卫生学8常见毒物中毒

第二节生产性毒物和职业性中毒●生产性毒物

---生产过程中存在的可能对人体产生有害影响的化学物质●职业性中毒

---生产过程中接触生产性毒物而发生的中毒●生产性毒物在生产环境中的存在形式---气体、蒸气、雾、粉尘、烟(烟、尘、雾统称气溶胶)●生产性毒物进入机体的途径---呼吸道为主，皮肤次之(occupationaltoxicantandoccupationalpoisoning)铅（lead,Pb)（一）理化特性●

灰白色柔软的重金属●加热至400-500℃时有大量铅蒸汽逸出，在空气中氧化、凝集为铅烟●铅不溶于水，可溶于酸●铅矿开采及冶炼●蓄电池及颜料工业的熔铅和制粉作业●含铅油漆的生产与使用●铅化合物的生产与使用汽油防爆剂、塑料稳定剂、玻璃、搪瓷、陶瓷（釉料）、颜料等●电力与电子行业保险丝、含铅焊锡、电缆和铅管等●日常生活铅壶、偏方治疗慢性病（二）接触机会铅冶炼作业熔铅作业铅锭铅板生产铅作业蓄电池生产铅壶生产环境铅烟监测（三）毒理铅烟铅尘呼吸道

60%呼吸道排出40%吸收入血多数与RBC结合少量血浆蛋白结合铅或磷酸氢铅多数以磷酸铅形式沉积骨骼（磷酸氢铅）主要经尿排泄（尿Pb）小部分由粪、胆汁、乳排出乳汁铅影响婴儿通过胎盘影响胎儿缺钙、感染饮酒、外伤琥珀酰辅酶A+甘氨酸铅对血红素合成酶的影响●铅抑制红细胞卟啉代谢酶的活性，导致血红素合成障碍ALAS（δ氨基-γ-酮戊酸合成酶）ALAD（δ氨基-γ-酮戊酸脱水酶）粪卟啉原氧化酶

亚铁络合酶（血红素合成酶）

●铅中毒实验室诊断指标尿铅、血铅尿ALA红细胞FEP（游离原卟啉）红细胞ZPP（锌原卟啉）（四）临床表现（慢性铅中毒）

1.神经系统●

早期：中毒性类神经征（神衰症候群）

感觉型（肢端麻木）

●

发展：外周神经炎运动型（伸肌瘫痪呈腕下垂）混合型

●

严重：铅中毒脑病---癫痫样发作、精神障碍

2.消化系统

●

食欲不振、腹胀、便秘或腹泻

●

齿龈蓝黑色“铅线”，口腔金属味●腹绞痛（肠壁平滑肌痉挛）铅中毒（垂腕）齿龈铅线腹绞痛3.血液系统

●轻度贫血---小细胞低色素性贫血

●周围血象---点彩RBC、网织RBC、碱粒RBC增多

4.其他

●肾脏损害---慢性肾炎（尿蛋白、尿RBC及管型）●生殖损害---女性月经不调、流产、早产点彩红细胞（五）职业性慢性铅中毒诊断标准（GBZ37-2002）一、观察对象（继续原工作，3-6个月复查一次）有密切铅接触史，尚无铅中毒临床表现，具有下列之一（1）尿铅≥0.34μmol/L(0.07mg/L)或0.48μmol/24h(0.1mg/24h)(2)血铅≥1.9μmol/L(0.4mg/L)(3)诊断性驱铅试验后尿铅≥1.45μmol/L(0.3mg/L)

而＜3.86μmol/L(0.8mg/L)

二、轻度中毒（治愈后可恢复原工作）

（1）血铅≥2.9μmol/L(0.6mg/L)或尿铅≥0.58μmol/L(0.12mg/L),且具下列一项者①尿ALA≥61.0μmol/L(8mg/L)②红细胞FEP≥3.56μmol/L(2mg/L)③红细胞ZPP≥2.91μmol/L(13.0μg/gHb)④腹部隐痛、腹胀、便秘等（2）诊断性驱铅后尿铅≥3.86μmol/L(0.8mg/L)或

4.82μmol/24h(1mg/24h)者

三、中度中毒（治愈后可恢复原工作）除轻度中毒的临床表现外，具有下列表现之一者（1）腹绞痛（2）贫血（3）轻度中毒性周围神经病四、重度中毒（调离铅作业，给予积极治疗）具有下列一项表现者（1）铅麻痹（2）中毒性脑病

