印刷十八项核心制度

一、首诊负责制度

1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2、首诊医师必须具体询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和解决，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出解决意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；

3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

4、对急、危、重患者，首诊医师应采用积极措施负责实行抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

5、首诊医师在解决患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级查房制度一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参与。主任医师(副主任医师)查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观测病情变化并及时解决，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出解决意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、解决提出指导意见。五、查房前要做好充足的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。六、查房内容：1.住院医师查房，规定重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；积极征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2.主治医师查房，规定对所管患者进行系统查房。特别对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3.主任医师(副主任医师)查房，要解决疑难病例问题；审核对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、疑难病例讨论制度1.临床病例讨论是以解决临床疑难病人的诊断、治疗问题或以临床教学为重要目的而进行的讨论，病例讨论由科主任主持，有危重抢救病人可随时进行讨论。2.病例选择：入院3日以上诊断不明者、诊断明确但临床少见或危重病人紧急抢救后疗效不佳者或在诊治过程中有较重要的教学意义者，都必须及时组织病例讨论，有完整病例资料者可举行病例讨论会。3.讨论的方式和讨论范围：（1）治疗组内讨论：病人入院3天未确诊者，由经治医师提出，治疗组副主任及以上医师主持，涉及治疗组的实习医师和住院医师，多采用临时讨论的形式。由经治医师报告病史、诊治通过和诊治方面的困难，针对需要解决的问题，集思广益，解决诊断和治疗中的问题。（2）全科病例讨论：病人入院1周未确诊者，由治疗组主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参与。讨论程序一方面由经治医师具体介绍病史及各种检查结果；主治医师以病例的诊断、治疗为重点，进行较全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，指出值得吸取的教训。其他有关人员可就病例的某些方面，结合文献作较进一步的分析讨论，会议主持者，以经验教训为重点，对讨论作出总结。（3）病人入院2周未确诊病例或需多学科讨论或需邀请外院专家参与的病例讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织。讨论应作好较充足的资料准备。4.各种临床病例讨论资料应所有记入《病历讨论记录本》中，同时将讨论结果记入病程记录中，内容应涉及：讨论日期、主持人及参与人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见和主持人小结意见等。四、会诊制度1.医疗会诊涉及：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。2.急诊会诊可以电话或书面形式告知相关科室，相关科室在接到会诊告知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。3.科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参与。重要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及规定会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。4.科间会诊：患者病情超过本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊规定和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。5.全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科批准或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其告知有关科室人员参与。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应当参与并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医务科主持，参与人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。6.院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。五、分级护理制度根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》的规定，拟定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。一、分级护理原则1.特级护理，需具有下列情况之一：（1）病情危重，随时也许发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（6）实行连续性肾脏体替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2．一级护理，需具有下列情况之一：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时也许发生变化的患者。3．二级护理，需具有下列情况之一：（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者。4．三级护理，需具有下列情况之一：（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处在康复期的患者。二、分级护理要点护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照互利程序开展护理工作。护士实行的护理工作涉及：1.密切观测患者的生命体征和病情变化；2.正的确施治疗、给药及护理措施，并观测、了解患者的反映；3.根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4.提供护理相关的健康指导。对特级护理患者的护理涉及以下要点：1.严密观测患者的病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正的确施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实行床旁交接班。对一级护理患者的护理涉及以下要点：1.每小时巡视患者，观测患者病情变化；2.根据患者病情，检测生命体征；3.根据医嘱，正的确施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全措施；5.提供护理相关的健康指导。对二级护理患者的护理涉及以下要点：1.每2小时巡视患者，观测患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正的确施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正的确施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。对三级护理患者的护理涉及以下要点：1.每3小时巡视患者，观测患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正的确施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。护士在工作中应当关心和爱惜患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。六、值班和交接班制度

