第三章 护理质量管理制度及相关规定

理质量管理制度及相关规定护理质量管理制度一、建立健全护理质量管理组织，负责全院护理质量控制。成立护理质量管理委员会，各护理单元有护理质量管理小组。二、制订各项护理质量标准，定期进行效果评价，修订完善，体现质量持续改进。三、建立切实可行的质量管理方案，包括目标、计划、措施、效果评价及信息反馈。四、质量管理委员会定期对全院护理质量进行检查、评价、反馈，提出改进措施。护理质量管理小组定期对本单元护理质量进行检查、评价、反馈，有改进措施。五、加强对全体护理人员的质量管理教育，树立质量意识，参与质量管理。护理质量考核评价制度一、护理部设专人负责质量管理，成立护理质量与安全管理委员会，建立健全质量管理保证体系，形成三级护理质控例络。二、护理质量与安全管理委员和大科以《护理质量控制标准》、《护理工作流程及质量标准》、《护理技术操作流程及标准》等为依据，每季度对全院护理单元进行病区管理、护理技术操作、危重患者护理、一级护理、基础护理、护理服务、护理文件书写、围手术期护理、输血护理、消毒隔离、手卫生、护理安全、急救物品药品、专科质量等方面进行质量检查与监管。三、病区护士长及质控小组每月对护理质量进行全面检查，每日对各班护理工作进行检查。四、护理部每季度一次对全院检查中存在的护理问题进行分析讨论、提出整改措施，同时每季度召开一次全院质量反馈会，护士长、质量与安全管理委员必须参加，其他护理人员每年至少参加一次。五、加强对全体护理人员质量管理教育，强化管理意识，组织全体护理人员参与质量管理。各级护理人员考核制度一、遴选考核，对每位遴选人员进行护理理论考核、技能考核、面试等，确认工作能力。二、上岗考核1．岗前培训结束时考核相关知识。2．试岗2-3个月时考核护理制度。3．上岗半年考核工作能力。4．上岗1年考核在岗能力—德、勤、能、绩及工作情况。三、签约考核每次签订合约前考核护士在岗能力—德、勤、能、绩，合格后方可签约。四、单独值班考核单独值班前由各病区护士长考核在岗能力及工作情况（由各专科考核完成）和各种护理设备的应用能力，解决问题的能力等。五、注册考核每次注册前考核在岗能力—德、勤、能、绩，合格后方可注册。六、年终考核进行岗位能力测评以及医院统一的德、勤、能、绩考核，合格后方可工作。七、竞聘述职考核考核德、勤、能、绩。考核优良者方可聘任。八、护士长、科护士长任期内考核考核德、勤、能、绩，考核优良者方可聘任。九、建立互评和监督机构。1．病区工作人员测评护士。2．科主任、病区护士、医生测评护士长。3．院中层干部、科主任、护士长测评科护士长。4．院干部测评护理部主任。十、患者测评护士意见簿、书信、服务规范满意度调查表。护理质量持续改进制度一、护理质量管理委员会根据当年护理质量管理的热点问题进行讨论，对照学科的发展、及医院的要求、患者的需求和质量标准，定期及时修订护理质量标准，修订全院护理计划，大科和科室根据护理质量管理委员会修订的质量控制计划及大科和科室质量控制计划，修订当年大科和科室护理质量控制计划，并组织落实。二、通过护理部、大科、各单元组织的护理质量检查、满意度调查以及工作中出现的问题，发现护理工作中存在的问题及差距。三、确定质量要素：当前存在的问题和差距就是进行质量管理重点要解决的内容，因此，调查本单位质量形成过程中存在的问题，明确质量改进的方向，对现状作了全面的调查，调查结果与系列标准进行对比分析，找出可以改进的地方，确定影响质量的要素。四、将这些要素展开为若干个质量活动，明确每个活动的范围、目的、途径和方法，并落实到人。五、开展以实证为依据的护理实践，制订多个解决方案，并选出最佳方案实施，制订明确的评价指标。六、实施过程中负责人要负责监控，发现问题及时修改，避免误差。七、客观地评价实施结果。八、及时进行资料的收集、总结，提交书面报告，将有效措施列入护理制度、常规、流程中。九、每个科室每年至少开展一项持续质量改进项目。