品管圈与护理质量改进

品管圈与护理质量改进

浙江大学医学院附属第一医院急诊科李琴

品质管理持续改善

—品管圈与护理质量改进

院士两名国家重点专科14个国家重点学科2个国家重点实验室1个省重点学科4个省医学重点学科（群）18个浙江大学附属第一医院是国内知名的综合性公立医院已接受国家卫计委三级医院评审已得到第四版JCI医学中心标准认证浙大一院平面图品管圈是啥东东？品管圈的基本步骤品管圈的技术工具品管圈与护理质量改进内容品管圈是啥东东？质量改进的组织文化领导重视至上而下的推动自下而上的实施人人成为质量改进的成员善用各种品管工具严谨求实品管圈的诞生由日本经济学家石川馨博士于1962年所创:以现场基层人员为对象,使他们以现场班组长为中心，联合属下3--6名作业人员，自动自发且有兴趣去讨论，更将所学应用在现场问题的发掘及解决上，促成品管圈的产生石川馨博士名言：只要有人的地方就适合开展品管圈活动品管圈活动的基本概念同一工作场所，工作性质相近或相关的基层人员组圈针对所选定之部门内部的问题以自动自发的精神，结合群体智慧通过团队力量，运用各种品管手法使成员感受到参与感、满足感、成就感群众性目的性自主性民主性科学性5-12人

相同部门(工作现场)技术技巧头脑风暴

品管圈活动的基本概念品管圈精神与做法

解决问题品质管理教育训练无形成果品管圈的精神1.尊重人性品管圈的做法1.自动自发辅导员：由直属主管担任了解并认同品管圈的精神、意义和作法并辅导日常活动对部门品管圈给予支持，帮助解决圈内问题营建部门内自主自发的活动气氛经常性关心所属品管圈的活动状况适度评价及鼓励所属品管圈品管圈的组成圈长：品管圈的灵魂人物熟悉品管圈的精神、意义和作法要有“我能把品管圈带好“的企图心领导整个活动，拟定并执行活动计划，分派阶段负责人，创造全员参加、全员发言的气氛关心圈员并建立良好的人际关系，培养后继圈长做好辅导员与圈员间的沟通桥梁。品管圈的组成圈员：基石了解品管圈的精神、意义和方法积极参加圈会，踊跃发言，认真执行分派到的各项工作工作时，遵守作业标准书，并督促其他工作人员发现标准不妥或认为有更好的，一定向圈长或辅导员反应与其他圈员情感交流，互助合作。品管圈的组成品管圈之运转管理改善管理改善进管理改善PlanActionDoCheck品质持续改善品管圈是啥东东？品管圈的基本步骤品管圈的技术工具品管圈与护理质量改进内容品管圈的技术工具5-12人

相同部门(工作现场)技术技巧头脑风暴

品管圈活动的基本概念QCC小组解决问题涉及两方面的技术：专业技术+管理技术

专业技术主要指小组解决问题所涉及的专业技能；管理技术主要指程序、证据、方法、技巧的运用等；

专业技术和管理技术是QCC运转的两个轮子，缺一不可两个轮子管理技术为共性，主要包括三个方面的内容：遵循PDCA循环的活动规律

P计划D执行C检查A总结以事实为依据，用数据说话

找问题、选课题、定目标、查要因、定对策、评效果。应用统计方法

统计目的：运用统计技术进行数据的整理、分析；统计方法：全数检验或随机抽取；统计工具：旧七种工具，新七种工具。

管理技术的内容QC七大手法1.管理，教育用2.改善及解析用3.源流管理用4.现场操作标准用可应用反转法，由找要因变换为找对策方法特性要因图1.决定改善目标2.明了改善的效果3.掌握重点分析柏拉图能以前面几项为改善之要点，可忽略最后几项1.日常管理用2.收集数据用3.改善管理用查检表帮助每个人在最短时间内完成必要之资料收集应用层别区分法，找出资料差异的因素，而对症下药层别法借用其他图形，本身无固定图形1.了解二种因素(或资料)之间的关系2.发现原因与结果的关系散布图应用范围较受限制1.掌握制程现况的品质2.发现异状即时采取行动生产现况中，品质让其稳定的一种管制情报管制图1.了解分布2.了解制程能力3.与规格比较4.批品质情况

