从泰坦尼克号到RCA事故原因调查

从泰坦尼克号到RCA事原因调查蓝飘带之争19世60年，参与经营横渡大西洋客运业务的各船运公司，为了标榜自己的实力，纷纷以速最快为求目标逐形成了一个约定俗成的惯例以最快平均速度横渡大西洋的邮船有在主桅顶上升起条长长的蓝色飘带彰示自己速度最快的桂冠如果新船在处女航中赢得蓝飘带则是大西洋两岸各船运公司和船长最大的荣誉当这顶桂冠不仅能够带来更多的乘客，而且也能带来无上的荣那是一个重视荣誉胜于商业利润的年代。蓝飘带代表了划时代的技术成就和人类工业文明的精华。20世纪初，英国白星航运公司与英国卡纳德轮船公在横渡大西洋的航运市场展开了激烈的竞争。年卡纳德轮船公司投用了首次使用大型蒸汽轮机的毛里塔尼亚号赢得蓝飘带。面对落后局面，在大股东IMM国海运公司的财力支持下，白星公司决定迎头赶上，推出更大型巨轮，打破竞争对毛塔尼亚"号创下的纪录。1911年白星公司以当时货币七百十万美金的巨资，委托北爱尔兰贝尔法斯特哈兰德；沃尔夫船厂建造"坦尼克号豪华轮。哈兰德沃尔夫"造船厂厂长威廉；皮列里（Pirrie设师托马斯；德鲁斯Thomas）以及总经理亚历山大；卡利斯勒（Alexander）设计了泰坦尼克号。白星公司总经理常务董事布鲁斯；伊斯梅（BruceIsmay）在设计过程中提供了多意见，包括救生艇数目的配置。1912年3月成下水"泰坦尼克号吨位四万六千三百二八吨，排水量六万六千吨，是当时世界上唯一超过四万吨吨位的客轮。船长二百五十九米，最大宽度为二十八米；船舵重量超过一百吨一共有三螺旋桨中间最小的螺旋桨二十二吨重两侧的螺旋桨则有四十吨重桨叶长七米这个铁庞然大物的航行速度可达每小时三十海约十五点六公里泰坦尼号是当时最先进、最科学的设计产物。它拥有双层船底，由设有自动水密门的15道水密隔墙将船底分为16个水密隔舱水密门由电气或人力驱动将漏水沉船的风险减至最低，即使其中的四个水密舱破裂灌满了水，也无关紧要。白星公司告诉新闻界，"泰坦尼克号一永不沉没的。但白星公司并没有告诉新闻界，5道水密隔墙并没有延伸得很高，头两道水密隔墙与最后的五道水密隔墙，只建到了较高的D层甲板，中间的八道水密隔墙则只建到了低一层的E层板果2个密舱大量漏水且无法堵漏么海水就会逐步越过第、4道水密隔墙把中间的几个水密舱灌满水导致沉船。公众和新闻界也不知泰坦尼克号有设计探照灯有探照灯的话望员可以提前发现冰山。同时众和新闻界也不可能清楚知道建泰坦尼克号所用的钢板含有许多硫化锌杂质，如果将这种钢板长期浸泡在冰冷的海水中，钢板会变得更加脆弱，撞击时更容易裂开。泰坦尼号还是一艘豪华的船。客轮上下共十一层，拥有七百六十二个舱室、七公里长的游廊。船上有豪华餐厅、酒吧、娱乐室、舞厅、游泳池，装修极尽奢靡华丽。客舱内装饰着高级灯饰铺厚厚的地毯甚至天花板也炫人眼目。如同一个豪华都市的缩影壮丽而巍峨的海上璇宫，可以为白星公司的乘客们提供快速且舒适的跨大西洋旅行。当时的国际通用海事安全规则要求上的救生艇搭载人数是船上总人数的三分之一，"坦尼克号的救生艇可以搭载一半的乘客。白星公司认为在救生艇配置方面体现了对

