慢性心力衰竭教学查房

关于慢性心力衰竭教学查房第一页，共二十页，编辑于2023年，星期一教学目的通过本次教学查房，掌握西医“慢性心力衰竭”诊断、治疗；掌握中医“心衰病”病因病机、诊断、治疗。第二页，共二十页，编辑于2023年，星期一西医慢性心力衰竭定义：指由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血功能受损所致一组复杂临床综合征。第三页，共二十页，编辑于2023年，星期一诊断1、临床评估详细的病史采集及体格检查可提供心衰原发病的病因线索。心衰接诊时要评估患者的运动耐量，液体潴留容量状态及生命体征，监测体重，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难，以及端坐呼吸等。第四页，共二十页，编辑于2023年，星期一诊断2、临床检查2.1、超声：测定病人左室EF分数，心脏结构运动情况。2.2、心电图：提供既往心梗、心律失常、左室肥厚、心肌受损等表现。2.3、实验室检查：心肌酶、BNP变化情况2.4、胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿等情况。2.5、6分钟步行试验：用于评定患者运动耐受情况。＜150m重度心衰，150-450中度心衰，＞450轻度心衰。第五页，共二十页，编辑于2023年，星期一诊断3、液体潴留及严重程度评估对于应用和调整利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体储留的可靠指标。其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血(肺部啰音、肝脏肿大)，以及浮肿，如下肢和骼部水肿、胸腔积液和腹水。第六页，共二十页，编辑于2023年，星期一严重程度：纽约心脏协会NYHA分级表示：Ⅰ级为日常活动无心衰症状，Ⅱ级为日常活动出现心衰症状（乏力、呼吸困难），Ⅲ级为低于日常活动出现心衰症状，Ⅳ级为在休息时出现心衰症状。第七页，共二十页，编辑于2023年，星期一治疗1、内科药物1.1、ACEI：被证实降低心衰患者病死率第一类药物，作为心衰治疗首要药物。适应证:所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终身使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受。阶段A,即心衰高发危险人群应考虑应用ACEI预防心衰。禁忌证:曾发生致命性不良反应，如喉头水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠女性，应禁忌使用。有以下情况者须慎用:双侧肾动脉狭窄，血肌配>265.2},mol/L(3mg/dL)，血钾>5.5mmol/L，伴症状性低血压(收缩压<90mmHg，左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病)等。第八页，共二十页，编辑于2023年，星期一治疗1.2、β受体阻断剂：长期使用改善心功能、提高左心射血分数、延迟或逆转心室重构。适应证:结构性心脏病，伴LVEF值下降的无症状心衰患者，无论有无MI，均应用p受体阻滞剂，有助于预防发生心衰。心动过缓和房室阻滞如心率低于55次/min，或伴有眩晕等症状，或出现II度房室阻滞，应减量甚至停药。1.3、ARA：醛固酮药物第九页，共二十页，编辑于2023年，星期一治疗1.4、利尿剂：1.5、地高辛：通过抑制衰竭心肌细胞膜Na十一K十一ATP酶，提高细胞内Ca2+水平，从而发挥正性肌力作用，适用上述办法无效伴快速心室率房颤病人。监测血药浓度、已使用后不宜轻易停止。用量：0.125-0.25mg/d。1.6、血管扩张剂：硝酸酯类药物第十页，共二十页，编辑于2023年，星期一最近更新1、心脏再同步化治疗/心脏再同步化治疗并植入心脏复律除颤器(CRT-D)适应证范围不断扩大.2018版NICE指南更新认为，（1）对于射血分数保留的心力衰竭患者通常应服用低至中剂量袢利尿剂（如<80mg/d呋塞米）。如果心力衰竭患者对这种治疗没有效果，则需要进一步的专家建议。（2）对于射血分数降低的心力衰竭患者，应避免使用维拉帕米、地尔硫和短效二氢吡啶类药物。（3）对于胺碘酮的使用需要与专科医生协商后再决定，并且使用6个月后需要复查肝功能和甲状腺功能，了解其不良反应，以便决定是否继续使用胺碘酮。（4）对于心力衰竭伴心房颤动患者，需采用抗凝治疗，并注意肾功能和肝功能受损对抗凝治疗的影响。（4）对于窦性心律失常患者，应考虑对有血栓栓塞、左心室室壁瘤或心内血栓病史者进行抗凝治疗。第十一页，共二十页，编辑于2023年，星期一中医心衰病病因病机:本虚标实，虚实夹杂。本虚以气虚为主，常兼有阴虚、阳虚。标实以血瘀为主，常兼痰、饮等，每因外感、劳累等加重。本虚是心衰的基本要素，决定了心衰的发展趋势;标实是心衰的变动因素，影响着心衰的病情变化，本虚和标实的消长决定了心衰发展演变。第十二页，共二十页，编辑于2023年，星期一分期根据疾病发展，疾病轻重缓急分类。1、阶段A：以治疗原发病为主，防止心衰，属于未病先防。2、阶段B：原发疾病迁延不愈，心脏结构或功能受损，出现以心气虚为主要表现，临床表现为心悸、胸闷、乏力、气短等。3、阶段C、D：心脏进一步受损，由气虚-阳虚-气阴两虚。第十三页，共二十页，编辑于2023年，星期一C阶段-辩证分型一、气虚血瘀二、气阴两虚血瘀三、阳气亏虚血瘀第十四页，共二十页，编辑于2023年，星期一气虚血瘀主症:气短、喘息、乏力、心悸)次症:倦怠懒言，活动易劳累;自汗;语声低微;面色/口唇紫暗)舌脉:舌质紫暗(或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫)，舌体不胖不瘦，苔白，脉沉细或虚无力)第十五页，共二十页，编辑于2023年，星期一治疗中医治法:益气活血，或兼以化痰利水)代表方剂:保元汤合血府逐瘀汤加减或桂枝甘草汤气虚甚者，黄芪加量或加党参、白术等;血瘀甚者加丹参、三七、地龙等;兼痰浊者，加瓜蒌、薤白、半夏、陈皮、杏仁等;兼水饮者，加葶苈子、茯苓皮、泽泻、车前子(草)、大腹皮、五加皮等)第十六页，共二十页，编辑于2023年，星期一气阴两虚血瘀主症:气短、喘息、乏力、心悸)次症:口渴/咽干;自汗/盗汗;手足心热;面色/口唇紫暗)舌脉:舌质暗红或紫暗(或有瘀斑/瘀点或舌下脉络迂曲青紫)，舌体瘦，少苔，或无苔，或剥苔，或有裂纹，脉细数无力或结代第十七页，共二十页，编辑于2023年，星期一治疗中医治法:益气养阴活血，或兼以化痰利水)代表方剂:生脉散合血府逐瘀汤加减第十八页，共二十页，编辑于2023年，星期一阳气亏虚血瘀主症:气短、喘息、乏力、心悸次症：怕冷和/(或)喜温;胃脘/腹