（六）治疗1、驱铅治疗●依地酸二钠钙(CaNa2EDTA)----首选药物

0.5~1g加10%葡萄糖液500ml静脉滴注,每天一次，3~4天一疗程，隔3~4天再用药药理：金属络合剂。竞争夺取已与体内功能基团结合的金属，形成水溶性的稳定金属络合物，由肾排出副作用：过络合综合征---络合铅的同时，也络合钙、锌等，致体内微量元素排出过多。治疗时需补充微量元素●二巯基丁二酸（DMSA）---口服驱铅用法：●二巯基丁二酸钠---5-10%生理盐水溶液静脉注射2、对症治疗●

类神经征----镇静剂●

铅绞痛----静脉注射葡萄糖酸钙或皮下注射阿托品3、一般治疗

●适当休息

●合理营养

●补充维生素和微量元素蓄电池厂工人铅中毒

河南某县蓄电池厂，是不足百人的村办企业，该厂无任何防护设备，手工敞开操作，生产场所空气中铅烟浓度超标339倍。受检的76名铅作业工人中，慢性铅中毒13人，患病率17.11%。铅吸收23人，铅吸收检出率为30.26%，41名女工中月经异常占26.85%。有的工人进厂半年就成为铅中毒患者。铅冶炼厂工人铅中毒

湖南一铅冶炼厂，有工人122名，年产粗铅3000吨。该厂投产一个月内，先后有8名工人因腹痛住院，医院怀疑是由铅引起的。经卫生防疫部门调查，工厂无任何防护措施，生产场所空气中铅烟浓度超标400多倍。对122名铅接触者进行检查，慢性铅中毒者111名，铅吸收者8名，阳性检出率为97.54%。汞（mercury,Hg)（一）理化特性●

汞（水银），为银白色液态金属●常温下可蒸发●表面张力大，洒在地面立即形成许多小汞珠，增加蒸发的表面积●汞蒸汽易被墙壁、地面工作台、衣服等吸附，成为作业场所空气持续污染源

●

汞矿的开采与冶炼

●含汞仪器、仪表和电气器材的制造和维修（水银温度计、荧光灯等）

●

化工中用汞作阴极电解食盐生产烧碱和氯气

●塑料、染料工业用汞作催化剂

●生产含汞药物及试剂

●用汞齐法提取金银等贵金属

●军工生产中用雷汞制造雷管做起爆剂●口腔科用银汞合金补牙

（二）接触机会荧光灯生产

（三）毒理金属汞蒸汽呼吸道及肺泡血（大部分与血浆蛋白结合）弥散性脂溶性主要蓄积肾脏（与金属硫蛋白结合成汞硫蛋白）主要由尿排出胎盘屏障血脑屏障胎儿中枢神经与酶类活性基团结合使其失活汞中毒的可能机制Hg体内氧化Hg2+改变酶的结构和功能酶活性受抑制影响机体多种代谢功能与体内多种酶的活性基团结合Hg-SH反应（四）临床表现1.慢性汞中毒●脑衰弱综合征（长期接触汞蒸气）早期----类神经征发展----精神亢奋症状（易激动、易怒、失眠等）

●震颤早期----眼睑、舌、手指震颤（细微震颤）发展----腕、上肢、下肢震颤（粗大震颤）●口腔炎----流口水、牙龈红肿、牙齿松动、口腔溃疡

●其他肾功能损害----低分子蛋白尿、尿中RBC及管型

胃肠功能紊乱、食欲不振2.急性汞中毒临床表现（短时间吸入高浓度汞蒸气)●类神经征●口腔炎

●汞毒性皮炎-----红色斑丘疹●间质性肺炎(化学性肺炎)●

肾功能损害-----严重者出现急性肾衰(五)职业性汞中毒诊断标准（GBZ89-2002）尿汞正常值：冷原子吸收法0.01mg/L(0.05μmol/L)一、观察对象尿汞增高，无汞中毒临床表现者二、急性中毒●轻度中毒短期接触大量汞蒸气，尿汞增加。可出现发热、头晕、头痛、震颤并具备下列表现之一:①口腔牙龈炎及胃肠炎；②急性支气管炎●中度中毒轻度中毒基础上并具备下列表现之一。①间质性肺炎；②肾病综合征●重度中毒具备下列表现之一:①急性肾功能衰竭；②癫痫样发作；③精神障碍