直方图

手法图形用途备注了解一批品质之好坏1.繁杂的文字语言，结合成易懂的方案语言的收集，再以相互间关系以一览表的构架组合亲和图法(KJ法)1.3.多元性思考，可明确找出问题的方法矩阵图法应用很广，从二元或三元配置中可解决问题的构想1.找工程中之要径路线法2.用于如期完工或赶工作业，可降低成本箭头图法甘特图的扩大使用又称PERT法有效管理进度的方法1.PDPC法是过程决策计划图，可使其过程达到结果的方法1.复杂工程解析矩阵数据

解析法是矩阵图上要素间定量化，多变数解析法之一1.能导出适当解决对策的有效方法关连图法与鱼骨图功能类似适用于大问题之要因展开1.系统图法目的、手段环循的一种展开法常与鱼骨图转换使用图形用途备注新QC七大手法手法QC旧七大手法QC旧七大手法主要作用查检表找数据柏拉图抓重点鱼骨图找原因散布图看相关层别法找分类直方图显分布管制图防变异QC新七大手法QC新七大手法应对的问题形态KJ法问题是什么关联图法为什么会如此关联图法为什么要这样做矩阵图、矩阵关系解析甲与乙对应关系如何箭头图法时间顺序如何PDPC法若那样该怎么办比较数据的数量

柱状图数据对时间的变化

推移图数据内层次分类

饼图观察重点柏拉图安排工作进度

甘特图分析原因或寻求对策鱼骨图、系统图图表使用时机柏拉图（1）1897年，意大利经济学家V.pareto在分析社会经济结构时发现一个规律，这个规律就是80%的社会财富集中在20%的人手里，而80%的人只拥有社会财富的20%，后被称为“柏拉法则”。（2）柏拉图（ParetoDiagram）可以帮助我们找出关键的问题，抓住重要的少数及有用的多数，适用于计数值统计，也有人称其为ABC图，又因为柏拉图的排列是依大小顺序，故又称排列图。（3）柏拉图是根据所搜集的数据（如利用查检表、层别法或特性要因图所圈选的项目），按不良原因、不良状况、不良项目、不良发生的位置等不同区分标准而加以整理、分类，以寻求占最大比率的原因、状况或位置。82.5%柏拉图（1）1897年，意大利经济学家V.pareto在分析社会经济结构时发现一个规律，这个规律就是80%的社会财富集中在20%的人手里，而80%的人只拥有社会财富的20%，后被称为“柏拉法则”。（2）柏拉图（ParetoDiagram）可以帮助我们找出关键的问题，抓住重要的少数及有用的多数，适用于计数值统计，也有人称其为ABC图，又因为柏拉图的排列是依大小顺序，故又称排列图。（3）柏拉图是根据所搜集的数据（如利用查检表、层别法或特性要因图所圈选的项目），按不良原因、不良状况、不良项目、不良发生的位置等不同区分标准而加以整理、分类，以寻求占最大比率的原因、状况或位置。82.5%78.2%44.6计划拟定表(甘特图)月份周次步骤2008年7月2008年8月2008年9月2008年10月2008年11月2008年12月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定计划拟订现况把握目标设定解析对策拟订实施与检讨效果确认标准化检讨改进成果发表30％40％20％10％PDCA因果图(鱼骨图)因果图：是用来分析某一质量问题发生原因时所用的图。(一张因果图只能解決一个主要品质问題，如果有几个主要改善问題，则就画几张因果图)人员材料流程环境机器主要问题中原因小原因大原因5-12人

相同部门(工作现场)技术技巧头脑风暴

品管圈活动的基本概念头脑风暴法又称智力激励法、脑力激荡、自由思考法是一种激发性思维的方法联想是基本过程原则：不得批评仓促的发言，甚至不许有任何怀疑的表情、动作、神色

即使是狗屎，也能找出金子！！头脑风暴人员组成主持人的要求对主题有深刻理解不独断有激情能控制场面和进度既能充当主持人又能充当参与者有引导能力5-12人有主持人有记录员头脑风暴流程从明确问题到会后评价，头脑风暴法有3个阶段明确阐述问题主持人在看板上记录圈员提出见解会后评价介绍问题如圈员感到困惑可做一些简单练习指定一人在看板上记录全部见解鼓励圈员自由提出见解以鉴别的眼光讨论所有提出的见解也可让圈外人员参与评价头脑风暴练习公司野餐，老板为了安全起见，允许员工喝酒，但是每人最多一杯小王负责订购杯子，当天就被炒鱿鱼了...Why如何运用创意