护理病例讨论制度一、护理病例讨论范畴：危重病例、疑难病例、特殊病例、重大手术、首次开展的新手术、新技术、存在护理纠纷或拟有严重理缺陷的病例及死亡病例等。根据实际情况按需组织讨论，及时决问题或吸取经验教训。二、护理病例讨论目的：提高护理质量、解决护理问题。护士长主持病例讨论，全科护理人员参加，酌情邀请有关领导专家作业务指导。三、遇有典型罕见病例或首次开展的新技术，可事先报告护理部，酌情组织全科或全院性病例讨论，以保证讨论质量，实现资源共享、共同提高的目的。四、病历讨论的程序：由病区责任护士提出，经护士长批准，由护士长或主管护师主持，讨论前提供书面病例摘要，供与会者参阅，确保讨论成功。五、做好讨论记录，内容包括患者的一般资料、诊断、简要病史、分析意见、护理措施，可能发生的后果等，讨论结束主持人做小结。床位护士负责护理措施的落实，并及时进行效果评价。六、病例讨论科室保存，不纳入病历档案。护理疑难病例讨论制度一、护理疑难病例讨论的目的使在院疑难病例得到及时、有效的护理，解决患者实际护理问题，进一步提高护理质量。二、护理疑难病例讨论范围：正在护理的病情复杂、护理难度大、涉及其他护理专科的病例、开展护理新技术、新业务护理疗效不理想的病例或发生难以解决护理问题的病例等。三、护理疑难病例讨论分为病区组织、护理部组织2个层次。1．病区组织的护理疑难病例讨论应以完善护理措施、解决护理问题、确保护理安全为目的，由病区护士长主持，责任护士汇报病情，病区护士参加，必要时邀请医生参加，讨论时由专人负责记录，讨论结束后进行汇总整理，记录在讨论本，护士长负责督查责任护士对讨论结果的实施及效果跟踪评价。2．护理部组织的护理疑难病例讨论应当针对多专科存在的问题，以加强多专科护理协同，保证患者的同质化护理，由护理部专项负责人负责主持，并选派具有一定资质护理人员参与。(1)需护理部组织的护理疑难病例讨论，由申请科室按《护理疑难病例讨论申请单》项目完善病历资料，上报护理部（正常上班时间）、值班护士长（非正常上班时间），审核后通知参加讨论的相关人员，以便查阅资料。(2)护理部根据患者病情分紧急和非紧急情况，对紧急的病例组织人员4小时内组织讨论，非紧急情况48小时内讨论。(3)讨论由护理部专项负责人进行主持，结束时，主持人进行归纳总结，提出目前护理工作中存在的不足，并指导制定护理计划，由大科护士长负责对本病例护理措施落实情况跟踪及效果评价。(4)讨论内容由科室护士长指定专人负责整理护理疑难病例讨论会全程记录，并将记录交护理部1份存档。四、病区组织或护理部组织护理疑难病例讨论，科室护士长根据讨论结果，必要时修订相应的护理流程、护理措施、护理质量标准等，并上报护理部审批。护理查房制度一、护理部根据医院实际工作情况制定各级护理查房的时间和频率，合理安排查房时间，每位护士按计划积极参加护理查房。二、查房形式可分为：行政查房、业务查房（对象主要是危重症抢救病例、疑难病例、特殊病例和护理新技术的开展）、教学查房等。三、护理查房者于查房前要认真准备，保证查房的科学性、实用性和指导性。四、查房要结合临床护理实际工作，总结护理经验，找出薄弱环节，现场分析指导、跟踪评价并记录。五、护理教学查房要有组织、有计划、有重点、有专业性。通过护理教学查房对患者提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。六、护理教学查房主要分为床边查房、临床带教查房、个案护理查房、个案追踪护理查房四类。床边查房主要由科室护士长组织实施，每天≥2次；临床带教查房主要由责任组长组织实施，每月≥1次；个案护理查房主要由科室、大科护士长组织实施，个案追踪护理查房主要由护理部专项负责人组织实施。七、各类护理教学查房主要选择危重的、典型的、罕见、特殊、护理效果不佳、复杂手术、实施新业务新技术的病例，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。八、个案护理查房、个案追踪护理查房前认真选择病例，充分准备。