泌尿男生殖系肿瘤

泌尿、男生殖系统肿瘤

UrogenitalTumors南方医科大学南方医院泌尿外科类成勇学习目标掌握泌尿、男生殖系肿瘤的诊断要点。掌握泌尿、男生殖系肿瘤的治疗原则。了解泌尿、男生殖系肿瘤的发病机制。了解泌尿、男生殖系肿瘤的病理特征。了解泌尿、男生殖系肿瘤的影像学特征。了解泌尿、男生殖系肿瘤的治疗进展。概述泌尿、男生殖系肿瘤在全身肿瘤中所占比例较小，但为泌尿外科常见疾病之一。膀胱癌最常见，肾肿瘤次之。前列腺癌发病率呈逐年上升趋势。男生殖系肿瘤尤其阴茎癌发病日趋减少。本节主要内容肾脏肿瘤膀胱肿瘤前列腺肿瘤睾丸肿瘤阴茎肿瘤肾肿瘤

发病年龄多＞40岁。一般男比女多，可相差1倍以上。恶性肿瘤发病率＞90％。肾癌发病率≈90％。肾母细胞瘤罕见于成人，但为最常见小儿恶性肿瘤（＞20％）。

肾癌流行病学及病因学发病率及死亡率呈上升趋势。男：女≈2：1。城市》农村，发病率最高相差43倍。病理由肾小管上皮细胞发生，常有假包膜。分类（WHO，1997）：

透明细胞癌（60－85％）乳头状细胞癌或嗜色细胞癌（7－14％）嫌色细胞癌（4－10％）集合管癌（1－2％）及未分类肾细胞癌分级（WHO，1997）：高分化、中分化、低分化（未分化）。透明细胞癌嗜色细胞癌TNM分期（AJCC，2002）Tx原发肿瘤无法评估T0未发现原发肿瘤T1局限于肾内，最大径≤7cmT1a最大径≤4cmT1b4cm＜最大径≤7cmT2局限于肾内，最大径＞7cmT3侵及主要静脉、肾上腺、肾周组织，但未超过肾周筋膜。

T3a侵及肾上腺或肾周组织。

T3b侵入肾静脉或肾静脉段分支（含肌层）或膈下下腔静脉

T3c侵入膈上下腔静脉或腔静脉壁T4侵犯肾周筋膜以外TNM分期（AJCC，2002）Nx区域淋巴结转移无法评估N0无区域淋巴结转移N1

单个区域淋巴结转移N2一个区域淋巴结转移TNM分期（AJCC，2002）Mx远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移临床分期（AJCC，2002）I期：T1N0M0Ⅱ期：T2N0M0Ⅲ期:T1~3N0~1M0Ⅳ期：T4N0~1M0

任何T

＋N2＋

M0

任何T

＋任何N

＋

M1转移途径经血至肺、脑、骨、肝经淋巴转移至肾蒂及邻近淋巴结直接侵犯至：肾上腺、结肠、肾静脉及下腔静脉并形成癌栓。发生率高达22．3～27％肱骨转移导致病理性骨折双肺多发转移椎骨转移肾癌累及肾静脉及下腔静脉左肾癌并肝、脾及腹膜后淋巴结转移左肾癌并右肾上腺转移临床表现“肾癌三联征”：血尿、腰痛、腹部包块往往在晚期出现。无症状肾癌发现率逐年升高10％－40％出现副瘤综合征。30％以转移症状就诊。诊断症状：高度警惕无痛性血尿。临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查可作为治疗前后评价指标。确诊需依靠病理学检查。

必需包括的实验室检查血常规肝、肾功能血钙血糖碱性磷酸酶及乳酸脱氢酶。血沉必需包括的影像学检查腹部B超或彩色多普勒超声术前临床分期的主要依据胸部正侧位X线腹部CT平扫＋增强右肾癌CT

