外科护理基本技术 特异性感染

全身性感染病人的护理第一节概述破伤风特异性感染病人的护理破伤风破伤风（tetanus）指破伤风梭菌经皮肤或粘膜伤口入侵人体，在缺氧环境下生长繁殖、产生毒素而引起的一种特异性感染。继发于各种创伤不洁条件下分娩的产妇和新生儿破伤风破伤风梭菌伤口缺氧环境是主要因素机体抵抗力低下病因病机革兰染色阳性厌氧性芽孢菌破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中不能侵入正常的皮肤和粘膜外毒素是主要病理改变原因破伤风临床表现潜伏潜伏期：7-8天绝大多数2周内发病新生儿破伤风一般断脐后7天

破伤风临床表现潜伏前驱前驱期：1-2天全身乏力、头晕头痛、失眠多汗、烦躁不安、咀嚼无力局部肌肉发紧扯痛舌和颈部发硬腱反射亢进破伤风临床表现潜伏前驱发作发作期：3-4周阵发性痉挛伴随症状并发症破伤风阵发性痉挛伤口附近肌肉痉挛-伤口疼痛咀嚼肌（最先受累）痉挛-牙关紧闭、吞咽困难表情肌痉挛-苦笑面容躯干及四肢肌肉强直-角弓反张膈肌痉挛-呼吸困难、窒息、死亡阵发性痉挛角弓反张苦笑面容破伤风常见并发症骨折尿潴留呼吸暂停窒息：是病人死亡的主要原因肺内感染:肺炎、肺不张，最常见的并发症酸中毒循环衰竭破伤风处理原则1、清除毒素来源进行彻底的清创术，清除坏死组织和异物，敞开伤口以利引流，并用3%过氧化氢或1：1000高锰酸钾溶液冲洗和经常湿敷。注意：如原发伤口在发病时已愈合，则一般不需进行清创！破伤风处理原则2、中和游离的毒素破伤风抗毒素（TAT）：2万-5万U+500-1000mlGS，缓慢静滴破伤风免疫球蛋白（TIG）：3000-6000U肌注可中和游离毒素，但不可中和结合毒素。破伤风处理原则3、控制和解除痉挛是治疗的重要环节。可使用水合氯醛、苯巴比妥钠、地西泮或冬眠合剂Ⅰ号等。破伤风处理原则4、防治并发症重点防治呼吸道并发症选用合适抗生素，预防继发感染防治水、电解质紊乱破伤风有窒息的危险与持续性喉头痉挛及气道堵塞有关有受伤的危险与强烈痉挛有关有体液不足的危险与反复肌肉痉挛消耗、大量出汗有关潜在并发症护理诊断破伤风1、保持呼吸道通畅护理措施备好气管切开包、吸氧装置、急救药品等物品，配合医生抢救。破伤风1、保持呼吸道通畅护理措施促进有效排痰：协助翻身、拍背，必要时雾化、吸痰破伤风1、保持呼吸道通畅护理措施配合医生急救病情观察避免误吸进食时避免呛咳、误吸；频繁抽搐者禁止经口进食。破伤风2、病情观察护理措施遵医嘱用药减少外界刺激3、控制痉挛的护理阵发性痉挛的特点是在肌肉持续紧张收缩的基础上，任何轻微的刺激，如光线、声响、接触、震动或触碰病人身体，均可诱发全身肌群的痉挛和抽搐。破伤风4、保护病人、防治受伤护理措施床栏、约束带牙垫防舌咬伤抽搐时切勿强行按压肢体，关节部位放置软垫防压疮破伤风5、防止交叉感染护理措施病人置于单人隔离病室破伤风梭菌有传染性，应严格隔离消毒隔离衣、帽子、手套身体有伤口者不能参与护理用物用0.1%-0.2%过氧乙酸浸泡后煮沸消毒排泄物严格消毒后处理伤口处更换敷料必须焚烧破伤风1、创伤后尽快彻底清创，改善局部血液循环是关键。2、主动免疫：皮下注射破伤风类毒素3次。3、被动免疫：TAT&TIG健康教育附美国《常规创伤处理原则的破伤风预防方案》1、伤口小、表浅、清洁、无异物或坏死组织者，无免疫或免疫不全、免疫史不清、加强免疫超过10年的，注射一针TAT，同时接受或完成全程免疫接种或加强免疫；全程免疫和加强免疫未超过10年的，原则上不再进行免疫预防。2、伤口大、深、清洁、有破伤风感染的潜在可能性者，未免疫或免疫不足、末次加强免疫时间超过10年的，可加强注射一针TT，同时应在对侧注射250IU的TIG或TAT1500IU；末次加强免疫时间在5～10年的，则只加强注射一针TT。附美国《常规创伤处理原则的破伤风预防方案》3、伤口大而深、污染不洁，有大量异物、坏死组织，或未彻底清创伤口者，未免疫或免疫不足、末次加强免疫已超过10年的，应加强注射一针破伤风类毒素（TT），同时在对侧部位注射500IU的TIG或3000IU的TAT；末次加强免疫时间在5～10年间者，则加强注射一针TT。