在下坡或危险路口

能不损坏车子，

又可让车辆自动减速头脑风暴练习头脑风暴－四大基本原则禁止批评不任意地批评见解的好坏自由奔放即使偏离目标的见解也有帮助

追求提案量由量生质每一个人至少要提一个见解充分活用别人的见解一个构想可以激发其它的灵感活用别人的见解，用不着客气头脑风暴－妄加评论的负面影响妄加评论，许多人会变得更加拘谨，他们未发表的见解或许非常好，又或许可以激发别人的好见解过多的精力发费在评论上，未能用于产生好见解头脑风暴－越多越好！！品管圈是啥东东？品管圈的基本步骤品管圈的技术工具品管圈与护理质量改进内容品管圈的基本步骤QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果成立QCC小组、设定圈名及圈徽圈员报名最终白羽圈的诞生成立QCC小组、设定圈名及圈徽QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果1.主题选定主题选定具备问题意识而找到问题进行活动主题评选以合适的陈述方式叙述主题（动词＋名词＋衡量指标）针对衡量指标说明定义及计算公式明确选题的理由哇！长腿美女！老伯伯您也行行好！发现问题的方法--十点分析法1.5.领导提醒的事6.被抱怨，挨骂的事评价法、记名式团体技巧法、优先次序矩阵脑力激荡＋亲和图（KJ）记名式团体技巧、查检表2341列出工作场所之问题点对问题加以讨论及理解对于问题进行评价决定主题决定主题之步骤可协助之方法主题选定常常提醒能自行解决分秒必争高度可行5尔而告知需一个单位配合半年后再说可行3没听说过需多数单位配合明年再说吧不可行1上级政策圈能力迫切性可行性分数评价项目与等级分数主题选定主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定减少抢救室患者陪客率3.715.26减少抢救室患者留观的时间3.515.65提高抢救室患者入院交接规范的人次3.918.01★减少抢救室患者管道交接不全的件数4.116.43提高转运监护仪在转运过程中的安全系数3.916.04减少抢救室患者压疮的发生率4.316.82主题选定评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1次相关不可行半年后再说需多部门配合3相关较可行下次解决需一个部门配合5极相关可行尽快解决自行能解决备注：以评价法进行主题评价，共13人参加选题过程，第一顺位为本期改善主题提高抢救室患者入院交接规范的人次交接规范：遵循安全的原则，交接要求电话确认准确、资料准备完整、病情评估正确、转运单填写完整、物品准备齐全、交接内容完整、交接单存档正确即为交接规范，反之即为不规范衡量指标：每百人抢救室患者入院交接规范的人次计算公式：交接规范的抢救室入院患者人数/每百位抢救室入院患者备注说明：一位患者交接不论缺少一项或多项，均算1人次主题选定参考文献：孙琳，韩小琴，狄开荣.急诊危重患者院内安全转运管理进展，护理管理杂志，2012,9：644)患者转运时发生的不良事件有31%与患者病情相关危重患者院内安全转运其收益和风险是并存的，无论是转运前或是转运中都要进行风险评估参考文献：1、廖秀梅.急诊危重患者的院内安全转运措施【J】.实用医技杂志，2008，15（2）：210—2112、LovellMA,MudaliarMY,klinebergPL.Intrahospitalstransportofcriticallyillpatients:complicationsanddifficulties【J】.AnaesthIntenCare,2001,29(5):400-405转运前应评估危重症患者的转运可能发生的不同程度的并发症参考文献：1、曹军晖，李天雅，急诊科危重患者院内安全转运的护理【J】.中国护理管理，2007，7（6）：66-67.2、吴耀建，赵国平，张梅清，危重患者院内安全转运对策的探讨【J】.临床军医杂志，2007，35（5）：72-76123主题选定参考文献：孙琳，韩小琴，狄开荣.急诊危重患者院内安全转运管理进展，护理管理杂志，2012,9：644)建立危重患者交接核查表能使交接内容清单化交接流程规范化能缩短缩短患者院内转运时间、实现无缝隙护理参考文献：刘瑛，急诊危重患者院内转运安全性的现状及进展，解放军护理杂志，2009,09:：40-4245主题选定QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果2.拟定活动计划书活动计划拟定月周次步骤2012.112012.122013.012013.022013.032013.042013.052013.06负责人

