先天性肥厚性幽门狭窄的微创手术治疗的研究进

先天性肥厚性幽门狭窄的微创手术治疗的研究进摘要：先天性肥厚性幽门狭窄〔CongenitalHypertrophicPyloricStenosis，CHPS〕是高发于新生儿的消化道畸形，重要临床症状为胃食管反流、胃内压增高和器质性呕吐[1]。外科手术是治疗CHPS的有效方法，但传统开腹手术对患儿的机体损伤严重，易引起术后感染等[2]。微创手术〔如腹腔镜或胃内镜手术〕对新生儿的应激小、术后恢复快，当前较广的应用于CHPS治疗。本文关键词语：先天性肥厚性幽门狭窄；微创手术；治疗效果1CHPS微创手术类型腹腔镜和胃镜下进行幽门环肌切开术是重要的微创手术类型[3-4]。两者对手术器械和操作方法的要求不同，而在手术经过中的留意事项也不同，因而对两者的步骤及术式要求进行论述。1.1腹腔镜手术：腹腔镜手术使用腹腔镜及trocar进行手术，通过分别在脐左缘放入腹腔镜、左右上腹分别置入幽门刀和无损伤抓钳，从十二指肠向胃纵切部分幽门浆肌层，并采取幽门分离钳撑开幽门肌层，使黏膜膨出，完成幽门环肌切开手术[3-5]。手术留意事项：①在腹腔镜手术中，由于患儿的腹腔空间小，腹壁薄，因而在建立CO2气腹的经过中，需留意应先提起腹壁，在偏离腹中线的位置处插入trocar，避免损伤未闭合的脐静脉，同时应留意防止穿刺针误入腹膜前间隙，建议在穿刺后采取滴水试验来判定能否进入腹腔；坚持适宜的压力〔8～10mmHg〕〔1mmHg=0.1333kPa〕，可避免压力过小导致术野不清，压力过大影响腹部静脉回流，同时术中应防止trocar脱出[6]；②无损伤爪钳固定接近幽门的胃窦部，避免损伤十二指肠肠壁；同时在手术经过中避免损伤肝脏，重点是动作轻柔，穿刺力度适当；③术中积极预防并发症，如出现肝损伤后可中转开腹，同时留意腹压及血流动力学变化[7]。除传统的三孔术式外，腹腔镜手术也获得较大的改进，如双孔法及经脐单孔法，在术后美观上效果更优于传统，除需借助特殊的器械外，在治疗效果上无明显差别，提示其应用的广泛性[8-9]。双孔法通过两个操作孔来进行手术，分别为脐部5mmTrocar〔腹腔镜〕和右上腹3mmTrocar〔操作钳〕，采取操作钳将幽门推离肝脏并暴露幽门，微型电钩切开其浆膜层和浅肌层，可采取幽门钳顶压幽门，并分离深肌层，直至黏膜完成膨出。陈兰萍等对270例CHPS患儿进行腹腔镜手术，其中265例完成双孔法操作，仅5例术中改为其他，成功率较高[8]。幽门紧邻十二指肠，两者的位置比较固定，是两孔法手术的解剖学基础。罗蓬等采取脐部单孔腹腔镜进行手术，发现改进后的术式比传统方式少了两个操作孔，腔内操作简单，患者的并发症的影响较少[9]。1.2胃镜下手术：胃镜手术选用超细电子胃镜，同样可用于胃镜检查，常用的器械：弓形乳头肌电切刀、针式切开刀和止血仪等。胃镜手术经口将胃镜送入胃腔，依次经过幽门、球部及十二指肠降段乳头处，通过胃镜检查十二指肠、球部等胃部情况；术前根据B超判定预定的切开深度，采取电刀切开狭窄幽门的前后壁的肥厚黏膜及环形肌，并来回操作屡次，加深切口，彻底暴露重形肌，术后检查胃及十二指肠部位有无出血。当前使用的胃镜为超细型〔直径为5.9mm〕可通过幽门狭窄部位，可直接观察切开的位置和情况，避免对胃黏膜的损伤，如出血和穿孔。当前，患儿可在清醒状况下进行胃镜手术，减少麻醉的损伤及风险，但为避免患儿烦躁的情绪影响胃镜手术及电刀操作，因而可给予镇静剂处理；在术前应纠正患儿的酸碱平衡和营养状况，如贫血和营养不良等，需要时进行输血和静脉营养[4]。腹腔镜和胃镜是常用的治疗CHPS的类型，但两者在治疗该病详细效果还不清楚，但效果均优于开腹手术，在一般情况下可取代开腹手术。1.3其他微创手术类型：除以上两种微创手术外，国内外也有采取内镜下球囊扩张术治疗CHPS的报道，但疗效不确切。内镜下球囊扩张术的操作简单，最早应用于幽门梗阻，在惯例内镜辅助下，经活检孔插入球囊扩张管〔未扩张状况〕，并直视下将球囊插入狭窄段远侧，通过充气或水来扩张[10]。重要原理：通过扩张狭窄环周的纤维组织，扩张部分，引起肌层撕裂，到达治疗CHPS的目的。除此之外，也有采取肉毒杆菌打针治疗的报道，但详细效果不清楚。2CHPS微创手术的优点相对于开腹手术，CHPS微创手术的最大优点是：不需要开腹、减少对患儿机体的损伤；愈合速度较快且美观、不留瘢痕；操作简单、手术禁忌证较少；术后并发症少、恢复喂养的速度快等。虽然微创手术具有以上优点，但术后的呕吐症状不会立即消失，一般在术后1～6d，术后的复发率少于开腹组，随访效果好[3-7]。於林军等对17例先天性肥厚性幽门狭窄进行腹腔镜治疗，效果较好，CHPS患儿均顺利完成手术，术中时间平均约40min，术后恢复较快，2～4d后出院，未有术后并发症报道[3]。