客安全高度负责的神。处女航和冰海沉船1912年月10日，在南安普敦港的海洋码头，号永沉的泰坦尼克号开始了处女航，计划前往纽约。启航前，白星公司作出临时工作调整，调坦克号二副布莱尔布尔匆忙离开泰坦尼号之前布莱尔把一把非常重要的钥匙放在口袋里一同开了泰坦尼克号如有这把钥匙就以很容易地打开柜子取出瞭望台上唯一一副双筒望远镜。为了打破卡纳德轮船公司毛里塔尼亚号下的纪录，赢得蓝飘带，船长爱德华；史密斯（Award；）挥泰尼克号选择了距离较短但水温更低的北航线。海上风平浪静泰坦尼号北大西洋中顺利航行史斯船长执行了白星公司每艘新船都要慢速前进的规定，泰尼克号每小时二十二海里（约四十点七公里）的保守速度前进如顺利的话，按照个速度，仍可能创下横渡大西洋的最快纪录，船长和船员们都十分兴奋，而乘客们也正享受着舒适愉快的海上之旅年冬天是几年来最暖和的冬天，人们依然记得，从北极冰原崩裂后飘入北大西洋的冰山特别多。白色的冰山飘浮着，就像被逐出家园、四处游荡、心怀忿忿的流浪汉。一路上上电报员菲利普忙替头等舱乘客们拍发昂贵的私人电报多报平安和股票买卖交割的指令。4月12日，泰坦尼克号收到第一封冰山报警电报，史密斯船长决定向南修正航线，躲避冰山。但这一年的冰山比往年向南漂得更远。4月14日晚，一个风平浪静的夜晚，一点风也没有。如果有的话，船员会发现波浪打在冰山上的点点磷光。泰尼克号以节的速度在这片漆黑冰冷的洋面上兼程航行由于不断接到附近船只发来的冰情通报密斯船长命令瞭望员仔细观察但是二布莱尔下船前没有向其他船员移交钥匙班瞭望员弗雷德里克弗利特（后来生还得和其他班的瞭望员一样用肉眼观测。大约22点分当时距泰尼克号最的荷兰轮船公司客加利福尼亚人号船报务员埃文斯按洛德船长的命令与泰尼克号联，报告冰情："我们周围都是冰，已停船。坐标是：北纬°′西经°′。，泰尼克号的回答却是"别妨碍我，我在同雷斯角（纽芬兰岛上的无线电站）联系。你打断了我的工作"23点分即规定的下班时间，此后加利福尼亚人唯的报务员埃文斯关闭电台回舱睡觉，没有听到"坦尼克号"后来发出的呼救信号。"加利福尼亚人号"三副看到了"泰坦尼克号径直驶来，他向船长作了报告，长命令用摩尔斯灯光信号联络，但信号发了好几遍泰尼克号无反应，这个庞然大物溜"加利福利亚号的身旁，危险的冰山驶去。23点分弗利特发现远处有两桌子大"的一块黑影，以很快的速变大。他敲了下驶的警钟，抓起电话报正前方有冰山。电话的六副穆迪通知了旁边的大副默多克。默多克下令减速，左满舵，停船倒车。事后证明这是一个最愚蠢的决定。当时最好的选择是减速的同时用坚固的船头去撞冰山年4月那个寒冷的夜晚，泰坦尼克号和冰山发生死亡之吻。此时没人知道一座冰山的水下部分像一把锋利的罐头刀切开罐头一样，把坦尼克"号船身割裂，伴随着一阵摩擦声泰尼克号右舷被冰山撕开一道三百英尺长的口子，割裂了三个底舱和两个锅炉房。摩擦声过后，船长史密斯从舵房旁的舱室赶到船桥，急促向大副默多克询问。默

多克报告冰，船长。我左打满舵，并开了倒车，但船离冰山太近，我没有别的办法史密斯命令：关闭水密门！"默多克回答：已经关闭了，船长。史密斯接着发布命令中速前进。然而，这是一个很大的错误，巨轮的继续前行将海水从巨大的裂口人为地压进了船舱。泰坦尼号的设计师安德鲁在自己的舱室听到了微弱的撞击声，他马上来到瞭望台。史密斯船长发现船壳破裂以后没有丝毫惊慌他认为照设计即使船前四个水密舱全部进水船也能保持不沉但密斯还未意识到冰山一下子撞破了五个水密舱且的内部设计也有问题，第五号舱的舱壁并没有像其它舱壁一样延伸到船的顶端。如果前2个水密舱灌满水后，船头下沉，海水漫过第号密隔墙流入第3个密舱，接着流入第个、第个，船也会沉没，而事实正是如此。23点分船首底部已是水声大作、波涛汹涌，然而客舱却一片寂静。有些乘客似乎感觉到了什么，披着睡衣打开舱门到处张望，纷纷询问出了什么事。