1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室大小和床位多少，单独或联合值班。

2、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，对危重病人应做好床旁交接。

3、各科医师在下班前应将新入院病人情况，危重病人的病情及解决事项，手术病人情况及需要特殊观测的患者情况记入交班本，并做好口头交班工作。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时解决，对急诊入院的病人及时检查，书写病历，给予必要的医疗解决，参与急诊手术。

5、值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请查看病人时，应立即前往巡视。如因公必须离开时，必须向值班护士说明去向及联系方式。

7、值班医师在每日病房交接班晨会上，应将病人情况重点向主治医师和病房全体工作人员报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待解决的工作。

8、值班医师每日需要填写交接班记录，重点记录危重患者的病情和治疗措施，以及新入院病人情况、急诊入院病人检查及解决，手术病人情况，死亡病人抢救和交班医生交班的所有事项。

9、药房、检查科、放射科、超声科、特殊检查科室等科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录。

七、急危重患者抢救制度

1、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时告知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参与抢救。

3、参与危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

4、参与抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观测病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

5、严格执行交接班制度和核对制度，各班应有专人负责，对病情抢救通过及各种用药要具体交班，所用药品经二人核对方可离开，各种抢救药品，器械用后应及时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。

6、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参与多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业专长，团结协作致力于病人的抢救工作。

7、病危、病重病人要填写病危告知单，一式两份，一份放入病历中，一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得家属的配合。

8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等因素致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时执行特殊情况报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科报告，非工作日向医院总值班报告，必要时报告公安部门。

9、不参与抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

10、抢救工作中，药房、检查、放射或其他辅科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，要给予充足的支持和保证。

八、手术分级管理制度一、基本分类手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。据风险性和难易限度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简朴、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂限度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。二、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1.住院医师2.主治医师(1)低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。(2)高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。3.副主任医师：(1)低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。(2)高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者4.主任医师三、手术权限1.住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。在纯熟掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。2.低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。3.高年资主治医师：可主持三级手术。4.低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。5.高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。6.主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。7.对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。四、审批程序1.手术科室带组组长原则上由主任医师或副主任医师担任，带组组长按医师级别拟定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。2.科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，保证医师级别与手术分类相相应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。3.患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。五、审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。1.常规手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2.特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和科主任报告，不得延误抢救时机。(1)手术也许导致毁容或致残的；(2)同一患者因并发症需再次手术的；(3)高风险手术；(4)本单位新开展的手术；(5)无主患者、也许引起或涉及司法纠纷的手术；(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；(7)本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按《执业医师法》、《医师外出会诊管理规定》的规定办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超过其在本细则规定的相应手术级别。六、相关规定1.对违反本规范超权限手术的科室和负责人，一经查实，将追究科室和负责人的责任对由此而导致医疗事故的，追究相应人员责任。2.明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。九、术前讨论制度对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

2.术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参与，手术医师、护士长和责任护士必须参与。

3.讨论内容涉及：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术也许发生的危险、意外、并发症及其防止措施；是否履行了手术批准书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合规定；术后注意事项，患者思想情况与规定等；检查术前各项准备工作的完毕情况。讨论情况记入病历。

