公司员工健康状况调查表

。(内部资料)说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查精品文档放心下载方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进谢谢阅读精品文档放心下载如实填写。个人基本情况调查．性别：⑴男□⑵女□．属别：⑴教科研一线□⑵行政岗人员（含后勤管理）□谢谢阅读．年龄：（岁□岁□岁□感谢阅读（）51-60岁□（二）职工既往慢性病患病情况调查4．您是否患有下列“三高病症？【多选】⑴高血压□⑵糖尿感谢阅读病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□精品文档放心下载⑴冠心病□谢谢阅读风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□精品文档放心下载⑹否□．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□谢谢阅读⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡精品文档放心下载□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病感谢阅读□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘感谢阅读□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述)_______精品文档放心下载1。。□⒄其它（请写出）________⒅无□7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________8.过敏性疾病A您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘□⑵眼部过感谢阅读敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹精品文档放心下载食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□精品文档放心下载B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵感谢阅读C您有对什么药物过敏吗？⑴有□⑵有（请详述）___________□精品文档放心下载D您知道自己对什么其他物质过敏吗？⑴有□⑵有（请详述）___________□谢谢阅读E您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬精品文档放心下载□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□感谢阅读F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□A⑴精品文档放心下载无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵谢谢阅读巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______□感谢阅读B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□精品文档放心下载C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶感谢阅读乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）精品文档放心下载_______□您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做□⑵不定期感谢阅读2。。查□⑶每月定期查□乳腺自查的方法从哪里学会的？⑴还不会自查□⑵大医院医生感谢阅读□⑶社区卫生服务机构医生□⑷其它医生□⑸宣传材料□精品文档放心下载⑹电视、电台□⑺其它（请详述）_______□谢谢阅读（三）健康相关行为10．关于吸烟A您吸烟吗？⑴经常吸□⑵偶尔吸□⑶感谢阅读从不吸□(回答此项直接跳到第11题)B您一天可以吸多少烟？⑴感谢阅读每天半包□⑵每天一包□⑶每天两包以上□⑷不一定□谢谢阅读C您的吸烟原因？【多选】⑴工作应酬□⑵周围人都吸烟，习惯感谢阅读成自然□⑶吸烟有益健康□D未来几年您的吸烟情况会怎样？谢谢阅读⑴增加吸烟频次和数量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□谢谢阅读⑷适当控制，减少吸烟频次□⑸打算戒烟□A您饮酒吗？⑴饮酒□⑵偶尔□⑶滴酒不沾□谢谢阅读B您通常的饮酒频次？⑴每天2-3次⑵每天1次□⑶每周3-5次谢谢阅读□⑷每周1-2次□⑸每月1次□C您的饮酒原因？【多选】⑴感谢阅读□□⑶小酒怡情谢谢阅读□⑷喝酒有益健康□D未来几年您的饮酒情况会怎样？⑴增加饮感谢阅读酒频次和饮用量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适感谢阅读□打算戒酒□E您喜欢饮酒类型？⑴白精品文档放心下载酒⑵红酒□⑶啤酒□A您每天晚上几点就寝？⑴9点之前□⑵10点左右谢谢阅读□⑶11点左右□⑷12点后□B睡眠状况：⑴良好□⑵一谢谢阅读3。。般□⑶差□⑷很差□C熬夜的原因？【多选】⑴工作性谢谢阅读□习惯晚上处理工作或学习□⑶上网聊感谢阅读天或打游戏□⑷家庭生活习惯□谢谢阅读神□⑹从不熬夜□您是否服用过安眠类药物？⑴从未服用过感谢阅读□⑵累计服用过3次以下安眠类药物□⑶累计服用过次以上，精品文档放心下载每月服用少于等于3次□⑷每月服用4次以上，且尚未达到每日谢谢阅读服用□⑸每日服用□E每日睡眠时间共有：⑴少于6小时□⑵6-8小时□⑶8-10感谢阅读小时□⑷超过10小时□13．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？⑴基本不吃□⑵1-2谢谢阅读天□⑶3-4天□⑷5-6天□⑸每天都吃□精品文档放心下载B您每日的食盐习惯？⑴喜清淡□⑵口味适中□谢谢阅读⑶口味偏重□⑷口味很重□C您日常使用油脂的习惯？？⑴喜清淡少油食物□⑵谢谢阅读食油量适中□⑶喜油量偏大的食物□⑷食油量较大□精品文档放心下载D次及以上）⑴谢谢阅读油炸□⑵红烧□⑶腌制□⑷甜食□⑸动物内脏□⑹感谢阅读都基本不吃□(四)体育锻炼3.您认为体育锻炼重要吗？（）4。。A.重要B.C.4.你是否参加体育锻炼吗15()感谢阅读A.经常B.C.基本不5.请问你参加体育锻炼的目的是什么多选)A.增强体质B.减压时做的放松活动爱好E.被别人逼的F.精品文档放心下载其他_______是否给自己制定了锻炼计划)A.有2.有,但很少遵守没有7.参加体育锻炼所持续的时间长度?()A:0~1小时B:1~2小时C:2小时以上精品文档放心下载8.你喜欢在什么时间参加体育锻炼)A.早上B.傍晚晚上E.9.你通常参加什么体育锻炼多选)()A.篮球B.羽毛球足球D.游泳E.登山跑步G.谢谢阅读跳舞H.太极拳I.散步J.乒乓K.做操L.骑自行车M.谢谢阅读其他________10.你经常在什么地方进行体育锻炼)A.学校操场B.公园C.D.户外球场E.不固定谢谢阅读11.运动时你通常?()A.独自一个人B.C.喜欢人多，但不一定是朋友谢谢阅读12.体育锻炼的效果怎么样?()A.效果很好B.效果一般C.没什么效果5。。13.你不经常参加体育锻炼的原因是什么（多选）第6题不是选C谢谢阅读的不用答()A.没时间B.没兴趣C.体育锻炼太累D.身体某处缺陷E.感谢阅读工作太忙F.没有适合运动的场所G.其他__________谢谢阅读14．您对自己的身体健康状况满意吗？（）A.满意C.15．您对自己目前体育锻炼的状况满意吗？A.满意B.缺乏锻炼很不满意16，您认为缺乏体育锻炼会影响今后的生活和工作吗？A.一定会影响B.有影响，