船上服务员回答"什么危险也没有，太太。用不着担心，先生，请你们放心休息吧"23点分海水开始灌向三等舱。船身摇晃加剧，船内的器皿撒得满地都是，玻璃的破碎声夹杂着乘客们悲惨的叫声。大难临头，泰坦尼克号却还没有打算发任何求救信号。史密斯船长和设计师安德鲁从船员专用楼梯通道下到船的底部检查受损情况们发现然所有的水密门受到碰撞后都已自动关闭情况危急已法补救海已经高出船的龙骨水平面十四英尺，船首舱、一号货舱、二号货舱、六号锅炉房、五号锅炉房、邮件舱等至少六个水密舱已进水长九英尺的船体已出现一道长达三百英尺的裂口五水密舱已毫无希望地灌满了水。这一切意味着泰尼克号劫难逃，将向大西洋一万三千英尺深的海底下沉。安德鲁估"泰坦尼"号只有九十分钟的船龄了，但除了他人、史密斯船长、高级船员及修理工们外，其他船员泰坦尼号遭受破坏的程度一无所知。史密斯船长下令全甲板集。员全体出动，奔赴各个舱面，其中三百二十五人下到底部进处堵漏，其他人员奔赴各自岗位坚守。当史密斯船长确认沉没无法避免后先的不是下令发出国际遇难求救信号是先来到美国首富约翰雅各布阿斯特的舱室然后史密斯还亲自逐一通知了一等舱的显贵们，彬彬有礼地关照他们"请套上救生背心。"在救生过程中，白星公司船员没有抛弃嫌贫爱富的思想，他们没有平等地对待一、二、三等舱的乘客，也没有人检查一下二等舱、三等舱的乘客是否都被叫醒，都到了甲板上。三等舱乘客陷于一片混乱有告诉他们船在下沉们在迷宫般的通道走廊里乱转到梯和出口们脱翻涌的海水登上第七层船甲板时已经全部开走。15日晨0点分史密斯船长下令放救生艇。穷人中的妇女和儿童，并没有按规定得到应有的救生艇名额等舱的妇女有百分之九十七脱险等舱却只有百分之四十六的妇女脱险一二舱的三十名童全部得救三等舱七十九名儿童中竟有五十三人因没有被送上救主艇而葬身海底。救生组织工作混乱不堪只救生艇本可以载六十人左右贵们乘坐的救生艇最先放下去每只坐了十几或二十几人来放下去的救生艇有的挤着七十人的只有五十来人后总共二十条救生中竟有二条没放下去的在溜放过程中被弄翻在海水中。本来可以救出1178人却仅有人上去。4月15日0点分史密斯船长命令电报员菲利普发出遇难呼救信MGY"的呼救信号，向附近海面上所有的船只求救是当时通用的遇险信号MGY是坦尼克号的无线电呼叫代号。此时离泰尼克号距离最近（仅18海）"加利福尼亚号船电报

员埃文斯在23点分关掉电台下班睡觉。1906年在柏林召开的国际无线电讯会议第一次提议用信作为船遇难求救信号，但英国的电报员，包泰尼"号电报员菲利普，很少使用SOS信，他们更喜欢老式的CQD遇难信号。菲利普一直在发送遇信号，后来助理电报员布德建:"发送SOS吧这是新的呼叫信号，这也可能是你最后的机会来发送它了然菲利普在传统的CQD求信号中夹杂SOS信号。求救信号最终在第二天早上被加利福尼亚号收到，因为她并没有24小都监听无线电。距离第二近的兰克福"号最早发出回电，电文为们等着"，后就再无任何音讯。0点20分58海里外的卡帕西亚号（属于卡纳德轮船公）电报员科塔姆正准备睡觉然接泰坦尼克"号打电台打泰尼克号的电报编-"MGY"，从茫茫黑夜中传来的竟是一串可怕的字母：、、SOS、来危险！救救我们的灵魂们上了冰山位北纬41度分经50度14分！"0点35分泰尼克"号收到卡帕西亚号回电：已变航向，正全速行驶然船长史密斯知道，要等四个小时后，"卡帕西亚号才可能赶到。