右肾癌CT参考选择的影像学检查腹部平片核素肾图扫描或IVP核素骨扫描胸部CT腹部MRI：了解瘤栓情况右肾上极占位IVU左肾下极占位IVU有条件地区/患者选择的影像学检查肾声学造影螺旋CT诊断及鉴别诊断MRI正电子发射断层扫描（PET-CT）：发现远处转移灶及放、化疗疗效评价。右肾癌MRI非常规检查项目肾穿刺活检(普通病例禁忌)肾血管造影(可同时治疗)正常肾脏DSA左肾上极癌

血管造影

左肾癌血管造影及栓塞治疗原则肾癌的治疗以手术切除为主。放疗、化疗两者都不太敏感。免疫治疗有一定疗效。靶向治疗射频消融、冷冻消融及高强度聚焦超声等尚处于临床研究阶段，不推荐首选。肾动脉栓塞：适用于失去手术治疗机会者，亦可在较大肾癌的术前进行，以减少术中出血，不推荐术前常规应用。

手术治疗根治性肾癌切除：切除患侧肾脏、肾周筋膜、同侧肾上腺及区域淋巴结，肾静脉或下腔静脉内癌栓可以一起切除。保留肾单位手术（Nephronsparingsurgery，NSS）：肾肿瘤剜除术或肾部分切除术，适用于孤肾、双侧肾肿瘤及对侧肾功能不良者、或肾癌直经小于4cm者。腹腔镜及后腹腔镜手术。后腹腔镜下肾癌根治术肾癌根治＋淋巴清扫后术野下腔静脉腹主动脉二、肾母细胞瘤（Wilms瘤）小儿最常见恶性实体肿瘤（8～24％）。90％在7岁前发病。综合治疗2年生存率可达60～94％。2～3年无复发可认为临床治愈。临床病例袁XX，男，6岁。右腹部疼痛伴恶心、呕吐、发热9天入院。查体：体温39℃，右腹膨隆，右上腹压痛，深压后可触及约15x8cm质韧肿物，右肾区有轻度叩击痛。血常规：WBC14.1G/L，Neu％86%。16排CT示：右肾上极巨大占位性病变，性质考虑为肾母细胞瘤，并腹膜后淋巴结转移，下腔静脉瘤栓，肾包膜下积血。CT三维重建CT不同截面显象

矢状位冠状位

术前诊断

右侧肾母细胞瘤右肾包膜下出血并感染腔静脉瘤栓治疗术前化疗。生理盐水30ml＋更生霉素1mg静注生理盐水20ml＋长春新碱1.5mg静注化疗后3周手术。手术切除前手术切除后Wims瘤预后相关因素肿瘤临床分期肿瘤组织学类型良好组织型（Favorablehistology，FH）不良好织型（Unfavorablehistology，UH）年龄：＜2岁尤其＜1岁预后好肿瘤大小：肿瘤越大预后越差Wilms瘤临床分期Ⅰ期：肿瘤局限于肾内，能完整切除。Ⅱ期：肿瘤扩散至肾周，能完整切除。包括肾静脉瘤栓以及曾行穿刺活检者。Ⅲ期：腹部残留非血源性肿瘤，包括肾门及腹主动脉淋巴转移、腹腔或腹膜播散、切缘肿瘤残留及肿瘤无法切完整切除者Ⅳ期：血源性远隔器官转移。Ⅴ期：双侧肿瘤，分侧各自进行分期。Wilms’

瘤的综合治疗有条件者应尽可能在发现肿瘤2－3天内手术切除。肿瘤巨大难以切除者可行术前放化疗。除＜2岁/FH/肿瘤＜550g的Ⅰ及Ⅱ患者可随访观察（1次/3月）外，其余患者均需根据肿瘤临床分期及组织学类型选择相应放化疗方案。

双侧Wilms瘤的处理（Ⅴ期）占Wilms瘤5％左右，目前倾向认为各自独立发生，多为FH型。先活检，FH型手术价值较大。A+V方案化疗6周后手术，酌情放疗。一般作较大肿瘤侧肾切除，较小侧作半肾切除或肿瘤摘除。亦有主张行双侧肿瘤摘除，尽量保留健康肾组织。术后按分侧最高临床分期行后继处理。尿路上皮肿瘤“尿路上皮”（urothelium）这一名称的应用是基于肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及前列腺部尿道均被覆移行上皮细胞，各段组织学结构、功能类同这一事实。尿路上皮行径各段肿瘤的组织病理学及生物学行为基本相同。膀胱癌常见，肾盂癌次之，单纯输尿管及后尿道癌罕见。肿瘤发生常有多中心特点。易复发。尿路上皮肿瘤发病次序多顺尿流方向自上而下。