123451234123451234123412345123451234主题选定

赵雪红潘建拟订计划

周益飞李琴现状把握

祝文婷朱建萍目标设定

来岚李锋玉解析

王海苹许滟静对策拟订

李静周益飞陈颖霈实施检讨

李静吴毅颖祝文婷效果确认

祝文婷朱建萍标准化

周益飞陈颖霈检讨与进度

许滟静胡梦珊备注：“----”为计划实行时间，“—————”为实际实行时间QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果3.现状把握流程图查检表柏拉图现状把握现况把握（一）改善前入院流程收到住院证与病房电话确认一般患者危重患者评估患者病情填写一般患者转运交接单到达病房床边与病房护士口头交班填写危重患者转运交接单选择转运工具准备转运物品病房护士在转运交接单上签字转运交接单带回抢救室放入留抢病历存档准备资料浙江大学医学院附属第一医院制度编号GZLC-012护理管理(1-1急诊科)生效日期2010-07抢救室患者入院工作流程修改日期页码1/1现况把握（二）改善前查检表白羽圈第三期圈活动改善前查检表日期姓名电话确认准确资料准备完整病情评估正确转运单填完整物品准备齐全交接内容完整交接单存档备注：已交接的内容请打“√”,未交接的内容请打“×”，交接不全原因请根据交接情况打“√”现况把握说明：同一人次存在一项或多项交接，不规范件数，予以累计。项目百人次交接内容不完整病情评估不正确电话确认不准确资料准备不完整物品准备不齐全交接单填写不完整交接单未存档总计11610106321482258942125131896323243累计件数59272513765142累计百分比（%）41.5060.5678.1087.3292.2596.47100100（三）改善前查检总汇共查检300位抢救室入院患者,统计得出改善前入院交接规范的人次：人次/百人件\百人现况把握（四）改善前柏拉图QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果4.目标设定目标设定目标值