附美国《常规创伤处理原则的破伤风预防方案》★伤口污染重的，在注射TT的同时，免疫加强时间小于5年者，建议用TIG75IU；免疫加强时间在5至10年者，建议TIG用125IU；大于10年者，TIG建议用量为250IU。★尽管注射TIG或TAT对预防治疗破伤风不论时间早晚都可获得良好的免疫效果，但早期注射TIG或TAT效果更佳，因为它们都只能中和体内游离的破伤风毒素，且不能透过血脑屏障。一旦破伤风毒素与神经结合，便难以中和，从而直接影响免疫效能。但这并不意味着创伤晚期就没有注射TIG或TAT的必要了。相反，污染程度严重的创伤，即使超过通常潜伏期，仍需注射，甚至还应适当加大剂量。全身性感染病人的护理第一节概述气性坏疽特异性感染病人的护理气性坏疽气性坏疽是由梭状芽孢杆菌引起的一种严重的以肌组织坏死或肌炎为特征的急性特异性感染该感染发病急，预后差气性坏疽气性坏疽的致病菌为梭状芽孢杆菌主要包括产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等革兰染色阳性厌氧性芽孢广泛存在于泥土和人畜粪便中气性坏疽有梭状芽胞杆菌污染伤口组织失活伤口内有失活的或有血液循环障碍的组织，尤其是肌肉组织局部环境适合厌氧杆菌生长的缺氧环境病因气性坏疽临床表现潜伏潜伏期：1-4天最短6-8h长可达5-6天气性坏疽临床表现潜伏发作发作期：1-2天症状疼痛：“胀裂样”剧痛，止痛剂无效肿胀：与创伤所能引起的程度不成比例，迅速蔓延全身症状明显气性坏疽临床表现潜伏发作发作期：1-2天体征伤口中有恶臭的浆液性或血性渗出物移除敷料有气泡冒出伤口内肌肉坏死、砖红色、无弹性、切面可不出现伤口周围水肿、发亮，很快发紫发黑，现水泡皮下积气，捻发音气性坏疽分泌物涂片检查X线检查分泌物培养辅助检查气性坏疽分泌物涂片检查X线检查分泌物培养结合典型病史做出诊断有损伤或手术史迅速出现伤口剧烈疼痛，周围扪出捻发音，局部肿胀迅速加剧和有严重的全身中毒症状辅助检查气性坏疽关键是尽早彻底清创：清除失活、缺血组织、去除异物深而不规则的伤口要敞开可疑伤口3%过氧化氢或1:1000高锰酸钾冲洗、湿敷预防气性坏疽气性坏疽的治疗关键是确诊后立即紧急手术治疗紧急清创：在全麻下行清创术，清创范围应达正常肌组织，切口敞开，不予缝合，严重予高位截肢，残端不予缝合。治疗气性坏疽气性坏疽的治疗关键是确诊后立即紧急手术治疗紧急清创应用抗生素首选大剂量青霉素高压氧治疗造成不适合细菌生长繁殖的环境全身支持治疗治疗高压氧舱适应症：煤气、硫化氢、沼气等有害气体中毒，脑血栓、脑出血、脑外伤、神经炎，脉管炎、糖尿病坏疽、难愈合的溃疡，胎儿发育不良、新生儿窒息，急性气栓症、减压病、高原病，突发性耳聋、美尼尔综合征、眩晕症。4过程准备过程第一：经高压氧专科医生检查，无禁忌证后方可进舱治疗。第二：做好宣教工作，教会病人做鼓气调压动作，防止在加压过程中引起耳痛影响加压，使病人积极配合进舱治疗。第三：教育病人及陪护严禁携带火种、火源、易燃易爆、易挥发物品及电动电子玩具入舱，防止发生火灾。讲明手表带入舱内易造成机械损坏或走时不准，钢笔易造成墨水外溢等。第四：由于进舱时间较长（约2h），嘱病人及陪护进舱前排空大小便，不宜进食过饱或进食易胀气的食物，如牛奶、豆浆、薯类、萝卜、韭菜等。4过程准备过程第五：配备衣物柜，吸氧物品专人专用。第六：嘱病人有特殊情况时及时报告，经诊疗无异常方可进舱。感冒时休息数日，待症状缓解后方可进舱，否则咽鼓管无法打开，影响调压而致耳痛。第七：空气加压舱危重病人进舱前检查生命体征。固定调试各种导管并保持通畅，备齐抢救器材及物品，为病人接通吸氧管及呼气管，检查并及时调整吸氧阻力。病情危重、昏迷抢救、舱内呼吸机吸氧者，舱内输液或气管切开需在舱内进行医疗护理的病人，年老体弱、儿童及患有高压氧相对禁忌证者，生活不能自理，躁动、平车、轮椅进舱的病人及其它特殊情况，为防意外发生必须由医护人员和家属陪舱。