非人工气道患者吸痰护理的研究进展

PAGEPAGE6非人工气道患者吸痰方法与护理的研究现状金多（徐州市中心医院ICU）【摘要】能否有效吸痰直接关系到非人工气道患者疾病的转归，本文从吸痰方法的选择、吸痰时机的把握、插管深度、吸痰负压等方面综述了近几年有关非人工气道患者吸痰方法以及的研究情况。【关键词】非人工气道；吸痰；方法；护理呼吸道管理一直是护理工作的重点、难点问题。吸痰是清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅的一项重要护理措施，但吸痰技术影响吸痰效果。如何彻底清除呼吸道分泌物，减少吸痰次数，预防肺部感染，防止气道黏膜损伤、低氧血症的发生，是目前护理工作的重要课题。未建立人工气道的急危重症病人，常因痰液或呕吐物堵塞气道加重病情。人工吸痰成为治疗和护理该类病人的有效手段之一[1]。但无创吸痰较之建立人工气道吸痰,操作难度更大,更容易发生缺氧、气道痉挛、黏膜损伤等并发症,病人往往难以接受。为了解决诸多问题，广大医护工作者通过研究和临床实践总结出许多方法,现综述如下。1吸痰方法1.1经口腔直接吸痰法将吸痰管经病人口腔颊部插入至咽喉部,当吸气时将吸痰管插入气管的方法。适用于意识清楚、咳嗽反射好且配合度高的病人，主要用于吸尽口咽部分泌物，对吸取气道内痰液效果差。经口腔吸痰一般需使用压舌板撑开口腔，便于吸痰管进入，但在实际工作中，使用这种方法，吸痰管进入气道的几率小、吸痰效果差、操作时间相对长。所以这种方法一般用于病人呕吐时不能或来不及自行吐出，直接经口腔吸引避免窒息和误吸。1.2经口咽通气管吸痰经口咽通气管吸痰是将吸痰管经口咽通气管插入气道，吸净分泌物，保持气道通畅。1.2.1评估患者口咽通气管吸痰适用于自主呼吸尚存的上呼吸道梗阻患者，以及昏迷舌后坠痰多者或经口鼻吸痰效果欠佳者，不适用于中枢性呼吸衰竭患者[2]。观察患者口鼻腔黏膜是否完整、牙齿有无松脱及痰液的性状。如果患者有喉头水肿、气管内异物、哮喘、咽反射亢进等，禁用口咽通气管[3]。1.2.2操作方法一般为双人操作，安置病人平卧位或半卧位，一名护士用压舌板打开口腔，将口咽通气管凹面平行从唇角放入口腔，压住舌面向咽喉部送入，当前端置于舌根后，再将口咽通气管顺时针旋转180°，确定放置妥当后，一手固定口咽通气管，另一手固定病人头部。另一护士持吸痰管由口咽通气管内插入气管深部吸引。如果病人需频繁吸痰，可以用胶布将口咽通气管固定在口腔内，既开放气道，又便于多次吸痰。1.2.3操作要点①选择合适的口咽通气管，选择原则是宁大勿小，宁长勿短[2]。选择一个较长的口咽通气管比短的安全，如果口咽通气管太短不能经过舌，起不到开放气道的作用，正确的位置应使口咽通气管远端位于会厌上[4]，将舌根与口咽后壁分开，确定使下咽部到声门的气道通畅[5]。②根据患者的病情采取合适的体位。患者头部尽量后仰，以减少咽喉部的生理弯曲，使吸痰管相对容易地经过口咽通气管进入气管，降低误入食管的概率，并使吸痰管插入到较深的位置[6]。③妥善固定在口咽管翼缘两侧各打一小孔，插管前将长度适中的边带息，所以操作过程中，应两人配合，一人吸引，一人固定病人头部和牙垫。在实践中，有时会使用５ml无菌注射器，去掉内芯，剪掉乳头端，并用胶布缠绕后替代牙垫，与牙垫相比，内径较牙垫孔大，利于吸痰管插入，且便于固定，由于较牙垫长，在撑开上下齿的同时能压迫舌面，可在紧急情况下使用。1.4经鼻腔吸痰法经鼻腔吸痰法是临床常选择的方法,简便易行,适用于鼻腔黏膜完整，无力咳嗽或咳嗽反射弱且病情相对稳定的病人。1.4.1操作方法为保证操作的有效性，操作前，先安置病人合适体位。平卧位时，去枕，必要时肩部抬高；侧卧位时，使病人头后仰，一名护士用手托起病人下颌以打开气道，另一名护士自鼻腔轻柔插入约15cm,嘱清醒病人呼吸或咳嗽时,对于昏迷或不合作病人在其吸气时或由另一位合作者刺激咳嗽时,迅速将吸痰管继续向下插至22-29cm[10],如清醒病人出现呛咳(昏迷病人若将吸痰管末端放入水中,随病人呼气有气泡溢出),则证明吸痰管已进入气管,徐徐打开负压,吸除气道内分泌物。