=现况值+（改善值*改善重点*圈能力）=80.33+（19.67*0.78*0.80）

增幅=（目标值-现况值）/现况值*100%=（92.60-80.33）/80.33*100%=15.27%人次\百人目标设定增幅：15.27%QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果5.解析改善重点↓原因↓要因↓真因←头脑风暴、鱼骨图、系统图←表决(记名式团体技巧)←查检柏拉图→解析（一）导致交接内容不完整的原因（二）导致病情评估不正确的原因（三）导致电话确认不准确的原因解析（四）关于交接内容不完整的要因选定（五）关于病情评估不正确的要因选定（六）关于电话确认不准确的要因选定解析物项目不全无急诊关注重点归档不恰当过敏史无提醒交接单不合理人交接内容多患者病情危急需立即转运经验不足惯性思维未按交接规范执行抢救室护士无急诊电子病历系统使用纸质病历工具急诊检验检查结果病区无法查阅信息系统不完善环境仪器报警红灯响被打断家属咨询交接受干扰解析（七）关于交接内容不完整的特性要因图：表要因解析（八）关于病情评估不正确的特性要因图：表要因人低年资护士多护士凭经验评估凭经验评估轮转医生多医生评估模式评估方法依赖经验方法无统一评估量表工具缺乏环境仪器报警红灯响被打断交接受干扰周转快病情变化患者评估结果无法共享医护各自评估患者无智能信息系统解析（九）关于电话确认不准确的特性要因图：表要因人认知不足病区护士责任心不强经验不足责任心不强表达能力不强急诊护士环境仪器报警红灯响被打断病区环境嘈杂受干扰方法交接双方未互留联系方式沟通不良未使用规范用语无电话交接规范交接方式不统一沟通对象不正确抢救室环境嘈杂受干扰被打断仪器报警红灯响认知不足（十）关于交接内容不完整、病情评估不正确、电话确认不准确的真因验证解析备注：1、交接单项目不全2、抢救室采用纸质病历3、交接单未归档4、病区无法查阅急诊检验检查结果5、交接单无急诊关注重点6、病情无统一评估量表7、无智化信息系统8、依赖经验性评估9、医护评估结果无法共享10、无电话交接规范11、交接双方未互留联系方式12、沟通对象不正确13、认知不足14、其他真因序号交接内容不完整总计1234514总计2320181714193累计百分比（%）24.7346.2365.6083.88798.92100100真因序号病情评估不正确总计678914总计26221913181累计百分比（%）32.1059.2682.7298.77100100真因序号电话确认不准确总计678914总计24211914078累计百分比（%）30.7757.6982.05100100100交接内容不完整的真因交接单项目不全抢救室采用纸质病历交接单未归档病区无法查阅急诊检查检验结果病情评估不正确的真因病情无统一评估量表无智能化信息系统依赖经验性评估电话确认不准确的真因无电话交接规范交接双方未互留联系方式沟通对象不正确解析QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果6.对策拟定对策拟订评分表问题点原因对策拟定采纳负责人总分评价可行性效益性经济性（评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员人数：人，总分分以上判定为采行对策）对策拟定对策拟定（一）如何减少交接内容不完整的对策备注：全体圈员就每一项评价项目，依可行性、经济性、效益性3项指标进行对策选定；评价方式：优5分、可3分、差1分，共13人参加评分，总分65分，根据“80/20”原则，得分52分以上为实行对策。要因对策方案总分采纳负责人执行时间对策编号交接单项目不全1、在原有的患者转运单上增加静脉通路、管路等项目432、以“清单化”设计急诊患者转运交接单，确保患者转运交接信息正确性与交接内容完整性65★王海苹潘建祝文婷13/1/2013-19/1/2013对策一3、取消一般患者转运本，重新设计交接转运单474、交接单过敏史一栏粘贴橘红色标记55★王海苹13/1/2013-19/1/2013对策一5、在转运交接单上增加图示456、在原有转运交接本上增加图示39抢救室仍使用纸质病例1、在患者住院时将患者在急诊的所有护理记录直接带入病房392、取消纸质护理记录单，启用电子护理记录单，病区护士能直接浏览病人在急诊所有护理记录57★李静吴毅颖祝文婷对策二交接单归档不恰当1、交接单填写完整后交给病区护士保管，并留下交班者姓名，联系方式53★朱建萍祝文婷13/1/2013-19/1/2013对策一病区无法查阅急诊检验检查结果1、病区系统与急诊系统完全衔接，能获得完整的急诊患者辅助检查信息（包括已完成结果和待出报告项目）55★李静潘建吴毅颖祝文婷对策二2、未出报告的检查项目予以颜色区分41（二）如何减少病情评估不正确的对策对策拟定备注：全体圈员就每一项评价项目，依可行性、经济性、效益性3项指标进行对策选定；评价方式：优5分、可3分、差1分，共13人参加评分，总分65分，根据“80/20”原则，得分52分以上为实行对策。要因对策方案总分采纳负责人执行时间对策编号病情无统一评估量表1、采用EWS评分，以利于医护人员判断患者病情危重程度53★李静潘建吴毅颖27/1/2013-2/3/2013对策二无智能化信息系统1、增设随身携带的移动工作站，能随时记录病情变化372、急诊患者检验检查结果都能在急诊护理电子病历中直接导入59★李静吴毅颖27/1/2013-2/3/2013对策二依赖经验性评估1、修订“抢救室/观察室患者办理他科入院工作流程”61★来岚周益飞李琴10/3/2013-30/3/2013对策三2、科室业务学习期间，加强转运风险评估培训393、加强规范化评估的培训，减少因经验评估造成的差异41（三）如何减少电话确认不准确的对策对策拟定备注：全体圈员就每一项评价项目，依可行性、经济性、效益性3项指标进行对策选定；评价方式：优5分、可3分、差1分，共13人参加评分，总分65分，根据“80/20”原则，得分52分以上为实行对策。要因对策方案总分采纳负责人执行时间对策编号无电话交接规范1、建立电话交接规范59★周益飞10/3/2013-30/3/2013对策三2、将电话交接规范贴在电话机旁57★李琴10/3/2013-30/3/2013对策三交接双方未互留联系方式1、建立电话交接规范59★周益飞10/3/2013-30/3/2013对策三2、交接单新增确认者姓名、联系方式记录栏57★李琴10/3/2013-30/3/2013对策三3、交接单填写完整后随住院病历存档53★朱建萍祝文婷13/1/2013-19/1/2013对策一沟通对象不正确1、建立电话交接规范59★周益飞10/3/2013-30/3/2013对策三2、建立电话确认登记本49（四）如何确保对策有效实施对策拟定备注：全体圈员就每一项评价项目，依可行性、经济性、效益性3项指标进行对策选定；评价方式：优5分、可3分、差1分，共13人参加评分，总分65分，根据“80/20”原则，得分52分以上为实行对策。对策方案总分采纳负责人执行时间对策编号1、利用科室飞信平台通知科室内工作人员55★赵雪红31/3/2013-20/4/2013对策四2、通过医院护理部将我们在做的关于交接不全的改善传达到每个科室57★赵雪红31/3/2013-20/4/2013对策四3、针对科室新进人员，以建立“急诊患者交接工作坊”的形式开展分层培训55★李琴31/3/2013-20/4/2013对策四4、圈员带动并督促科室成员按流程及规范要求操作59★周益飞31/3/2013-20/4/2013对策四5、通过与病房沟通，根据回馈意见及时改进516、晨交班期间通过模拟交接场景加强人员对有效交接方式的掌握61★李琴31/3/2013-20/4/2013对策四QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果7.对策实施与检讨对策名称

