医路行临床执业助理妇产科

医路行临床执业助理妇产科第1页/共83页着床的过程和条件（掌握）：

受精卵着床需经过定位、黏附和穿透3个阶段。

着床必须具备的条件：

①透明带消失；

②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；

③囊胚和子宫内膜同步发育并相互配合；

④孕妇体内有足量的孕酮；

⑤子宫出现允许受精卵着床的窗口期。第2页/共83页2.胎盘功能

（1）气体交换

（2）营养物质供应

（3）排出胎儿代谢产物

（4）防御功能

（5）合成功能

1）人绒毛膜促性腺激素（hCG）2）人胎盘生乳素3）雌激素4）孕激素5）催产素酶、碱性磷酸酶甾体激素（胆固醇为原料）第3页/共83页中晚期妊娠的诊断

【病史与症状】

有早期妊娠经过，感到腹部逐渐增大、自觉胎动。

【检查与体征】

1.子宫增大

2.胎动

3.胎体

4.胎心音第4页/共83页妊娠周数手测宫底高度尺测耻上子宫长度（cm）12周末

16周末

20周末

24周末

28周末

32周末

36周末

40周末耻骨联合上2～3横指

脐耻之间

脐下1横指

脐上1横指

脐上3横指

脐与剑突之间

剑突下2横指

脐与剑突之间或略高

18（15.3～21.4）

24（22.0～25.1）

26（22.4～29.0）

29（25.3～32.0）

32（29.8～34.5）

33（30.0～35.3）1.子宫增大

根据手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，可以估计胎儿大小及孕周。

第5页/共83页第6页/共83页孕期监护与孕期保健

第7页/共83页孕妇监护与管理骨盆测量胎儿监护胎儿电子监护

贯彻预防为主，及早发现高危妊娠，保障孕妇及胎儿健康和安全分娩的必要措施。

产科合理用药

骨盆测量第8页/共83页

围生期是指产前、产时和产后的一段时期，经历妊娠期、分娩期和产褥期3阶段。

围生期：从妊娠满28周（即胎儿体重≥1000g或身长≥35cm）至产后1周。

第9页/共83页【产前检查的时间】

首次产检的时候应在6-8周。

妊娠20周期进行产前系列检查；

妊娠20～36周期间：每4周检查一次；

自妊娠37周起：每周检查一次；

（即：20、24、28、32、36、37、38、39、40周共做产前检查9～11次）

高危孕妇酌情增加产前检查次数。第10页/共83页首次产前检查

查

第11页/共83页【推算预产期】EDC（月）=LMP（月）－3（或+9）EDC（日）=LMP（日）＋7实际预产期与推算预产期可相差1～2周。第12页/共83页末次月经第一日是2008年6月14日，推算预产期应是2009年

A.3月21日

B.3月22日

C.3月20日

D.3月23日

E.3月24日【答案】A第13页/共83页【腹部检查】

视：腹形及大小、有无手术瘢痕、妊娠纹、水肿等；

触：宫高、腹围、胎动、胎位——四步触诊法；

听：胎心；

第14页/共83页四步触诊法第15页/共83页胎心与胎位

易考部分听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。头在上就在脐上听，头在下就在脐下听下；左就左边听，右就右边听。①枕先露时，胎心在脐右（左）下方；②臀先露时，胎心在脐右（左）上方；③肩先露时，胎心在靠近脐部下方听得最清楚。第16页/共83页【骨盆测量】※骨盆

骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面第17页/共83页第18页/共83页骶耻外径对角径间接反应骨盆入口大小坐骨棘间径（中骨盆横径）坐骨切迹宽度直接反应中骨盆大小间接反应骨盆出口大小坐骨结节间径（出口横径）出口后矢状径耻骨弓角度第19页/共83页【骨盆测量】骨盆外测量：髂棘间径髂脊间径骶耻外径坐骨结节间径（出口横径）出口后矢状径耻骨弓角度骨盆内测量：对角径坐骨棘间径（中骨盆横径）坐骨切迹宽度第20页/共83页骨盆

