人员进行安全警示教育。【】符合“应用护理不良事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。【】符合“1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。第22页5.4.3有针对精神疾病和患者需要的防护设备、约束保护措施，有防范护理不良事件发生的制度/规范、措施并落实。5.4.3.1【】有针对精神疾病和患1.病区有针对精神疾病和患者需要的防护设备及约束保护措施（如监者需要的防护设备、控系统、防护网、隔离室、约束带、保护衣、约束背心等）。

约束保护措施，有防2.有防范护理不良事件发生的制度/规范、措施。范护理不良事件发生3.护理人员知晓相关制度。的制度/4.定期对护理人员进行约束保护技术培训。【】符合“1.病区防护措施落实到位，定期进行安全检查，发现问题及时处理。2.职能部门定期对防护措施进行检查，分析、评价、反馈，提出整改建议。【】符合“病区防范护理不良事件的各项措施落实到位。并体现持续改进。5.4.4根据医嘱，对不同患者（不合作、拒绝进食、拒绝服药或治疗、自杀、伤人等）实施约束（如约束带）等保护措施，加强巡视、注意更换体位、填写约束保护记录；对拒食或防噎食患者采用饮食护理措施以保证能量供给。5.4.4.1【】根据医嘱，对不同患1.有保护性约束的制度及流程，根据医嘱对不同患者（不合作、自杀、者（不合作、自杀、伤人等）实施约束（如约束带）等保护措施。2.护理人员知晓约束制度及流程并按规定执行。约束带）等保护措施。3.定期巡视、更换体位、有约束保护记录。【】符合“1.科室定期检查约束保护措施执行情况，发现问题及时改进。2.职能部门对落实情况定期进行检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，体现持续改进。3.约束保护符合操作规范。【】符合“约束保护制度及措施落实到位，约束患者护理合格率100%。5.4.4.2【】对拒食或防噎食患者1.有拒食或防噎食患者饮食护理措施。采用饮食护理措施以

保证能量供给。2.有防噎食患者饮食专座，进餐时有专人照看。3.护理人员知晓并掌握拒食或防噎食患者护理常规及饮食护理措施。4.护理人员掌握噎食患者急救技术（海姆立克（Heimlich【】符合“1.科室定期对防噎食患者进行风险评估。2.能根据患者拒食的不同原因采取护理措施，保证能量供给。3.职能部门定期对落实情况进行检查，评价、分析，提出整改建议。第23页【】符合“1.拒食或防噎食患者饮食护理措施落实到位。2.噎食患者抢救成功率高。护士（海氏急救法）操作熟练。5.4.5有高风险患者（如自杀自伤、冲动毁物、伤人、外走、跌倒等）以及跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等护理风险评估制度和防范措施。5.4.5.1【】有高风险患者（如自1.有高风险患者（如自杀自伤、冲动毁物、伤人、外走、跌倒、压疮、杀自伤、冲动毁物、噎食等）风险评估制度及防范措施。有警示标识。伤人、外走、跌倒等）2.有跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等专项护理质量管理制以及跌倒/坠床、压度和防范措施。按照第三章患者安全目标的第五、疮、管路滑脱、用药价要求执行。错误等护理风险评估3.护理人员知晓并掌握上述评估制度及防范措施。制度和防范措施。【】符合“1.科室定期对高风险患者进行风险评估。发现问题，及时处理。2.职能部门定期对落实情况进行检查，评价、分析，提出整改建议。【】符合“1.护理人员正确运用风险评估技术，评估方法准确、科学、规范，各项防范措施落实到位。2.职能部门对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。5.4.6有病房安全管理制度与巡视制度。按照患者病情、护理级别定时进行病房巡视与巡检工作并做好记录。5.4.6.1【】有病房安全管理制度1.有病房安全管理制度（包括封闭病房和开放病房）与巡视制度。护与巡视制度。按照患理人员知晓并掌握相关内容。者病情、护理级别定2.按照患者病情、护理级别要求定时进行病房巡视，有记录。时进行病房巡视与巡3.护理人员掌握安全管理的重点及巡视的内容。检工作并做好记录。【】符合“1.科室定期检查安全管理及巡视制度落实情况。2.职能部门定期对落实情况进行检查，评价、分析，提出整改建议。【】符合“1.病区安全管理及巡视制度落实到位，护理人员熟练掌握并正确执行。2.职能部门对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。5.4.7有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。5.4.7.1【】执行临床护理技术操1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。作常见并发症的预防