4.对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充足的术前准备。死亡病例讨论制度1.凡死亡病例，特别是诊断和死亡因素不明、诊疗过程中存在医疗缺陷或系少见病症者，一般应在死亡后一周内召开死亡病例讨论会。特殊情况下应及时讨论，尸检病例，待病理报告后可结合临床病理组织讨论。2.讨论由科主任主持，全科医师均应参与，由经治的住院医师、主治医师（或值班医师）具体介绍病史、体征、辅助检查、住院诊疗通过、抢救过程、初步分析死亡因素。与会者认真分析讨论，重点在于讨论诊疗工作存在的缺陷和应吸取的经验教训，在诊断、死亡因素等问题上取得一致意见，最后由主持者归纳小结。3.如存在较大医疗缺陷或发生医疗纠纷时，可请医务科派人参与讨论，取得初步意见后交医院医疗技术委员会讨论鉴定。4.死亡病例讨论记录同时记录于病程录中和《病例讨论记录本》上。病程记录中内容应涉及：讨论日期、主持人、参与人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见，主持人小结意见。讨论意见内容涉及最后诊断、治疗、抢救通过、死亡因素和经验总结。十一、核对制度一、临床科室1.开具医嘱、处方或进行治疗时，应当核对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2.执行医嘱时要进行“三查八对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合规定，不得使用。4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要通过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。5.输血前，需经两人核对，无误后，方可输入；输血时须注意观测，保证安全。二、手术室1.择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情批准与手术切口标志皆已完毕后方可手术。2.每例手术患者配戴“腕带”，其上具有有患者核对用的患者身份信息。3.建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照核对制度的规定进行逐项交接，核对无误后双方署名确认。4.手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参与的手术由手术医师主持并填写表格。5.实行手术安全核查内容及流程。详见《手术安全核查制度》6.手术安全核对必须按照环节进行，核对无误后方可进行下一步操作。7.保证手术前防止性抗生素规范使用，在术前，由病房医师下达医嘱，在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实行。8.临床科室、麻醉科与手术室负责人是本科实行手术安全核查制度与连续改善管理的第一负责人9.医务科、护理部、质控科应当根据各自的职责，认真履行对手术安全与核查制度实行情况的监管与督查，提出与贯彻连续改善的措施。10.《手术安全核查表》完毕后归入病案中保存三、药房1.调剂处方时，核对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。2.发药时，核对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；核对标签（药袋）与处方内容是否相符；核对药品有无变质，是否超过有效期；核对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、输血科1.血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。2.发血时，要与取血人共同核对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合实验结果。3.血袋包装核查：血站的名称及其许可证号；献血者的姓名（或条形码）、血型；血液品种；采血日期及时期；有效期及时间；血袋编号（或条形码）；储存条件。五、检查科1.采用标本时，核对科别、床号、姓名、检查目的。2.收集标本时，核对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3.检查时，核对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。4.检查后，核对目的、结果。5.发报告时，核对科别、病房。六、病理科1.收集标本时，核对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2.制片时，核对编号、标本种类、切片数量和质量。3.诊断时，核对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4.发报告时，核对科室。七、医学影像科1.检查时，核对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2.治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3.使用造影剂时应核对患者对造影剂过敏4.发报告时，核对科别、病房。八、康复科1.各种治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2.低频治疗时，核对极性、电流量、次数。3.高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、消毒供应中心1.准备器械包时，核对品名、数量、质量、清洁度。2.发器械包时，核对名称、消毒日期。3.收器械包时，核对数量、质量、清洁解决情况。4.高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）1.检查时，核对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2.诊断时，核对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3.发报告时核对科别、病房。十一、其他科室应当根据上述规定精神，制定本科室工作的核对制度。十二、建立使用“腕带”作为辨认标示制度1.对无法有效沟通的患者应当使用“腕带”作为患者的辨认标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应当在重症监护病房、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实行，手术患者进手术室前都应佩带“腕带”作为标记。2.“腕带”填入的辨认信息必须经2人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经2人核对。十二、病历书写与管理制度一、医师应当严格按照《病历书写基本规范》规定书写病历，应当用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，笔迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应当签全名。二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。三、门诊病历书写的基本规定：1.