主要因

问题点

对策内容：What改善对象how实施步骤

对策实施：who负责人when实施期间where实施地点对策处置：达目标列入标准未达目标再对策

对策效果：

对策执行情形对问题点改善效果PDCA对策实施对策一对策名称 重新设计急诊患者转运交接单主要因 交接单项目不全、归档不恰当改善前交接单分一般患者交接本和危重患者交接单，无“过敏史”一栏，患者腕带不带入病区，交接本/单在病区护士签名后拿回抢救室与急诊病历共同存档对策内容1.以“清单化”和“防呆”理念重新设计急诊患者转运交接单2.交接单“过敏史”一栏粘贴橘红色标记3.交接单填写完整后交给病区护士保管

对策实施负责人：潘建、王海苹、朱建萍、祝文婷实施时间：2013年1月13日—1月19日实施地点：急诊抢救室

对策处置:1.经由效果确认该对策为有效对策2.全院平行推广“过敏史”一栏粘贴橘红色标记的目视管理方法“内容交接不完整”的件数由19.6件/百人下降至8.0件/百人对策实施

P

DAC对策二对策名称 启用电子信息系统，量化病情评估主要因抢救室仍采用纸质病例、病区无法查阅急诊检验检查结果、无统一病情评估量表、无智能化信息系统改善前医护均为手写病历，存在字迹不清、查阅困难等问题，患者急诊检查检验项目不能在病区系统中查看，对患者病情评估存在主观因素、对策内容1.

取消纸质护理记录单，启用电子信息系统2.病区系统与急诊系统完全衔接，能获得完整的急诊患者辅助检查信息（包括已完成结果和待出报告项目）3.采用EWS评分，以利于医护人员判断患者病情危重程度4.信息系统对于EWS评分结果自动运算并给出决策建议

对策实施负责人：李静、潘建、吴毅颖、祝文婷实施时间：2013年1月27日——3月2日实施地点：急诊抢救室

对策处置

1.经由效果确认该对策为有效对策2.急诊电子信息系统经我科运用成熟后推广至城战分院及北仑分院运用3.在全院推广EWS预警评分系统的运用

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DAC“病情评估不正确”的件数由件/百人下降至件/百人对策实施“交接内容不完整”的件数由件/百人下降至件/百人分诊信息护理记录单2013-6-710:05:26急诊病历对策二对策名称 启用电子信息系统，量化病情评估主要因抢救室仍采用纸质病例、病区无法查阅急诊检验检查结果、无统一病情评估量表、无智能化信息系统改善前医护均为手写病历，存在字迹不清、查阅困难等问题，患者急诊检查检验项目不能在病区系统中查看，对患者病情评估存在主观因素、对策内容1.

取消纸质护理记录单，启用电子信息系统2.病区系统与急诊系统完全衔接，能获得完整的急诊患者辅助检查信息（包括已完成结果和待出报告项目）3.采用EWS评分，以利于医护人员判断患者病情危重程度4.信息系统对于EWS评分结果自动运算并给出决策建议

对策实施负责人：李静、潘建、吴毅颖、祝文婷实施时间：2013年1月27日——3月2日实施地点：急诊抢救室

对策处置

1.经由效果确认该对策为有效对策2.急诊电子信息系统经我科运用成熟后推广至城战分院及北仑分院运用3.在全院推广EWS预警评分系统的运用

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DAC“病情评估不正确”的件数由件/百人下降至件/百人“交接内容不完整”的件数由件/百人下降至件/百人对策实施“EWS”对策三对策名称优化交接方式主要因依赖经验性评估、无电话交接规范、交接双方未互留联系方式、沟通对象不正确改善前：现有交接流程不合理，未设置电话交接规范对策内容1.修订“抢救室/观察室患者办理他科入院工作流程”2.建立电话交接规范3.制订电话交接规范，并贴在电话机旁