平面骨盆径线骨盆测量（cm）对分娩

的影响对产程影响及临床表现入口

平面前后径骶耻外径（18～20）

对角径（12.5～13）影响

入盆

衔接潜伏期延长

胎头高浮、

跨耻征阳性横经髂棘间径（23～26）

髂嵴间径（25～28）斜径

中骨盆

平面横径坐骨棘间径（＞10）

坐骨切迹宽度

（三横指、5.5～6）影响

内旋转活跃期及第二产程延长或停滞；持续性枕横位、枕后位前后径

出口

平面横径坐骨结节（8.5～9.5）

耻骨弓角度（＞90°）影响

胎儿

娩出第二产程延长或停滞后矢状径坐骨结节间径+后矢状径＜15，可确诊出口狭窄前矢状径前后径第21页/共83页第22页/共83页

初产妇，26岁，妊娠39周，估计胎儿体重3600g,坐骨结节间径7cm，出口后矢状径6.5cm，正确的处理措施应为

A.产钳术

B.剖宫产术

C.等待自然分娩

D.静脉滴注缩宫素

E.会阴切开分娩【答案】B第23页/共83页

初产妇，26岁，临产6小时胎头未进入骨盆入口，此时测量骨盆最有价值的径线为

A.对角径

B.出口横径

C.坐骨棘间径

D.出口后矢状径

E.骶耻外径【答案】E第24页/共83页

30岁初产妇，妊娠40周，宫缩规律，枕左前位，胎心率正常，肛查宫口开大2cm，胎头未衔接，符合本产妇实际情况的骨盆测量数值应是

A.骶耻外径17cm

B.髂棘间径24cm

C.髂嵴间径27cm

D.坐骨棘间径10cm

E.坐骨结节间径8.5cm【答案】A第25页/共83页

孕妇管理

重点是加强对高危孕妇的筛查、监护和管理，提高“三率”、降低“三率”。

高危妊娠管理的“三率”——高危妊娠检出率、高危妊娠随访率、高危妊娠住院分娩率；

降低“三率”——孕产妇死亡率、围产儿死亡率、病残儿出生率。

第26页/共83页

孕妇管理——我国已经广泛应用了孕产妇系统保健手册，实行了孕产妇系统保健的三级管理：市、区、街道或市、县、基层卫生院（乡）。

从确定早孕开始建立“孕产妇系统保健手册”，将每次产前检查结果、分娩情况以及产后访视情况认真记录在手册上。

高危孕妇酌情增加产前检查次数，建立档案。

第27页/共83页高危妊娠进行筛查、监护和管理

高危孕妇应于妊娠32～34周开始评估胎儿健康状况。

合并严重并发症孕妇应于妊娠26～28周开始监测。

第28页/共83页女，34岁，孕24周，自觉无力，面色略苍白。实验室检查：Hb80g/L，RBC2.8×1012/L。该孕妇应开始进行胎儿健康状况监测的时间为

A.孕20－24周

B.孕36－38周

C.孕40－42周

D.孕26－28周

E.孕32－34周【答案】D第29页/共83页一、胎儿宫内监护

二、胎儿成熟度检查

三、胎盘功能检查

胎儿监护第30页/共83页一、胎儿宫内监护

（一）妊娠早期：

（1）行妇科检查，确定子宫大小及是否与妊娠周数相符

（2）必要时行B型超声检查

B超（最早在妊娠第5周见到妊娠囊）

多普勒（最早在妊娠第6周能探测到胎心音）

第31页/共83页（二）妊娠中、晚期：

借助手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，判断胎儿大小及是否与孕周相符；

B超：胎头双顶径值从妊娠22周起每周增加0.22cm；

孕妇自数胎动，简单可靠！胎动计数：胎动计数>30次/12小时为正常。<10次/12小时提示胎儿缺氧。

监测胎心率。

胎儿电子监测（必考内容）第32页/共83页【胎儿电子监测】（一）监测胎心率①胎心率基线②胎心率一过性变化（二）预测胎儿宫内储备能力①无应激试验②缩宫素激惹试验第33页/共83页报名电话名QQ：237221419胎心率基线胎心率一过性变化第34页/共83页【胎儿电子监测】——监测胎心率①胎心率(FHR)基线：指在无胎动和无宫缩影响时10分钟胎心率的平均值。

心搏次数：正常——110~160次/分异常——>160次／分为心动过速<110次／分为心动过缓

基线变异：正常——胎心率基线摆动，有小的周期性波动；≥6次/分异常——胎心率基线变平即变异消失，提示胎儿储备能力丧失。≤5次/分第35页/共83页【胎儿电子监测】——监测胎心率②一过性胎心率变化：受胎动、宫缩等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又能恢复到基线水平。是判断胎儿安危的重要指标。

加速：是指宫缩时暂时性胎心率增快>15次／分，持续时间>15秒，是胎儿良好的表现。

减速：是指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，分3种。第36页/共83页早期减速：是宫缩时胎头受压的表现，见于第一产程末。变异减速：是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经的表现。晚期减速：是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。第37页/共83页早期减速：宫缩时胎头受压的表现，见于第一产程末。第38页/共83页变异减速：是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经的表现。第39页/共83页晚期减速：是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。第40页/共83页【1～2题共用备选答案】