膀胱肿瘤泌尿系最常见的肿瘤。发病年龄多在50～70岁。发病率男：女≈4：1。吸烟是最常见致癌因素。慢性感染与异物长期刺激增加患病风险肯定的致癌物质有β-萘胺、联苯胺、4－氨基双联苯等病理分类移行上皮细胞癌（约90％）鳞癌（2～3％）腺癌（2～3％）肉瘤罕见分级：高分化、中分化、低分化。生长方式原位癌Tis（Tumorinsitu）乳头状癌浸润性癌T2a

侵润浅肌层

T2a

侵润深肌层临床分期（T）Tis原位Ta乳头状无浸润T1限于固有层内T2侵润肌层T3侵润周围组织T4侵犯邻近器官T3a

镜下所见T3b肉眼所见

T4a侵犯前列腺/子宫/阴道T4b侵犯盆/腹壁预后与浸润深度密切相关。浸润深度是临床（T）与病理（P）分期的依据浅表肿瘤：

Tis，Ta，T1浸润性膀胱肿瘤：

T2，T3，T4肿瘤扩散

深部浸润淋巴转移：常见血行转移：晚期主要转移至肝、肺、骨等

骨转移

肝转移临床表现间歇性无痛性全程肉眼血尿。部分患者有尿频、尿急、尿痛。排尿困难：膀胱颈部肿瘤或血块堵塞可引起排尿困难甚至尿潴留。肿瘤转移症状。高度警惕膀胱肿瘤双合诊膀胱肿瘤B超膀胱肿瘤IVU膀胱肿瘤DSA膀胱肿瘤CT膀胱后壁肿瘤

CT膀胱肿瘤CT尿脱落细胞检查膀胱镜检治疗原则以手术治疗为主辅以化疗、放疗、生物治疗等综合治疗。对表浅性膀胱癌多行保留膀胱手术，术后采用膀胱灌注治疗浸润性膀胱癌采用全膀胱切除手术晚期膀胱癌采取综合治疗措施。浅表肿瘤（Tis，Ta，T1）经尿道膀胱肿瘤电切术十膀胱灌注。膀胱部分切除术十膀胱灌注。膀胱灌注治疗：用于原位癌、膀胱肿瘤电切术后或膀胱部分切除术后患者。可选用的药物包括BCG、丝裂霉素、噻替呱、阿霉素、羟基喜树碱、白介素Ⅱ、胞必佳等。膀胱部分切除术经尿道膀胱肿瘤电切术（Turbt）浸润性膀胱肿瘤（T2，T3，T4）膀胱部分切除＋膀胱灌注全膀胱切除术＋尿流改道

（包括brick，输尿管皮肤造口，可控膀胱，原位膀胱等）

肾盂癌发病年龄多在40～70岁。发病率男：女≈2：1。多为移行细胞乳头状瘤。鳞癌及腺癌罕见。鳞癌多与长期尿石、感染刺激相关。常有早期淋巴转移临床表现间歇性无痛性全程肉眼血尿。腰痛：钝痛或隐痛，血块阻塞输尿管可引起肾绞痛。肿瘤转移症状。诊断临床表现影像学检查（B超、IVU、CT、MRI）脱落细胞学检查膀胱镜检及活检左肾盂癌IVU右肾盂癌CT右肾盂癌CT治疗原则手术治疗为主。根治性切除范围包括患侧肾脏、肾周脂肪、筋膜、肾门淋巴结、输尿管全段以及输尿管开口周围的部分膀胱壁。放、化疗以及其它治疗疗效不理想。