对策实施负责人：潘建、李琴、周益飞、来岚实施时间：2013年3月10日—3月30日实施地点：急诊抢救室

对策处置

1.经由效果确认该对策为有效对策2.修订后的流程列入急诊护理工作流程3.电话交接规范作为流程附件列入急诊护理工作流程

PDAC“电话确认不准确”的件数由件/百人下降至件/百人对策实施“病情评估不正确”的件数由件/百人下降至件/百人核对患者信息记录接电话者工号留下交班者电话对策四对策名称 保证对策有效落实主要因科室人员对信息系统使用未掌握，电话交接不规范对策内容1.通过OA系统将交接改善传达到每个科室2.建立“急诊患者交接工作坊”开展新进人员培训3.科室业务学习期间加强培训，增强工作人员对有效交接的认识4.圈员带动并督促科室成员按流程及规范要求操作5.通过与病房沟通，根据反馈意见及时改进6.晨交班期间，通过模拟交接场景，加强人员对有效交接方式掌握

对策实施负责人：赵雪红、李琴、周益飞、许滟静实施时间：2013年3月31日—4月20日实施地点：急诊抢救室

对策处置

1.经由效果确认该对策为有效对策2.相关交接培训纳入专科护士与进修护士培训手册

“内容交接不完整”件数由19.6件/百人降至2.67件/百人“病情评估不正确”件数由9.0件/百人降至2.33件/百人“电话确认不准确”件数由8.33件/百人降至2.0件/百人PDAC对策实施急诊患者交接工作坊45QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果8.效果确认效果确认效果确认无形效果有形效果目标达成100%±10%是不错的，目标达成率高于150%或低于80%者应提出说明改善前后结果以柏拉图或其他图形（柱状图、推移图）比较可计算效益(金额)文字方面可以条列之方式表示可以雷达图之评价法表示无形成果A.自己打分数或由主管打分数B.评价项目是偶数较好(大约5-8项较佳)C.每项目均衡发展是较好的项目百人次交接内容不完整病情评估不正确电话确认不准确资料准备不完整物品准备不齐全交接单填写不完整交接单未存档总计1433101012222211008322111007累计件数876321027累计百分比（%）29.6255.5677.7888.8996.30100100100（一）改善后查检总汇效果确认共查检300位抢救室入院患者,统计得出改善后入院交接规范的人次：人次/百人说明：同一人次存在一项或多项交接，不规范件数，予以累计。（二）改善后数据对比人次\百人效果确认目标达成率=（改善后－改善前）/（目标值－改善前）×100=（93.00-80.33）/（92.60-80.33）*100%=103.26%目标值：人次/百人（三）改善前、后柏拉图对比改善前改善后人次\百人人次\百人效果确认（四）无形成果雷达图效果确认效果确认（五）荣获“首届全国医院品管圈大赛”二等奖附加效应

改善前改善后患者信息核对方法正确3.964.96病情交接完整，突出重点4.204.96主动告知对方自己工号及所在科室3.164.76通知对方需准备物品4.124.84通知对方患者预计到达时间3.444.36患者静脉通路情况交接完整3.564.64患者用药情况交接完整3.804.68患者辅助检查情况交接完整3.364.76患者导管情况交接完整4.044.72患者皮肤情况交接完全4.524.80（一）病区护士对抢救室患者入院交接满意度对比76.3%92.0%（二）急诊电子信息系统获得专利附加效应

（三）同行来我院参观、学习急诊电子信息系统附加效应

QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果9.标准化标准化若对策有效，应继续维持改善后的成效，此时就需将改善对策加以标准化。将标准化所规范的作业程序，透过持续教育与训练方式，使单位内所有同仁能够了解、遵守，进而加以落实。更重要的是标准化后的对策，需持续进行监控并转化成日常管理的项目，以防范问题再度发生。注意点：文书的标准化制作：依照医院规定的文书要求新订/改订/废止文件公告信息对新的流程/制度进行员工教育培训依控制图拟定质量问题再发措施全院推广纳入日常管理体系标准化——标准化作业书（一）标准化——标准化作业书（二）QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标