对吸痰管插入困难,或插管时憋气、恶心、呕吐症状明显以及肺功能受损者,可将吸痰管留置于气管内,留置深度为22-26cm,其末端接氧气管给予吸氧,有痰时再接吸痰装置进行吸痰,注意此时吸痰管不应退出声门,待病情较平稳后再拔除吸痰管,以减少并发症，留置时间一般<72h[11]。1.4.2操作要点下吸痰管前要与患者沟通好,争取患者的配合,并用生理盐水清洗鼻腔,注意手法要轻柔,不要损伤鼻腔和气道粘膜,以免引起感染,因此方法是将吸痰管下到气管深处,对患者的刺激比较大,所以下吸痰管的同时要密切观察患者的状态和生命体征,出现问题及时与患者沟通。如果病人无咳嗽反射，在病人吸气时将吸痰管插入，进入气道的几率高。吸痰管进入气道时，可有明显的突破感，护士边吸引边左右旋转上提吸痰管，可有效吸净气道分泌物。留置吸痰管者需妥善固定,防止滑脱,避免反复插管,严格无菌技术操作吸痰,保持口鼻腔清洁,加强口腔护理,床头抬高30度,加强气道湿化，防止吸痰管周围形成痰痴。1.4.3经鼻腔吸痰法的优缺点经鼻腔吸痰法是临床常选择的方法,简便易行,且克服了经口腔吸痰时,意识不清病人张口困难及咬合吸痰管的缺点。但不能有效地保持呼吸通畅，且影响因素较多，如鼻腔结构及组织的个体差异。同时，留置鼻饲管者需固定一侧鼻腔吸痰，反复刺激可引起鼻黏膜出血等。再者，鼻腔直接吸痰法因吸痰管经常穿插于咽部，吸痰器的负压易致鼻黏膜损伤，且当鼻黏膜损伤甚至感染时，可蔓延到副鼻窦引起鼻炎。另外，咽的上端在颅底，如果鼻咽部受到感染，可使颅脑外伤的患者颅内感染的机会亦相对增多。鼻导管留置吸痰方法能够帮助患者及时的排除气道内分泌物,同时又能够防止患者因粘痰堵塞气道,导致呼吸功能减退,出现肺不张或肺部感染等并发症的出现[12]。有研究表明鼻导管留置吸痰的方法优于常规吸痰的方法,提高了吸痰的综合疗效,提高了患者对护理的整体满意度,值得推广应用[13]。2吸痰护理2.1.掌握吸痰时机吸痰是一种微创性的临床护理操作,给病人带来很大的不舒适感,为了减轻病人的痛苦,达到吸痰的效果,现多主张按需吸痰[14],以减少不必要的刺激,防止过频吸痰而致黏膜损伤几率增加。目前认为吸痰间隔时间应视病情而定,如病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、血氧饱和度(SpO2)下降,或患者要求吸痰等情况时再行吸痰。当改变体位、雾化治疗时应判断是否需要吸痰。2.2吸痰管的选择吸痰管太硬容易损伤气管壁,太软的易在插入过程中打折或被负压吸扁而使吸引不畅。临床上已用柔韧性好的硅胶管代替了质地硬的橡胶管。2.3吸痰负压的选择蒋冬梅等[15]研究认为,成人吸痰时压力应<33.3kPa,因压力过大易损伤呼吸道黏膜,压力过小则达不到吸痰的最佳效果。黄丽娟[16]通过对6F、8F、10F吸痰管进行4种吸引试验,证明吸痰管对吸痰负压有直接的影响,吸痰管内径越小,吸引时的负压越接近吸痰器所设置的负压。吸痰过程的实际负压会小于或等于反折导管所设置的负压,大于未反折导管所设置的负压,吸痰管侧孔的多少和吸痰管的长度对吸痰压力没有明显影响,任何型号吸痰管完全浸在液体中吸引时都有负压值。在实际工作中应根据病人的具体情况和吸痰管的内径来调节负压。2.4吸痰管插入的深度有文献[17]报道,经口腔吸痰插至咽喉部15cm左右,经鼻腔吸痰插管至咽喉部20~25cm。吕爱梅[18]等将45例昏迷病人分为3种不同插管深度吸痰,比较吸痰24h后肺部闻及湿啰音情况,分析得出昏迷病人的吸痰深度原则上应偏深一些,在肺部尚无啰音时可选择20~25cm,当肺部有啰音或有呼吸音减低时应选择30~40cm。2.5吸痰时的护理吸痰前可翻身拍背，使痰松动（脑出血、脑缺血性疾病进展期、肺出血不宜拍背）[19]。吸痰时要正压进，负压出，吸痰动作轻柔。将吸痰管远端反折阻断负压，吸痰管到达吸痰部位后放松反折进行吸痰，缩短负压吸引时间，减轻缺氧，吸痰管由下而上旋转式吸痰，若痰液在高位时应由上而下吸痰，每次吸痰时间不超过15s，吸痰前后充分吸氧。