脑卒中出院指导手册

在初期，患者的大部分时间都是在床上度过的，因此正确的体位摆放十分重要，同时患者的体位必须定时变换，开始应该每2小时翻身一次，当患者能自己翻身和床上移动时，间隔时间可以延长，直到患者在清醒时或感到不舒服时能自己改变体位。以下为正确的体位摆放。仰卧，头部由枕头良好支持，上部颈椎屈曲，注意不能使胸椎也屈曲，在肩胛下放一个枕头，保持其前伸，并使上肢处于正确的抬高位；在患者臀部、大腿下面放置一个枕头，使骨盆向前，以防患腿外旋。患侧卧位，头应有良好的支持，患侧上肢应前伸，与躯干的角度不小于90°，腕被动地背伸，健侧上肢可放在身上或后边的枕头上；下肢呈迈步位，健腿髋膝屈曲并由枕头支持，患腿保持在伸髋并且稍屈膝体位。健侧卧位，头部由枕头良好支持，患者上肢由枕头支持在患者前面上举约90°伴肩胛骨前伸；患腿向前稍屈髋屈膝，并完全由枕头支持，注意不能让足悬在枕头边缘内翻，健腿下肢平放在床上，稍伸髋微屈膝。患者出院后，根据患者瘫痪的部位、范围、程度，对其肢体采取被动与主动运动相结合的方式进行康复训练。患者家属对患者的肢体也可进行被动运动。锻炼的顺序可先床上、后床下；先健侧、后患侧；先上肢、后下肢；先大关节、后小关节。在锻炼中注意防护，保证安全，并注意克服不良姿势,避免急躁情绪，循序渐进逐步提高锻炼质量，扩大锻炼范围,每次15~30min，每天2次。患肢功能锻炼也可在床上采取坐位，并进行坐位平衡训练，可以用健肢带动患肢进行活动以及桥式运动。上下楼梯（右侧偏瘫）a用患侧负重，健足上楼梯b用健侧负重，患足下楼梯①脑卒中早期避免用力牵拉肩关节，持续肩关节活动度训练、保护肩关节等措施可以预防和治疗肩痛。②应避免肩部过度屈曲、外展运动和双手高举过头的动作，这些活动很难控制肩部外展范围而导致肩痛。③冷却疗法可减轻其发作程度。①矫正肩胛骨的位置，刺激肩关节周围肌肉，使之产生肌张力和主动收缩；在不损伤关节及其周围结构的前提下，保持肩关节无痛性全范围被动活动。②对于肩关节半脱位患者，建议使用牢固的肩吊带防止恶化。③持续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位。压疮①通过摆放适当的体位，定时翻身，白天每2h翻身1次，夜间每3h翻身1次。②应用气垫床和海绵垫，酌情使用预防压疮的辅料，及时清理大小便，改善全身营养状况来预防压疮，应避免使用圆形气圈。床铺应干燥、平整、无皱，翻身时应避免拖、拉、推动作,以免使皮肤受损。五、常见脑卒中吞咽障碍治疗吞咽障碍患者的饮食尤其需要重视，应在治疗师与医生的指导下选择正确的体位、食物性状、进食方法来进食，以下介绍脑卒中患者进食遵循的一般原则。1、食物选择原则：以密度均匀、粘性适当、不易松散、较软的食物比较安全。例如米糊、软烂饭、软面包等据吞咽情况和治疗师的建议来选择适当性状的食物般首选糊状食物。也可通过增稠剂来改变食物性状，减少病患误吸风险。2、进食/喂食注意事项②不能坐起来的患者，一般至少采用30°半坐卧位，头部稍前屈，以健侧吞咽。禁忌平躺位进食。③吞咽时避免仰头，有必要，则指导患者稍使用低头姿势吞咽。2）控制进食速度与每口进食的量：要叮嘱患者吞咽每口食物结束后再进行下一口食物的进食，并且控制每口进食的分量，不宜过多。3）保持进食时环境安静，避免分散患者注意力，避免在进食时与其交谈。4）进餐后保持姿势30min，进餐后清洁口腔。吞咽障碍患者可每日进行口腔体操练习，改善吞咽相关器官和肌肉的运动情况，从而提高吞咽功能。1、唇部运动练习1）抿起嘴唇，说“嗯”，维持5秒，重复做5次。拢起嘴唇，说“呜”，维持5秒，重复做5次）咧唇露齿，说“一”，随即说“呜”，然后放松。快速的轮流重复5-10次。4）紧闭双唇，压着维持5秒，放松。重复5-10次。5）双唇紧闭含着压舌板或者棉签等，用力闭紧及拉出压舌板或棉签，与嘴唇对抗力，做抗阻训练，维持5秒放松。重复5-10次。6）吹哨子、吹泡泡等活动。1）舌头尽量前伸，维持5秒，然后缩回，放松，重复5-10次。2）舌尽量贴近咽部向后缩拢，维持5秒，然后放松，重复5-10次。3）舌头快速伸出、缩拢练习，重复5-10次。4）舌头尽量上抬、下伸、左摆、右摆四个方向练习，维持5秒，然后缩回，重复5-10次。