前列腺癌多见于老年男性（＞60岁）。发病原因目前尚未完全明确。与雄性激素密切关联。高脂饮食为重要的致癌因子。腺癌最多见（98％）。移行细胞癌、鳞癌、未分化癌少见。前列腺癌多起源于外周区良性前列腺增生多起源于移行区Gleason评分前列腺癌细胞按分化程度分为1～5级。1级分化最好，5级（未分化）最差。Gleason评分＝主要类型＋次要类型级数。分化最佳2分，最差10分，＞4分预后差。

2～4分分化良好

5～7分中等分化

8～10分分化不良临床分期Ⅰ：手术标本偶然发现。Ⅱ：局限于前列腺包膜内。Ⅲ：肿瘤穿透包膜，侵犯邻近组织。Ⅳ：局部淋巴结或远处转移。转移途径血行转移：以脊柱、骨盆多见淋巴转移局部侵犯临床表现大多数前列腺癌患者无临床症状、而在体检时发现或在前列腺增生症（BPH）手术标本中发现。可有排尿困难、尿潴留、尿失禁或血尿。晚期发生骨转移可引起疼痛或病理性骨折，部分患者以骨痛等转移症状首诊。体征直肠指诊可触及前列腺结节，结节坚硬如石，可以单发，也可以呈团块状。诊断临床症状提示。肛诊发现典型体征。血清前列腺特异性抗原（Prostaticspecificantigen，PSA）测定。经直肠超声：低回声病灶。X线及核素扫描可发现骨转移灶。CT及MRI对早期诊断价值不大，有利于了解晚期肿瘤周围侵犯情况。前列腺针刺活检为病理确诊手段。PSA在前列腺癌诊疗中的重要价值正常PSA<4ng/ml。PSA>10ng/ml时建议穿刺活检。PSA4～10ng/ml者，游离PSA>24％良性可能大，<16％恶性可能大。直肠指诊＋PSA测定是目前前列腺癌普查的公认有效方法。PSA监测是前列腺癌术后随访的重要指标。前列腺癌并左髋臼骨转移治疗Ⅰ期：严密随诊Ⅱ期：根治性前列腺切除Ⅲ、Ⅳ期：内分泌治疗放疗对前列腺癌局部控制效果较好化疗对晚期肿瘤可以采用，但总的疗效尚不够满意。前列腺癌的内分泌治疗去势治疗：双侧睾丸切除术或用促黄体释放激素类似物LHRH-A，如诺雷德、抑那通等可起到药物去睾作用。抗雄激素治疗：氟他胺（缓退病）、康仕德等。雌激素治疗：乙烯雌酚。

睾丸肿瘤少见，占全身恶性肿瘤1％。多发于20～40岁。95％为恶性。隐睾：重要致癌因素。病理组织学表现多样。生殖细胞瘤占90～95％并进一步分为：精原细胞瘤非精原细胞瘤非生殖细胞瘤占5～10％。继发肿瘤主要来自网状内皮系统肿瘤及白血病。原发肿瘤转移多数肿瘤早期可发生淋巴转移。淋巴转移最先到达肾蒂周围。临床分期Ⅰ期：肿瘤局限于睾丸，未见转移。Ⅱ期：有横隔以下淋巴结转移。Ⅲ期：有横隔以上淋巴结转移，肺转移或肺外器官转移。临床表现睾丸肿大、有沉重或下坠感；少数分泌HCG的睾丸肿瘤可出现乳房胀痛及女性化乳房。肿瘤转移症状。诊断体征：睾丸增大，可触及质硬实性肿物，与睾丸分界不清，透光试验阴性。瘤标：肿瘤含非精原细胞成分时AFP及β-HCG往往增高。

B超：区分肿物来自睾丸内或睾丸外以及腹部是否有转移灶。胸片：了解肺及纵隔是否有转移。CT或MRI：了解胸、腹部转移情况。治疗根据病理性质及临床分期选择治疗方法。病睾行根治性切除术。

腹膜后淋巴结清扫术适用于绒癌以外的II

期肿瘤。放疗：对精原细胞瘤较敏感，可作为I、