要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、解决意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应当与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明“初诊”字样。3.每次诊察，均应当填写日期，急诊病历应当加填时间。4.请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。5.被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和解决意见并签字。6.门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的因素和初步印象诊断。7.门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。四、住院病历书写的基本规定：1.住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容涉及姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗解决意见等，由经治医师书写签字。2.书写时力求详尽、整齐、准确，规定入院后２４小时内完毕，急诊应当即刻检查填写。3.住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。4.若病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教住院医师审查签字认可，并做必要的补充修改，住院医师则须书写初次病程记录。5.再次入院者应当写再次入院病历。6.患者入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。7.病程记录（病程日记）涉及病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊解决时要记明施行方法和时间；病程记录由经治医师负责记载，上级医师应当及时进行检查，提出批准或修改意见并签字。8.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应当做具体记录。请其他科室医师会诊者，由会诊医师填写记录并签字。9.手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应当具体地填入病程记录内或单页记录。10.凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。11.凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为具体的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。12.各种检查回报单应当按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。13.出院总结和死亡记录应当在当天完毕。出院总结内容涉及病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后解决方针和随诊计划（有条件的医院应当建立随诊制度），由经治医师书写，主治医师审查签字。14.死亡记录除病历摘要、治疗通过外，应当记载抢救措施、死亡时间、死亡因素由经治医师书写，主治医师审查签字。凡在本院做病理解剖的患者应当有具体的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应当做具体记录。五、中医、中西医结合病历应当涉及中医、中西医结合诊断和治疗内容。六、对医院自行编制的表格病历，需报经省以上医政管理部门批准方能使用。十三、新技术和新项目准入制度1.新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实行。2.实行者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实行细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字批准后报医务科。3.医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实行。4.新业务、新技术的实行须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。5.新业务、新技术实行过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实行过程中发现的一些较大的技术问题。平常管理工作由相应控制医师和监测医师完毕。6.新业务、新技术完毕一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。7.科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实行工作，密切关注新项目实行中也许出现的各种意外情况，积极妥善解决，做好记录。十四、危急值报告制度为加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，避免医疗差错事故发生，使临床科室可以及时掌握病人病情变化情况，并及时合理地提出诊疗解决意见，特制订本制度。一、“危急值”的定义“危急值”是指某种检查、检查结果表白患者也许已处在危险边沿，假如临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，也许挽救患者生命，否则就有也许出现严重后果，危及患者安全甚至生命。这种有也许危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。二、医技科室“危急值”解决流程医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者一方面要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否对的；核查检查标本是否有错，检查项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需将“危急值”结果立即电话告知临床科室人员，并在《危急值报告登记本》上逐项做好登记。同时，检查、检查科应保存标本备查。三、临床科室“危急值”解决流程1.临床科室工作人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室《危急值报告登记本》上做好记录，同时及时告知主管医生或值班医生。2.主管医生或值班医生假如认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；同时，应关注标本留取情况，必要时应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采用相应解决措施，还应及时报告上级医师或科主任。3.主管医生或值班医生需应在6小时内，将接受到的“危急值”报告结果和所采用的相关诊疗措施在病程中具体记录。4.门、急诊或体检中心在接到“危急值”报告后，应尽快联系患者就医，如联系不到患者须报总值班或医务科备案。四、危急值登记和登记管理“危急值”报告与接受遵循“谁报告，谁登记。谁接受，谁记录”的原则。