大科及院级护理查房提前1天上报查房通知，确定主持人、主查人及被查人，被查人汇报病例，主查人进行护理查体，主持人负责组织查房现场及病例讨论。九、护理教学查房时进行护理相关的新进展介绍，以达到开阔护士视野。拓展知识面，全面提高护士业务水平和临床能力的目的。十、主持人对整个查房情况进行小结，对查房中明确的护理计划，要督查责任护士遵照执行，并跟踪效果评价，以实现护理质量的持续改进。主持人应指定专人将查房内容记录在护理查房记录本上，大科、院级护理查房要根据要求进行电子版汇总及时上交。护士分层管理制度一、分层管理小组对各级护理人员实行分层次培训。二、制定不同层次护士的培训考核内容、方法及考核要求。三、实行护士人力资源分级管理模式，对护理人员实施NO、N1.N2．N3．N4五级管理。四、根据护士的工作岗位、工作年限、学历水平、技术职称、工作能力等多方面因素定期进行综合评估和考核。五、根据各级人员岗位职责要求，制定不同层次护士的绩效考核标准，定期进行考核。六、定期召开各岗位护士座谈会，了解护士分层次培训和使用情况，不断改进培训计划和考核标准。各层级护士的工作职责及工作范畴NO级护士一、任职资格1．基本要求护理专业大专及以上学历，工作1年内或取得护士执业证但不能单独值班者。2．素质和能力要求：(1)具备良好的个人素养和高尚的职业道德及团队合作精神；具有较强的事业心和责任感；为人正直，积极进取，开拓创新；身心健康。(2)熟练护理专业知识、操作技术及相关知识及常用急救技术；熟悉相关人文学科知识及法律法规。(3)能够完成基础护理；有观察病情和治疗处置的能力；在上级护士指导下能够直接分管患者。(4)良好的沟通协调能力，良好的文字表达能力。二、工作职责1．认真执行各项规章制度、岗位职责和护理技术操作规程，落实患者安全目标。2．落实责任制整体护理，根据分级护理要求为患者提供全程、全面、专业化的护理服务。3．密切观察患者病情变化，发现异常情况及时报告并处理。4．与患者及家属进行有效沟通，开展健康教育、心理护理和康复指导。5．在上级护士的指导下完成所分管患者的各项治疗，协助医生进行诊疗工作，负责采集各种检验标本。6．按要求书写各项护理文书。7．按要求完成规范化培训与考核8．按照医院感染管理要求落实医院感染的预防与控制工作。9．指导、督促保洁员及护理员的工作。三、工作质量标准1．在上级护士的指导下及时、准确完成分管患者的各项治疗和护理工作，保障患者安全。2．规范落实护理常规、工作流程、核心制度、工作规范。3．及时、准确观察患者病情变化，掌握分管患者“九知道”。4．护理文件书写符合要求。5．有效落实患者健康教育，健康教育覆盖率达lOO%。6．护理服务满足患者需求，无护理投诉。N1级护士一、任职资格一、任职资格1．基本要求护理专业大专及以上学历，取得护士执业证且理工作1年以上。2．素质和能力要求：(1)具备良好的个人素养和高尚的职业道德及团队合作精神；具有较强的事业心和责任感；为人正直，积极进取，开拓创新；身心健康。(2)熟练护理专业知识、操作技术及相关知识；了解国内本专业护理发展动态；熟悉相关人文学科知识及法律法规。(3)胜任常规护理工作，熟悉专科护理操作，有病情观察、治疗处置的能力；能在上级护士的指导下完成危重患者护理。(4)具备良好的沟通协调能力；具备良好的语言、文字表达能力。(5)具备带教低层级护士及护生的能力（无带教资质者除外）。二、工作职责1．严格执行各项规章制度、岗位职责和护理技术操作规程，落实患者安全目标。2．运用护理程序实施责任制整体护理，按照分级护理要求为患者提供全程、全面、连续、专业化的护理服务，在上级护士的指导下护理危重患者。3.完成所分管患者的各项治疗及护理工作，协助医生进行诊疗工作。4.按照医院感染管理要求落实医院感染的预防与控制工作。5．完成各项护理文书书写。6.指导下级护士进行临床护理实践，并参与临床带教工作。7．按要求完成岗位培训与考核。8．指导、督促保洁员及护理员的工作。三、工作质量标准1．