张又祥等对9例CHPS患儿进行胃镜手术，发现术后液体可顺利的通过幽门，术后2～10h喂养，呕吐次数和呕吐量均显著减少，提示胃镜下手术安全有效，不消开腹手术，操作简便且不良反应少[4]。84例CHPS患儿的回首分析表示清楚：开腹组术后住院时间长于腹腔镜组[〔6.4±0.9〕d与〔3.5±0.5〕d，t=19.330，P=0.000]，同时腹腔镜组的并发症较少[5]。周丽霞对55例CHPS患儿进行腹腔镜与经脐部弧形切口手术，发现腹腔镜组手术时间接近经脐部弧形切口组，且住院时间短于后者，创伤小，并发症少，恢复快，优于经脐部弧形切口手术[6]。3CHPS微创手术的辅助手段虽然微创手术具有较多的优点，但在手术经过借助影像学检查手段辅助手术，可避免损伤胃黏膜及四周组织，尤其是穿孔。当前，常用的影像学检查手段有X线、B超、高频超声、钡剂及不同类型的组合，各种检查手段的着重点不同，因而反映出的形态学改变也存在差别，如超声图像的图像为幽门部胃壁呈低回声，幽门管短轴断面的中心为高回声，四周为环状低回声，重要原因是幽门管全层肌肉增厚，而且以环性肌为主。超声检查的标准是幽门肌厚度＞4mm，幽门管长度＞18mm，幽门管直径＞15mm，狭窄指数＞50%。X线钡剂造影显示：钡剂充斥胃部后，幽门管显著狭窄，可出现鸟嘴征、线样征、蘑菇征、漏斗征等症状[11-16]。不同辅助检测手段的优缺点不同，如朱铖等对12例先天性肥厚性幽门狭窄分别进行B超与X线检查，发现B超与X线的诊断符合率均为95%，但X线对患儿的损伤较大，而钡餐误吸也是一个弊端，不同显示肥厚幽门，常误诊为幽门痉挛；超声检查的优点较多，干扰因素较少，可直接显示幽门，如直接测量幽门和幽门管的参数，无损伤，可进行屡次检查，效果较好[11]。张慧玲等采取B超和上消化道造影对CHPS患儿进行检查发现两者均有较高的应用价值，但B超的损伤较少，操作简便，禁忌证较少，同时易于被患儿家长承受，因而推荐使用[12]。除此之外，超声检查还具有其他的用处，如CHPS术后无效的病因分析。罗环千等对CHPS术后反复呕吐患者进行超声检测、泛影葡胺胃肠造影及胃镜进行病因分析，发现超声检查的具有精确性高、无创、价廉等优点，建议作为胃镜下幽门括约肌切开术无效的首选影像学评价手段[15]。李吉昌等通过不同的超声表现，将CHPS分成Ⅰ型〔轻型〕和Ⅱ型〔重型〕，轻型的标准：4mm≤幽门管壁厚≤6mm，幽门管腔径＞3mm；重型的标准：幽门管壁厚＞6mm，幽门管腔径≤3mm或呈闭塞状；并为术前手术方案的制订提供根据，简便易行，精确可靠[14]。综上所述，微创手术在治疗CHPS上优点突出，可减少患儿的手术损伤，并减少术后并发症并加快术后恢复，一般情况下可取代传统开腹手术来治疗CHPS，但腹腔镜手术和胃镜下手术两者之间的效果怎样当前还没有定论，需进行进一步研究。采取影像学手段辅助微创手术治疗，可获得较好的效果，可进行推广。4以下为参考文献[1]郑莉莉,蔡威.先天性肥厚性幽门狭窄发病机制研究进展[J].临床儿科杂志,2007,25(5):408.[2]冯志强,聂玉强.TMX基因多态性与先天性肥厚性幽门狭窄的相关性研究[J].广东医学,2010,31(6):703.[3]於林军,黄敏燕,罗春芬,等.腹腔镜下幽门环肌切开术治疗先天性肥厚性幽门狭窄17例[J].实用医学杂志,2008,24(2):242.[4]张又祥,聂玉强,肖雪,等.胃镜下幽门肌切开术治疗先天性肥厚性幽门狭窄[J].杂志,2008,46(4):247.[5]於林军,罗春芬,宋代强,等.腹腔镜与开腹手术治疗先天性肥厚性幽门狭窄的临床疗效比较[J].中国微创外科杂志,2011,16(6):508.[6]周丽霞.腹腔镜和经脐部弧形切口治疗先天性肥厚性幽门狭窄的对照观察[J].河北医药,2010,32(22):3154.[7]叶桓,黄河,刘翔,等.腹腔镜微创治疗先天性肥厚性幽门狭窄[J].安徽医学,2009,30(9):1074.[8]陈兰萍,任红霞,吴晓霞,等.两孔法腹腔镜下幽门环肌切开术270例[J].临床小儿外科杂志,2008,7(3):8.[9]罗蓬,张庭澍,曹云,等.脐部单孔法免气腹腹腔镜手术治疗肥厚性幽门狭窄1例[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(1):9.[10]蒋庆安,侯津友.内镜下球囊扩张术治疗良性幽门梗阻[J].内镜杂志,2000,17(6):378.[11]朱铖,周海伟,刘芳,等.先天性肥厚性幽门狭窄B超与X线检核对照分析[J].现代中西医结合杂志,2008,17(10):1564.[12]张慧玲.B超对先天性肥厚性幽门狭窄检查的临床应用[J].亚太传统医药,2011,7(2):49.[13]傅晓凤,扬守和.超声对先天性肥厚性幽门狭窄的诊断价值[J].浙江医学,2009,31(5):672.[14]李吉昌,刘