各临床医技科室应分别建立《医技科室危急值报告记录本》和《临床科室危急值接受记录本》，对“危急值”解决的过程和相关信息做具体记录。各科室要指定专人负责科内“危急值”管理工作，并定期检查执行情况；医务科定期检查和总结“危急值”报告工作的执行情况。五、“危急值”的维护与修订病人检查结果进入危急值提醒范围时，计算机系统在医生工作站的检查报告条目以及报告单内异常指标前都显示一个红色的“危”字，以便提醒临床医师。临床科室在诊疗工作中，如发现现有的“危急值”项目或范围需要更改或增减时，需将规定书面成文，科主任签字后报医务科，医务科根据相关标准和医院实际情况进行修订。六、质控与考核1.临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”项目、范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告实行情况，保证制度贯彻到位。2.医务科每月对各临床医技科室“危急值”登记和执行情况进行检查，将检查结果纳入科室质量考评，对每例漏填漏报者扣1分，全院通报批评。3.医务科应追踪了解危重患者救治中是否由于“危急值”报告而有所改善，每半年进行一次总结，提出“危急值”管理制度连续改善的具体措施。十五、抗菌药物分级管理制度1.目的：减少抗菌药物不良反映及细菌耐药性的发生，安全、有效、经济地使用抗菌药物。2.范围：各使用科室3.权责：3.1抗菌药物管理工作小组负责监管分级管理执行情况。3.2各使用科室主任负责分级管理的贯彻。4.内容：4.1抗菌药物分级管理原则：根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药性、不良反映以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。4.1.1非限制使用级抗菌药物：指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响小，价格相对较低的抗菌药物。4.1.2限制使用级抗菌药物：指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。4.1.3特殊使用级抗菌药物：指具有以下情形之一的抗菌药物：4.1.3.1具有明显或者严重不良反映，不宜随意使用的抗菌药物。4.1.3.2需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物。4.1.3.3疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物。4.1.3.14价格昂贵的抗菌药物。4.2临床医生抗菌药物分级授权管理4.2.1临床医生抗菌药物分级授权管理工作具体由医务科负责。医师和药师通过抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，医师经考核合格后，方可获得相应抗菌药物处方权，药师经考核合格后授予抗菌药物调剂资格。4.2.2结合抗菌药物分级管理原则，将我院临床医生的抗菌药物使用权限分为三级：4.2.2.1聘任为医师职称的只能使用非限制使用级；4.2.2.2聘任为主治医生职称的可以使用限制使用级；4.2.2.3聘任为（副）主任医师职称的或科主任可以申请使用特殊使用级。4.2.3门诊的临床医生原则上只能使用非限制级和限制级抗菌药物。4.2.4临床医生职称聘任发生变化的，人事科要及时告知医务科，结合实际情况考核对其使用权限进行调整。4.3分级管理办法4.3.1临床选用抗菌药物应遵循卫生部下发的《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重限度、致病菌种以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以分析考虑，参照“各类细菌感染的治疗原则”：一般对轻度与局部感染患者应首选非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并细菌感染或病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物治疗；特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。4.3.2临床医生根据诊断和患者病情开具非限制使用级抗菌药物处方，患者需要应用限制使用级抗菌药物治疗时，应经具有主治医师专业职称任职资格的医师批准并署名，患者使用抗菌药物过程中品种更换时，需有确凿证据，并有病程记录；患者需要应用特殊使用级抗菌药物，应具有严格的临床用药指征或确凿依据，必须经相关专家会诊批准，由具有高级专业技术职称任职资格的医师开具后方可使用。4.3.3紧急情况下，未经会诊批准需越级使用高于权限的抗菌药物，处方不得超过1日用量，并做好相关病历记录。紧急使用后及时请示上级医师，完善相关手续。4.4抗菌药物分级管理目录的制定医院抗菌药物分级管理目录将根据省卫计委相关管理规定，结合细菌耐药情况和我院实际使用情况，召开抗菌药物管理工作组会议，定期动态调整，医师应按照调整后的目录严格执行。十六、手术安全核查制度1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实行前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度合用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份辨认信息的标记以便核查。

4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5、实行手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实行前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情批准情况、手术部位与标记、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标记，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上署名。

6、手术安全核查必须按照上述环节依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实行手术安全核查制度的第一负责人。

10、医务科、质控科应加强对本院手术安全核查制度实行情况的监督与管理，提出连续改善的措施并加以贯彻。

十七、临床用血审核制度1.临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度保证患者安全规范用血。

2.输血科（血库）必须由本地卫生行政部门指定的采供血机构供应血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。

3.各科室用血，必须根据输血适应症，制定用血计划。严禁滥用血源。

4.预约血办法：患者需输血时，应由经治医师逐项认真填写《输血申请单》，主治医师审核后签字；护士按医嘱行“三对”后，给病人采集血样；试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号，于输血之日前送血库(急症例外)。

5.输血科（血库）工作人员接受标本时，与输血申请单逐项进行认真核对，无误后双方登记签字，将标本收下备血。

6.