吞咽障碍会导致多种不良后果，如误吸、肺炎、营养不良和脱水、窒息等。而误吸是吞咽障碍最常见，且需要进食处理的并发症，食物或唾液的误吸，会引起反复肺部感染，甚至出现窒息危及生命，因此家属或陪护者需了解提示误吸的症状与体征，若发现病患有以下症状与体征，建议及时就医。3、患者进食后痰液增多，咳嗽增多。4、患者进食后发生呼吸不畅、脸色发紫或苍白、意识不清。降脂：低密度脂蛋白水平小于2.59mmol/L，或下降幅度达到30-40%，甚至更低。他汀类药物是最常用的降脂药物，但需监测肝肾功能。抗血小板：坚持抗血小板治疗，比未坚持抗血小板治疗，卒中风险降低73%。常用的抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷，服用时需注意其胃肠道副反应。3.其他基础病和合并症的长期用药治疗。脑梗死患者大多数为突发性，而且会在生理上出现偏瘫、交叉瘫及不同程度的失语，但大部分患者是清醒的。患者受到如此大的刺激，会产生相应的心理应激情绪反应。如：焦虑---这是患者最常见的反应，为主观上的紧张和一种不愉快的情绪。抑郁---也是绝大多数患者的前期表现，它是一种消极低沉的情绪，如：悲观、悲哀、失望、绝望，还有的患者会出现恐惧、愤怒情绪。这些反应如果在人身上时间过长、强度过高，会严重的损害人的认知功能。在多种悲观、消极情绪的影响下，观察和评价任何事物都是对立且极端的。它会破坏人与人之间的和谐，也破坏自身的心理平衡。而心理平衡是准确感知、记忆和逻辑思维的前提。护士不仅承担身体上的照顾者，同样也是心理的导航师。1.悲观绝望的患者：首先要调整患者的心理状态，唤起患者坚强信念，与家属私下沟通，找到患者所在乎的，使之情绪镇静，主动配合医护人员的治疗和护理。治疗中当患者出现好的气色，要抓住时机鼓励患者，让患者看到治疗的前景，并强调只要密切配合、坚持治疗，病情就会有好转，介绍好的病例。2.焦虑、恐惧、愤怒的患者：给予病人安抚、劝解、耐心帮助病人提高对疾病的认识；多介绍有关的科普知识和以往病人的治疗情况，解除病人的心理压力，阻止不良情绪的发展；鼓励病人面对现实，积极配合治疗，为机体的康复创造良好的心境；且护士一定要懂得倾听并对之表示理解。孤独、寂寞的患者：通过语言与行为的交往，以亲切的态度、高度的同情心获得患者的依赖；多巡视病房，主动接触患者，多了解他们的需求，并积极促使患者相互之间的思想感情上沟通；多与病人交谈，解释他们的疑问，消除孤独寂寞感，以稳定的情绪和愉快放松的良好心态接受治疗和护理。许多卒中患者会遗留行动能力或语言方面的障碍运动语认知等方面失能能力下降、甚至依赖擦身、换洗衣物、洗漱、喂饭、喝水、处理大小便等心理障碍，也会成为患者家属强大的心理应激源，使家属处于紧张、焦虑、抑郁等状态。家属作为患者最主要的照顾者和社会支持来源，在患者的康复过程中起着重要的作用。而目前多数对卒中者家属的研究集中在为患者家属提供家庭照顾的技能上，很少关注到卒中对患者家属本身带来的巨大影响。脑卒中不仅挑战患者，也挑战患者的家属。导致患者家属的生活发生改变，甚至从此要与以前的生活方式告别。由于脑卒中是一个突然发生的事件，不管是否愿意，家属都要突然进入照顾者的角色，卒中很容易导致家属生活混乱。患者家属甚至还来不及了解该类疾病发生的原因，发展过程和最终结局，更毋庸说去调整自己，适应这种疾病带来的改变或学习照顾患者的技术数家属坦言家有患者后活质量下降，难以成为脑卒中照顾的角色。当患者发生脑卒中时，引起家属压力感的主要为患者和家属的焦虑情绪。脑卒中康复是一个漫长的过程，此间家属表现出来的沮丧和缺少其他家庭成员的支持又会成为突出的负面因素。因此患者家属应合理分配时间照顾患者，留出空间给自己以便调节。护士通过健康讲堂及宣教向家属及患者传输康复知识，康复理念，纠正错误的认识，让病友之间、家属之间相互交流、产生共鸣，消除孤独感，产生归属感。脑卒中患者家属良好的配合可以改善患者的功能并提高患者的生存质量。作为患者的主要照顾者，对照顾患者的技术需求更为迫切。可以提供给家属的技术包括：简单训练患者的技巧，如良知位的摆放、简单的肢体被动活动；体位转移训练，包括卧坐转移、床椅转移、如厕转移等。矫形器的使用、拐杖的使用，日常生活训练（进食、穿衣、如厕、刷牙、拧毛巾、扣扣子等），上下楼梯，健侧代偿训练