吸痰时出现心动过速、心律不齐应暂停吸痰，待症状缓解再进行。吸痰后要进行肺部听诊，观察呼吸频率、节律，心率，血氧饱和度，与吸痰前对比，评价吸痰效果。2.6吸痰中注意的几个问题2.6.1经皮血氧饱和度下降问题吸痰时患者出现发绀、SpO2下降是难免的，但SpO2降至80％以下时，需及时退出吸痰管并加大氧流量或加面罩吸氧，待SpO2上升至90％以上，才再次吸痰[19]。如患者SpO2上升困难或继续下降，则必须应用简易呼吸器辅助呼吸，如患者症状仍未改善，则需准备行气管插管机械通气。2.6.2胃液反流问题昏迷患者经常留置胃管，部分患者胃液分泌过多或消化不良时，吸痰管稍刺激咽喉部即可见大量胃内容物反流，需立即将患者头偏向一侧，吸净反流的胃内容物，避免胃内容物反流误吸入肺。为了防止胃液反流，昏迷患者鼻饲后30min，才可吸痰，吸痰前将床摇高30°，或吸痰后再鼻饲。2.6.3黏膜出血问题反复吸痰后，部分患者可出现痰中带血或吸出较多鲜红色血痰，减少或避免损伤气道黏膜，吸痰负压调节十分关键。在吸痰过程中，痰液不多时，减少吸痰管停留时间，也是避免气道黏膜损伤的重要环节。做到按需吸痰，不要机械地给患者吸痰，减少不必要刺激和损伤。3小结。吸痰是临床工作中常用的护理操作之一,它的正确、安全与否是呼吸道管理的关键。有报道,肺部感染的危险性随吸痰次数的增加而增加[20]。有效吸痰可以预防、控制感染,保持呼吸道通畅,避免气管插管或气管切开,提高患者的生活质量。但是,无创吸痰在操作上较之经人工气道吸痰操作难度大,并发症发生率高,吸痰效果难以保证。因此,选择合适的无创吸痰方式尤为重要,同时还要注意严格执行无菌观念、适时吸痰、避免反复抽插刺激气道黏膜,还要配合吸痰前后的氧供、气道湿化、雾化、口腔护理、营养支持等。掌握正确的吸痰技术不仅可以彻底吸净痰液,而且也减少了吸痰次数,降低由于频繁吸痰给患者增加的痛苦,也减轻了护士的临床工作量。吸痰又是护士为患者实施的一项专科技术性较强的护理操作，但易被忽略[21]，护士能否准确把握吸痰指标，并采取有效的吸痰措施，将直接关系到非人工气道患者疾病的转归。因此，加强专科护士的培养，提高护理人员主动发现问题、应用专科知识与技能独立解决护理问题的能力非常重要。参考文献：[1]杨芳.口咽通气管吸痰和经鼻吸痰效果观察.黑龙江医学，2011，35(8).629-630[2]素桃，庞玉玲．口咽通气管在神经外科重症监护病房的应用及护理［J］．西南军医，2010，12（1）：153.[3]柯静，王佐．口咽通气管在急救中的应用进展［J］．临床护理杂志，2009，8（5）：41-42.[4]李红梅.口咽通气管在危重脑血管病人抢救中的应用［J］.护士进修杂志，2007，22(3):257－258．[5]CarroJM,PinbeanSP.RespiratoryCareEquipment[M].6thed.VonHoffman:MosbyInc,1999:140.[6]陈月妹，黄煌，魏小芬．重型颅脑损伤病人两种吸痰方法效果比较［J］．护士进修杂志，2008，23（16）：1497-1498.[7]周秀华．急救护理学［M］．北京:人民卫生出版社，2001:237．17[8]吴红梅,蔡建英.口咽通气管在神经内科重症昏迷患者救护中的应用[J].中华护理杂志,2009,38(12):975.[9]许希嘉,许雪芝,李爱霞,等.人工气道机械通气的护理进展[J].现代护理,2008,10(5):469-470.[10]张芙蓉.经口鼻腔气道内吸痰的临床护理研究.海南医学，2009，20(3).144-146[11]王赞.留置吸痰管的临床应用探讨[J].实用全科医学,2007,6(6).B554-5551[12]l6]李秋红,刘双英,郭彩霞.人工气道湿化的护理进展IJ].现代临床护理,2008,7(4):63一65.[13]李娟，陈文涛.鼻导管留置吸痰的观察与护理.中国医药指南2013，11(3).281-282[14]黄文伶,梁平华,曹彬.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