A.胎儿状况良好B.宫缩时胎头受压

C.胎儿受镇静药物影响D.宫缩时脐带受压兴奋迷走神经

E.胎儿缺氧

1.胎心减速出现在宫缩高峰后，下降慢，持续时间长。恢复慢，提示【答案】E

2.胎心减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大，恢复也迅速，提示【答案】D第41页/共83页【胎儿电子监测】——预测胎儿宫内储备能力①无应激实验（NST）：连续监护20分钟胎心率。

正常：至少有3次以上胎动伴有胎心率加速>15次/分，持续时间>15秒为正常称反应型，一周后再复查。

异常：少于正常情况称无反应型。

若胎儿在睡眠中，可延长监测时间为40分钟或催醒胎儿。本试验方法简单、安全，可在门诊进行，可作为缩宫素激惹试验前的筛选试验。

第42页/共83页【胎儿电子监测】——预测胎儿宫内储备能力②缩宫素激惹实验（OCT）：缩宫素诱导宫缩，并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。

阴性：胎心率基线有变异；胎动后胎心率增快；无晚期减速和变异减速。

阳性：胎心率基线变异减少；胎动后无胎心率增快。多次宫缩后连续反复出现晚期减速；第43页/共83页胎儿电子监测,以下哪项提示胎儿缺氧

A.加速

B.NST反应型

C.早期减速

D.OCT阴性

E.晚期减速【答案】E第44页/共83页初产妇，24岁，妊娠39周临床，产程进展顺利，枕左前位，S=0，胎心监护突然出现变异减速，胎心70次/分且持续50秒，本例胎心减慢最可能的原因是

A.胎盘早剥B.脐带受压

C.胎头受压D.胎盘功能减退

E.慢性胎儿窘迫【答案】B第45页/共83页

提示胎儿缺氧★①胎心率＞160次/分或＜110次/分；②胎心率基线（FHR）变异≤5次/分；③晚期减速；④NST无反应、OCT（CST）阳性；第46页/共83页

1.正确推算妊娠周数。

2.尺测耻上子宫长度及腹围，以估算胎儿大小。

3.B型超声检查测得胎头双顶径值＞8.5cm，提示胎儿已成熟；观察胎盘成熟度，根据绒毛膜板、基底板、胎盘光点加以判定。

二、胎儿成熟度检查第47页/共83页4.经腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，进行下列项目检测。

羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：该值＞2，提示胎肺成熟

羊水泡沫试验或振荡试验：液面有完整泡沫环提示胎肺成熟

羊水肌酐值：该值≥176.8μmol/L，提示胎儿肾成熟

羊水胆红素类物质：＜0.02，提示胎儿肝成熟

羊水淀粉酶值：≥450U/L，提示胎儿唾液腺成熟

羊水含脂肪细胞出现率：≥20%，提示胎儿皮肤成熟第48页/共83页

1.胎动

2.测定孕妇尿中雌三醇

3.测定孕妇血清游离雌三醇值

4.测定孕妇血清胎盘生乳素（HPL）值

5.测定孕妇血清妊娠特异性D糖蛋白

6.缩宫素激惹试验（OCT）

7.阴道脱落细胞检查

8.B型超声

三、胎盘功能检查第49页/共83页

1.胎动

是判断胎儿宫内安危的主要临床指标。

≥30次/12h为正常，＜10次/12h提示胎儿缺氧。

第50页/共83页

2.测定孕妇尿中雌三醇

正常值＞15mg/24h尿。若于妊娠晚期连续多次测得雌三醇值＜10mg/24h尿，表示胎盘功能低下。

也可用孕妇随意尿测得雌激素/肌酐（E/C）比值，以估计胎儿胎盘单位功能，E/C比值＞15为正常，10～15为警戒值，＜10为危险。

3.测定孕妇血清游离雌三醇值

＜40nmol/L若低于此值，表示胎儿胎盘单位功能低下。

第51页/共83页

4.测定孕妇血清胎盘生乳素（HPL）值

若妊娠足月＜4mg/L或突然降低50%，提示胎盘功能低下。

5.测定孕妇血清妊娠特异性D糖蛋白

若该值妊娠足月＜170mg/L，提示胎盘功能低下。

6.缩宫素激惹试验（OCT）无应激试验

OCT阳性提示胎盘功能减退。

第52页/共83页属于胎盘功能检查的是

A.测定孕妇尿雌二醇值

B.测定孕妇血清游离雌三醇值

C.测定孕妇尿胎盘生乳素值

D.测定孕妇尿催产素酶值

E.以上都不是【答案】B第53页/共83页

一、药物对胎儿的影响

二、孕期用药的基本原则

孕期用药第54页/共83页一、药物对胎儿的影响

1.着床前期：影响不大

2.着床后至12周左右：是药物的致畸期，药物毒性作用出现越早，发生畸形越严重。

3.妊娠12周以后直至分娩：药物致畸作用明显减弱，但对尚未分化完全的器官，如生殖系统、神经系统可产生影响。

第55页/共83页二、孕期用药的基本原则

1.尽量用一种药物治疗，避免联合用药治疗。

2.尽量用疗效肯定的药治疗，避免用对胎儿可能有不良影响的新药治疗。

3.尽量用小剂量药物治疗，避免用大剂量药物治疗。

4.若病情需要，在妊娠早期确实需要应用对胚胎、胎儿有害的、可能致畸的药物，应该先终止妊娠再用药。

用少不用多用老不用新用小不用大不得不用先流产

第56页/共83页美国食品和药物管理局根据药物对胚胎、胎儿的致畸情况，将药物分为A、B、C、D、X5个级别。

A级：无致畸性。如适量维生素。

B级：未证明有害，观察下使用。如青霉素、红霉素、地高辛、胰岛素等。

C级：动物实验证明有害，权衡利弊谨慎使用。如庆大霉素、异丙嗪、异烟肼等。

D级：有足够证据证明有害，只有在孕妇有生命威胁而无其他药物时可用。如硫酸链霉素、盐酸四环素等。

X级：妊娠期间禁止使用。如甲氨蝶呤、己（jǐ）烯雌酚等。

在妊娠前12周，以不用C、D、X级药物好。第57页/共83页诊断胎儿遗传性疾病，准确性较差的产前诊断技术是

A.孕妇血提取胎儿细胞

B.羊水穿刺

C.胎儿镜下活检

D.经皮脐血穿刺技术

E.绒毛穿刺取样【答案】A第58页/共83页【1～2题共用备选答案】

A.卵磷脂/鞘磷脂比值B.淀粉酶值

C.胆红素类物质D.含脂肪细胞出现率E.肌酐值1.反映胎儿肺成熟度的是

【答案】A2.反映胎儿肾成熟度的是

【答案】E第59页/共83页确定胎儿安危最简便而准确的方法是：

A.催产素激惹试验B.胎动计数

C.尿雌三醇测定D.胎儿电子监护

E.羊膜镜检查【答案】B第60页/共83页过期妊娠，B型超声提示羊水过少，胎儿电子监护时可能出现：

A.早期减速B.晚期减速

C.变异减速D.基线胎心率有变异

E.周期性胎心率加速【答案】B

第61页/共83页停经3个月，子宫大于孕月，鉴别正常妊娠、多胎、异常的最好方法是

A.腹部X线摄片

B.超声多普勒检查

C.B超检查

D.胎儿心电图检查

E.羊水甲胎蛋白测定【答案】C第62页/共83页正常分娩第63页/共83页妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程称分娩。妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产；妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产；妊娠满42周及以后分娩称过期产。第64页/共83页【影响分娩的因素】产力产道胎儿精神心理因素第65页/共83页一、产力（一）子宫收缩力（主要产力）

1.节律性

2.对称性

3.极性

4.缩复作用第66页/共83页（二）腹肌及膈肌的收缩力（是第二、三产程娩出胎儿的重要辅助力量）（三）肛提肌的收缩力（协助胎头在骨盆腔内旋转、仰伸；协助胎儿、胎盘的娩出）第67页/共83页二、产道（一）骨产道1、入口平面：——入口前后径小则影响胎头入盆；2、中骨盆平面：——坐骨棘间径（中骨盆横径）小则影响胎头内旋转第68页/共83页3、出口平面：——若：出口横径+后失状径≥15cm，则一般大小的胎头可经阴道分娩4、骨盆轴、骨盆倾斜度——≥60°影响衔接和分娩。第69页/共83页（二）软产道由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。子宫下段宫颈阴道第70页/共83页

1.子宫下段——由非孕时长约1cm的子宫峡部伸展形成。妊娠12周后的子宫峡部扩展成宫腔一部分，至妊娠末期被逐渐拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩使子宫下段快速拉长达7～10cm，肌壁变薄成为软产道的一部分。

第71页/共83页

2.生理性缩复环——由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称生理缩复环。第72页/共83页3.宫颈的变化——

宫颈管的消失+宫口的扩张

临产前的宫颈管长2～3cm，初产妇较经产妇