及处理规范。2.有护理技术操作培训计划并落实到位。3.护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲、约束保护等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。第24页【】符合“1.相关要求的手册发至对应岗位的人员。2.职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。【】符合“对各科室落实的成效有评价，持续改进。5.4.8有精神科紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。5.4.8.1【】有重点环节应急管理1.有重点环节应急管理制度。制度，有精神科紧急2.对重点环节:包括患者用药、治疗、标本采集、患者外出活动、洗意外情况的应急预案澡、做检查和特殊治疗（无抽搐电休克治疗）、保护性约束等有管理及演练。制度及工作流程。3.有精神科紧急情况下的应急预案。包括患者自杀自伤、攻击行为、外走、噎食、猝死、癫痫发作、窒息、体位性低血压、输液反应、用药错误、坠床、跌倒等应急预案及处理程序。4.相关岗位护理人员均知晓。【】符合“1.应急预案有培训或演练。2.职能部门定期组织暴力防范技能培训及演练，护理人员掌握暴力攻击行为的防范技巧并正确运用。【】符合“重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。第25页五、特殊理元量管理与测评5.5.1有无抽搐休克治科（室）理量管理与定及措施，理部有测改效果的5.5.1.1【】无抽搐休克治科1.无抽搐休克治科（室）布局、流程合理，各功能区域明确分（室）布局合理、分开，治区、等待区、察区。区明确，符合医院感2.有独立的无菌物品放置柜，无菌物品分、固定放置。染管理要求。3.理人行无菌技操作程及医院消毒技的医范理。4.定期治室、察室行紫外空气消毒，有【】符合“定期行存在的反，并提出整改意【】符合“无抽搐休克治科（室）布局、流程合理，能部情况有追踪和成效价，有持改。5.5.1.2【】建立无抽搐休克治1.有休克治特点制定的理工作制度、位操作范，制度、位2.有无抽搐休克治科（室）理人的相关培方案和划。作常，有培。工3.根据无抽搐休克治科（室）工作量及工作需要，配作人配合理。。医生与理人之比≥1:2。明确各的位技4.无抽搐休克治科（室）士具中以上称，在精神科从事床理工作5年以上。士主管术3年以上无抽搐休克治科（室）工作5.相关理人知无抽搐休克治科（室）工作制度和位职【】符合“1.无抽搐休克治科（室）新入经专技能培后上2.理人培能体内容与及考核3.理人掌握急危重患者的理技能及常急救操作技。【】符合“定期制度、落情况行价与分析、反，体持改，有第26页5.5.1.3【】无抽搐休克治科1.有休克治科（室）特点的理量价考核准。（室）有兼2.落查制度、危重病人救制度、消毒隔离制度。床科室与量管理人，理部无抽搐休克治科（室）人交接患者有登。有理量管理准3.科室各种品与价器人管理，有定期保养、护4.有患者安全保措施（如床档、束）。5.患者治后有人责察，掌握察重点，及【】符合“1.有无抽搐休克治科（室）突事件急案的培和演。2.科室定期量行价、分析，现。3.能部理量有督检，有分析、反，提出整改意。【】符合“1.理人急救技操作熟。2.各到位，能部情况有追踪和持改进记。5.5.1.4【】与床保持良好的沟1.定期征求床科室意，改工作，有通机制，足床工2.患者行治前估，了解患者理体及生命体征状况。作需要和住院患者的3.做好病情交接，将治后察情况及反给床科室士。需求。【】符合“1.根据工作量及床科室需要行性排班，合理安排治，足2.能部定期落情况行价。【】符合“与床科室保持良好沟通，床科室意率≥95%。5.5.2有消毒供中心（室）理量管理与定及措施，理部和医院感染科有效果的5.5.2.1【】建筑布局合理，施、1.消毒供室相独立，周，无染源。设完善，符合相关2.内部境整，通、采光良好，分区（助区域、工作区域等）明确并有隔。划分符合消毒隔离要3.配置有基本消毒菌备施。根据工作位的不同需要，配备求。相的个人防用品。4.染物品由到，不交叉、不逆流。染物品有物通道，清物品通道。5.理人知供室定与履要求。第27页【】符合“1.助区域包括工作人更衣室、班室、公室、休息室、生区、菌区和无菌物品存放区。2.根据医院消毒供中心（CSSD）的模、任及工作量，合理配置清洗消毒施，符合范要求。3.去区、菌区和无菌物品存放区之有去区与菌区之有、物品出入冲（）。冲（）施，无菌物品存放区内不4.上述感染控制制度与措施有管，【】符合“1.科室落感染控制制度的成效有价与持改的具体措施。2.感染控制制度与措施的行率100%。5.5.2.2【】1.根据医院模和工作量合理配人力，供室人与床位之比≥配工作人，符合1:100（根据科特点），专负，并有督。2.采取集中管理的方式，所有需要消毒或菌后重复使用的诊中心管理范要求。器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、菌和供。3.开展工作人业技能培，确保足位需求。4.相关部保障物、水气供，故障，能及【】符合“1.在相关能部的2.床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及菌）完成。3.场、水气供，符合管理范要求。【】符合“相关能部行有价与督，体持改，有5.5.2.3【】工作1.科室有章制度、工作流程及急案。工作流程健全，建立2.有与床科室系的相关制度。与相关科室的系制度，根据需要及改【】符合“1.章制度、工作流程及急案健全，具有科特色。2.工作流程符合范要求。3.定期征求床意，改工作。【】符合“修、完善，体持改。第28页5.5.2.4【】建立清洗、消毒、灭1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。菌效果监测制度，加2.专人负责质量监测工作。强质量管理。消毒供应中心行业标准要求，专人负责质量监测工作。【】符合“清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。【】符合“AB1.按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。2.相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督