及时、准确执行各项治疗和护理，责任制整体护理落实到位，各项护理质量达标。2．分级护理落实到位，掌握分管患者“九知道”。3．巡视病房、观察病情、汇报医生、抢救处置“四及时”，保障患者安全。4．护理文书书写符合要求。5．护理技术操作规范、熟练、准确，常用设备操作熟练。6．健康教育有针对性，健康教育覆盖率达100%。7．按要求完成岗位培训、护理教学工作。四、晋阶标准符合晋阶任职资格基本要求，本人提出晋阶申请：1．按时完成本能级培训内容，考核合格。2．履行本级工作职责，工作质量符合标准。3．本能级期间无严重护理缺陷及严重不良事件。4．本能级内若年出勤≥85%。5．由外院新调入我院的护士根据晋阶任职资格基本要求，提出申请，经考核后评定，不合格退回下一能级。五、退阶标准任期内无法胜任本能级工作职责，工作质量不符合标准，或有下列两项及以上者，退回下一能级。1．发生护理不良事件隐瞒不报≥2次者。2．发生I级护理不良事件，给医院造成不良影响者。3．有严重违纪违规行为者。4．病人投诉经调查属实≥2次者。5．本能级内若年出勤率<85%顺延1年。6．市级及以上各种形式的检查中被点名批评者及考核不合格者。7．任期内院内各项考核不合格≥3次者。8．未按要求完成继续教育学分者。N2级护士一、任职资格1．基本要求护理大专及以上学历（1990年之前毕业的中专历），护理工作≥4年，护师及以上。2．素质和能力要求：(l)具备良好的个人素养和高尚的职业道德及团队合作精神；具有较强的事业心和责任感；为人正直，积极进取，开拓创新；身心健康。(2)熟练掌握护理专业知识、操作技术及相关知识；熟悉患者安全目标及相应的防范措施；了解国内本专业护理发展动态；熟悉相关人文学科知识及法律法规。(3)熟练掌握本专业各类危重患者护理，有一定的发现问题、解决问题的能力。(4)具备良好的沟通协调能力；具备良好的语言、文字表达能力。(5)一定的教学能力及护理科研能力。二、工作职责1．严格执行各项规章制度、岗位职责和护理操作规程，落实患者安全目标。2．运用护理程序实施责任制整体护理，按照分级护理要求为患者提供全程、全面、连续、专业化的护理服务，能独立护理危重患者。3．完成所分管患者的各项治疗及护理工作，协助医生进行诊疗工作。4．按照医院感染管理要求落实医院感染的预防与控制工作。5．完成各项护理文书书写。6．协助护士长进行病房管理。7．指导下级护士进行临床护理实践，并参与临床带教工作。8．按要求完成岗位培训与考核。9．参与护理科研、新技术、新业务，积极撰写护理论文。10．指导、督促保洁员及护理员的工作。三、工作质量标准1．责任制整体护理落实到位，及时、准确执行各项治疗和护理，各项护理质量达标。2．分级护理落实到位，掌握分管患者“九知道”。3．巡视病房、观察病情、汇报医生、抢救处置“四及时”，保障患者安全。4．护理文书书写符合要求。5．各种技术操作规范、熟练、准确，常用及专科护理设备操作熟练。6．健康教育有针对性，健康教育覆盖率达100%。7．按要求完成岗位培训、协助护理教学及护理科研。四、晋阶标准符合晋阶任职资格基本要求，本人提出晋阶申请：1．按时完成本能级培训内容，考核合格。2．履行本级工作职责，工作质量符合标准。3．本能级期间无严重护理缺陷及严重不良事件。4．本能级内若年出勤率≥85%。五、退阶标准任期内无法胜任本能级工作职责，工作质量不符合标准，达到下列情况两项者，退回下一能级1．发生护理不良事件隐瞒不报≥2次者。2．发生严重护理不良事件，给医院造成不良影响者。3．有严重违纪违规行为者。4．病人投诉经调查属实≥2次者。4．本能级内若年出勤率<85%顺延1年。5．市级及以上各种形式的检查中被点名批评者及考核不合格者。6．任期内院内各项考核不合格有≥3次者。7．未按要求完成继续教育学分者。N3级护士一、任职资格1．基本要求护理大专及以上学历（1990年之前毕业的中专学历），护理工作≥8年，主管护师及以上或省级专科护士并履行职1年。