4过程准备过程第八：进入纯氧舱人员必须脱掉内衣裤，净身更换由本科提供的纯棉衣裤，覆盖本科提供的纯棉被褥，病人自己的衣物一律不得带入舱内，小儿可兜一块纯棉（纸）尿布，携一奶（水）瓶进舱，不得带入其它任何物品，所有进入纯氧舱人员须戴纯棉工作帽罩住全部头发，舱内严禁梳头等可能引起静电的动作；严格掌握适应证，病情危重、躁动病人不宜进入纯氧舱治疗。操舱人员严格掌握治疗方案，随时通过观察窗观察病人病情变化，发现异常及时报告，及时处理。4过程治疗过程第一：舱门关闭后嘱病人注意力集中，听从操舱人员指挥。在加压过程中做好调压鼓气动作，如出现耳痛应及时通知操舱人员，减慢或暂停加压，以免引起中耳气压伤，待调整好调压动作后继续加压。个别调压失败者可通过过渡舱将病人接出进行常压吸氧。第二：吸氧时最好用鼻呼吸，以使吸入气体加温湿化；同时保持正常的呼吸频率。第三：空气加压舱病人的护理：压力达到治疗压力后，听从操舱人员指令，戴好面罩吸氧；舱内输液病人最好使用开放瓶，加压时由于莫菲氏管内水平面上升而看不清滴注情况，因此，注意水平面的调节；为防止氧中毒的发生，两次吸氧中间休息10min；吸氧过程中可阅读自带的报纸、杂志或收听操作台播放的音乐；做好危重病人舱内心率、血压和呼吸的监测，调整好输液速度，检查各导管是否通畅在位，并保持呼吸通畅。第四：纯氧舱病人的护理：患儿取侧卧位、面向观察窗便于观察；为保证安全，应减少摩擦动作；操舱人员严格按照规程进行操作，严格掌握治疗方案，注意舱内温度，稳压后定时换气。4过程减压过程第一：减压过程中不要将身体任何部位依靠于金属舱壁，不要大幅度活动及屏气，以免影响血液循环，防止诱发减压病和气压伤。第二：减压过程中舱温下降达到露点时舱内会出现雾气，嘱病人不必惊慌，这是正常现象，经通风后雾气即可消失。减压时的温度可比稳压时降低2~3℃，病人须注意保暖。第三：空气加压舱：病人吸氧结束后摘下面罩停止吸氧。减压时由于气体体积和压强的变化，输液病人莫菲氏管水平面下降，应及时调整水平面，防止空气进入血管。在舱内治疗全过程中，要注意舱内卫生，不要乱扔果皮纸屑和随地吐痰，保持舱内清洁。4过程出舱过程第一：由于在高气压的条件下气体密度增加，使呼吸阻力增大，内分泌水平增高，机体代谢旺盛。因此，治疗结束后有些人会感到疲劳，嘱病人热水洗浴或休息后症状即可缓解。第二：因调压不当，出舱后有些病人耳部仍有不适感，向病人解释，一般情况无需治疗，症状可自行缓解。个别感到身体不适的病人，经医生检查后方可离开。第三：出舱后氧舱设备的处理。督促协助卫生员对氧舱进行清洁、消毒、通风，防止交叉感染，每月细菌培养及监测紫外线灯强度各1次。检查氧舱设备，使之处于良好状态4过程行为规范患者行为是否规范也是引发爆炸的主要原因。人员在舱内的移动和摩擦，有可能产生数千甚至上万伏的静电，座椅或治疗床的碰撞等都有可能产生火花及提供最小的着火能量，条件如果适合，便会引起燃烧而形成火灾。进入高压氧舱治疗必须更衣换鞋，按照要求，患者进入高压氧舱必须换上纯棉衣服，身上不能带有任何金属类东西，以防产生静电引起着火，要打湿头发，因为头发上的喱水等物都可能产生摩擦静电起火，还不允许携带火柴、打火机、手炉、MP4、手机、儿童玩具、钢笔、油笔等所有可能产生静电起火花的东西。此外，舱内线路老化等原因，也可能导致起火爆炸。气性坏疽疼痛与局部组织创伤、炎症刺激及肿胀有关组织完整性受损与细菌感染、组织坏死有关体温过高与组织感染有关护理诊断气性坏疽严格隔离消毒重症监护伤口的处理及护理心理护理尤其针对截肢患者护理措施课堂小结菌血症属于脓毒血症，指血培养有致病菌。破伤风：破伤风梭菌、缺氧环境破伤风典型表现：阵发性痉挛（张口困难、牙关紧闭→苦笑面容→颈项强直→角弓反张→呼吸困难）气性坏疽：梭状芽孢杆菌气性坏疽典型表现：胀裂样剧痛、异常肿胀、伤口恶臭液体、冒出气泡、皮下气肿气性坏疽治疗原则：尽快手术达标测试破伤风注射TAT的目的是A．杀死破伤风杆菌B．中和与神经结合的毒素C．中和游离的毒素D．清除毒素来源E．抑制破伤风杆菌生长达标测试为预防破伤风，清创时伤口使用哪种溶液冲洗最好A．0．1%苯扎溴铵(新洁尔灭)液B．0．9%氯化钠C．蒸馏水D．0．05%呋喃西林液E．3%双氧水达标测试破伤风强直性肌痉挛的特点不包括A、肌肉持续性强直B、阵发