进入冰山海区后，"卡帕西亚号长罗斯德隆拒绝减速卡帕西号左避右闪，绕过一座又一座冰山，全速泰坦尼克号冲来，像一个精疲力竭的越野赛跑运员在作最后冲刺一样。罗斯德隆船长在他的回忆录中写道"卡帕西"号是一条时速为十四海里的船，然而那天夜里，她十七海里的时速行驶了近三个半小时。0点45分泰坦尼克"号发射了第一枚遇险火箭加福尼亚号船长和值班长看见了这一信号们为那是艘豪华客轮上举办的晚会灯光为是呼救信号，加利福尼亚号船长这时可以叫醒无线电员他搜索线电信号以作出准确判断，船长洛德优先考虑的是睡觉。0点55分泰坦尼克号船已经没入水中。1点35分海水淹锅炉房。1点40分，最后一艘救生艇被放下海面。船上的乐队陪伴着乘客，用音乐安抚着这注定要在几十分钟后死去的人们，一直演奏到最后一刻。2点10分一直坚岗位的菲利普发出最后一封呼救电报。2点13分船上29台型锅炉纷纷离开底座，互相冲撞着砸破一道一道的水密墙，在船头部位砸开大洞落入海水中。2点17分海水涌中央电力控制室，引发短路，全船灯光熄灭。2点18分伴随一阵巨大的断裂声泰坦尼克号船身从三、四号烟囱中间的地方断为两截。2点20分，船头部分沉入海中，后半截砸回海面，在一分钟之内就紧跟着泰坦尼克前半部分一道沉入了水中名客和船员随它而去。许多乘客虽然逃离了船身，但未能搭上救生船而沉船时一起吸进海内者是泡在冰冷的海水中冻死少乘客的尸体未能寻回他们很有可能被困船舱内活活淹死入水中的人们很快就失去了知觉等待他们的是体温下降神经麻痹死亡救生艇中的人们也被冻得半死些人完全是凭借坚强的意志，半身泡在冰冷刺骨的海水中，紧紧扒住翻覆的2号生艇。3点30分泰坦尼克号没一小时后"卡帕西亚号第一个到达海难现场。4点00分，卡帕西亚号的船员借助北大西洋黎明的微光下发现了第一艘救生艇。救援工作一直持续到早上点30分第号生艇被系上救援缆绳"泰坦尼克号上2208

名船员和旅客中，只有救生艇上的705人还卡西亚号和到"加利福尼亚人号没有在海水中发现一具尸体，他们被冰层带走了。8点50分卡帕西亚号掉返回纽约。4月18日，卡帕西亚号抵达纽约港。经过自由女神像时，上万人在曼哈顿岛的巴特雷海岸迎接54号头约3万人伫立在雨水中默默地迎泰尼克号上的幸存者。惨痛教训和RCA事原因调查海上女"泰坦尼克号沉没以及1503人生海底的消息震惊了整个西方世界。这是迄今为止丧生最多的海难之一，泰坦尼号海难。为了查明海难原因，英国政府专门成立遇难情况调查委员会对事故进行细致的调查处理。调查报告认为海难的根本原因为：号不之船"的"泰坦尼"号自视结构设计对安全绝会沉没从而没有按现国际通用海事安全规则的要求准备充足的救生艇所周知，受各种复杂因素影响，包括气候、人为错误等，海上航行是典型的高风险活动，迄今为止仍不能确保的航行安全，也就是说，船舶沉没仍是很有可能的。但船舶沉没不一定会导致大量的人员伤亡如泰坦尼克号守现代航运法则要求备充足的救生艇使船舶沉没，也不会导致大量人员伤亡的惨剧。泰坦尼号撞击冰山后沉没的事实证明泰尼号的设计存在一些漏洞，根本不是一条不之船。如，船中部的八道水密隔墙则只建到了较低一层的E层甲板；如果前2个水密舱大量漏水且无法堵漏，那么海水就会逐步越过第、道水密隔墙把中间的几个水密舱灌满水，导致沉船。同时，泰尼克号的制造过程也存在洞。例如，建造"泰坦尼克号所的钢板含有许多硫化锌杂质，如果将这种钢板长期浸泡在冰冷的海水中，钢板会变得更加脆弱，撞击时更容易裂开。