2素质和能力要求：(1)具备良好的个人素养和高尚的职业道德及团队合作精神；具有较强的事业心和责任感：为人正直，积极进取，开拓创新：热爱教学工作，有较强的教学意识；身心健康。(2)熟练掌握护理专业知识、操作技术及相关知识，能处理专科疑难复杂护理问题；系统掌握整体护理程序，实施护理计划；及时跟踪并掌握国内外专科新理论、新技术，并接受相应专业领域的继续教育；有一定的外语基础。(3)熟练掌握本专业各种护理技术，独立完成疑难病症的护理工作。(4)解决本专科疑难护理问题，具有指导临床护士有效开展基础护理、专科护理的能力。(5)良好的沟通协调能力：良好的语言、文字表达能力及教学能力。(6)较强的护理科研能力。(7)熟练使用常用计算软件和网络应用能力。(8)一定的组织管理能力，参加病房护理质控。二、工作职责1.认真执行各项规章制度、岗位职责和护理技术操作规程，落实患者安全目标2.履行责任护士的岗位责任．熟练掌握基础护理、专科护理技能，熟练运用护理程序独立准确评估、判断和处理本专业护理问题。3.全面落实临床护士工作职责，保证分级护理工作落实到位。4.主持科内护理查房、危重症及疑难病例讨论，参与护理会诊，提升护理业务水平。5.熟练掌握抢救的各类技能操作，在突发事件及危重症患者救治中发挥重要作用。6.能教好地独立承担临床教学工作，承担专科护士、进修护士及实习护士的临床带教工作。7.实施循证护理，提供专科领域的信息及建议。8.承担或参与貌级以上科研课题，开展或参与新技术、新业务，撰写护理论文。9.参与相应专科护理小组的工作，提升专科护理水平。10.参与护理质量管理工作。三、工作质量标准1.责任制整体护理落实到位，各项护理质量达标。2.本专科危重患者、疑难病例护理问题处理及时、有效。3.胜任下级护理人员的临床带教工作，教学质量高、效果好，教学满意度≥90%。4.完成护理人员岗位培训，按要求承担并完成护理科研计划。四、晋阶标准符合晋阶任职资格基本要求，本人提出晋阶申请：1.按时完成本能级培训内容，考核合格。2.履行本级工作职责，工作质量符合标准。3.本能级期间发生I级护理不良事件。4.本能级内若年出勤≥85%。五、退阶标准任期内无法胜任本能级工作职责，工作质量不符合标准，达到下列情况两项及以上者，退回下一能级；1.发生护理不良事件隐瞒不报≥2次者。2.发生I级护理不良事件，给医院造成不良影响者。3.发生严重违纪违规行为者。4.病人投诉经调查属实≥2次。5.本能级内若年出勤率<85%顺延1年。6．市级及以上各种形式的检查中被点名批评者及考核不合格者。7.任期内院内各项考核不合格≥3次者。8.末按要求完成继续教育学分者。9.所负责病人的专科护理质量不达标≥3次。10.本能级内来主持科内及以上护理查房、危重或疑难病历讨论1次者11.任期内无院级及以上护理新技术或无创新服务。12.任期内无护理论文发表或无学术会议论文交流者。13.不满意带教老师票数≥5／次者。N4级护士一、任职资格l.基本要求护理大专及以上学历，副主任护师及以上，省级专科护士并履行职责≥3年。2.素质和能力要求(1)具备良好的个人素养和高尚的职业道德及团队合作精神；具有较强的事业心和责任感；为人正直，积极进取，开拓创新；热爱教学工作，有较强的教学意识；身心健康。(2)掌握护理专业知识及操作技术，能独立处理疑难专科护理问题；掌握国内外本专业护理发展趋势；经过护理师资培训及质量管理培训，掌握护理教育相关知识及质控管理相关知识；熟悉相关人文学科知识；熟练运用一门外语获取学科信息和进行学术交流。(3)具备较强的组织管理、计划、执行能力及创新能力。(4)良好的沟通协调及解决疑难问题的能力。(5)良好的语言、文字表达能力及教学能力，能胜任本专科的理论授课，规范组织护理查房，能够承担对各层级护理人员的指导任务。(6)熟练使用常用计算机软件，有较强的科研能力及成果应用能力。二、工作职责l.认真执行各项规章制度、岗位职责和护理技术操作规程，落实患者安全目标。2.分管病房疑难、危重患者或新开展手术、大手术患者，实施责任制整体护理工作。3.指导下级