海难的升级因素为：1、当时的海上无线电讯协议没有明文规定无线电台必须二十四小时时刻开通，各条船自行规定无线电报室的上下班时间泰坦尼克号电报员从零时十四分起发出紧急呼信号时距最近的加福亚人号报员已关闭无线电台休息直接使一千多人陷于孤立无援的死境。2、缺乏应急预案。由于没有充分的预案准备和演习，泰尼克号撞击冰山后的救生工作显得混乱不堪。首先，船长没有在第一时间发出求救信号，耽误了宝贵的0分救生时间；其次泰尼克号船员救生团队没有及时向全体乘客和船员发出撤离警告，三舱乘客因无人通报信息而被困沉船次救生团队不能熟练释放救生艇有2条救生艇没有来得及放下，还有几条救生艇在释放过程中沉没，部分救生艇没有装满乘客。3、援船只距离遥远。救援船卡帕西亚"号速前进也只能在坦尼克"号没一小时后率先到达海难现场。调查报告认为泰坦尼克"号沉没的原因：1、泰尼克号有设计探照灯如果有探照灯的话，瞭望员有可能在风平浪静的夜晚提前发现冰山。2、不规范的移交制度如果严格执行人员调动时的移交制度二下船前就不会忘记向其他船员移交钥匙，当班瞭望员有可能在望远镜的帮助下提前发现冰山并躲过冰山。3、船长在撞击冰山前指挥错误

"坦尼克号长本来可以采取两个措施来防止与冰山相撞，一是将航线改为"南"或西南，即加大航程；二是随着天色转暗、能度下降而降低航速。但史密斯船长没有采取这些措施调报告认为：由于少二十五年来能度良好情况下，加上船首瞭望哨的随时报告远轮一般都保持着航向不变同也不降低航速根以往的经验，类似的作法还没有导致一次重大事故，因此，船长史密斯犯下了一个经验主义大错误。4、大副在撞击冰山时指挥错误泰坦尼号大副接到瞭望员的报警后，下减速，左满舵，停船。事后证明这是一个错误的决定，如果大副确认不可避免与冰山相撞，就不应当采取规避动作"左满舵，而应该在减速的同时用坚固的船头去撞冰山样船可能会撞扁但可能只有两个前舱被淹，泰尼克号仍保持浮力而不致沉没。"泰坦尼克"号执行左满舵命后，将薄弱的右舷暴露给冰山，结果瞬间被冰山撕开一道三百英尺长的口子个密舱进水，直接导致沉没。5、船长在撞击冰山后指挥错误泰坦尼号撞击冰山后，船长命令中前进！。然而，这又是一个错误，巨轮的继续前行将海水从巨大的裂口人为地压进了水密舱，加快沉没速度。痛定思痛，人们认识"必须重视灾难，必须作好理智、细密的充分准。年12月12日根据调查报告的建议英国政府在伦敦召开了第一届海上生命安全国际大会，通过了国际海上生命安全条约。条约规定：每次航海，都必须进行救生艇救生训练；每条船二十四小时都须有报务员值班，增加一个备用电源；必须为船上的每一个人提供救生艇座位；从船上发送任何火箭必须理解为一种求救信号；投资成立国际冰山检测组织今国际冰山检测组织在美国海岸警卫队的下属部门仍然在检测和报告北大西洋可能威胁航船的冰山；现代社会科稳定进步工快速发展，人们对未来信心十足各工业灾难仍然不断出现美三里岛核事联切尔诺贝利核事故者航天飞机爆炸事故，泰坦尼号海难是第一个重大工业灾难但不是最后个工业灾难如何从灾难中正确分析出事故原因展有针对性的改进是事故调查工作的一个重要目标是防事故的重要工作。英国政府组织的泰尼克号海情况调查委员会是第一个完整系统的事故调查案例。这个案例不光查明了沉和海的本原因提改进措施也后续重大工业事故原分析提供了宝贵经验。20世60年随着原子能科学技术的飞速发展，子能工程技术逐步由军用转为民用。欧美各国建设了不少核电站，但也出现了不少重大安全事故。例如，1979年，美国三里岛核事故导致严重放射性污染。为了查明一系列重大核事故原因，美国海军核工程部门和美国原子能研究协会发明了根源分