三、慢性中毒●轻度中毒具备下列表现之三者：①脑衰弱综合征；②口腔牙龈炎；③眼睑、舌或手指震颤；④尿汞增高●中度中毒具有下列表现之二者：①出现精神性格改变；②粗大震颤；③明显肾脏损害●重度中毒具有下列表现之二者：①小脑共济失调；②精神障碍职业性汞中毒诊断标准（GBZ89-2002）（六）治疗1、驱汞治疗-------巯基络合剂●二巯基丙磺酸钠

(首选)----0.25g,每日肌注1次,连用3d,间隔4d后重复给药

●二巯基丁二酸钠

----0.5~1g,每日静脉注射1~2次,疗程同上●2,3-二巯基-1-丙磺酸

----口服驱汞,每次0.1g,3次/d

,

可连服数周

●药理----竞争性夺取与巯基酶结合的汞离子,使酶恢复活性。结合汞的巯基络合剂由肾排出

2、口服汞盐者不应洗胃,应尽快服用鸡蛋清、牛奶（汞与蛋白质结合，保护胃粘膜）

（一）

理化特性●常温下为无色透明液体、具芳香味、易挥发、易燃●苯蒸汽比重大于空气，易沉积在车间空气的下方●易溶于酒精、氯仿、汽油等有机溶剂苯（benzene）●

苯的制造●有机化合物的原料

---酚、氯苯、农药、塑料、合成纤维、合成染料、炸药●作为溶剂、稀释剂和萃取剂

---油墨、油漆、树脂、粘胶剂、生药的浸渍、提取和重结晶●燃料(工业汽油含苯10%以上)（二）接触机会制鞋业苯接触苯作业环境监测苯作业个体监测器（三）毒理苯蒸气呼吸道人体50%原形呼出呼出气苯10%原形蓄积于脂质较多的脑、骨髓40%经肝氧化形成酚、对苯二酚、邻苯二酚与硫酸根或葡萄糖醛酸结合尿（尿酚反映近期苯吸收）部分邻苯二酚氧化成粘糠酸分解CO2、H2O●

苯的毒性急性毒性------中枢神经系统麻醉作用慢性毒性------造血系统损害（再障、白血病）●

苯的毒作用机制---多认为是苯的代谢产物所致苯的代谢产物抑制骨髓多能干细胞和造血细胞功能与RNA、DNA共价结合诱发基因突变和染色体畸变再生障碍性贫血白血病（四）临床表现急性中毒

----

短时间吸入大量苯蒸气致中枢神经麻醉●轻症----兴奋、面部潮红、眩晕等酒醉状、恶心、呕吐、步态不稳、轻度意识模糊

●重症----意识丧失、因呼吸和循环衰竭死亡2.慢性中毒----造血系统损害为主●

神经系统----中毒性类神经征●

造血系统早期表现WBC（中性粒细胞）血小板----皮肤、粘膜出血及紫癜再生障碍性贫血----晚期呈全血细胞白血病----多见急性粒细胞性白血病●呼出气苯、血苯和尿酚可作为急性苯接触指标慢性苯中毒（骨髓细胞大量减少、脂肪细胞增多）正常骨髓再生障碍性贫血（紫癜）（五）诊断1.急性苯中毒的诊断●职业史----短期内吸入高浓度苯蒸气●临床表现----酒醉状症状或意识障碍（排除其他原因引起的中枢神经功能改变）

2.慢性苯中毒的诊断(GBZ68-2002)(六）治疗和处理1、急性苯中毒●迅速将病人移至空气新鲜处，立即脱去被污染的衣物，清洗皮肤●静脉注射葡萄糖醛酸和维生素C---促毒物排泄●

慢性轻、中度苯中毒

---恢复造血功能（多种维生素、核苷酸类药、丙酸睾酮、皮质激素等）

●慢性重度苯中毒的治疗同一般白血病和再障2、慢性苯中毒制鞋业苯作业工人再生障碍性贫血

河北省某县一村办鞋厂，使用以苯做溶剂的氯丁胶为粘合剂。30名接触工人中先后发生再生障碍性贫血12例，其中死亡1例。30名工人工龄最长14个月，最短4个月。现场测定,空气中苯浓度为241mg/m3（国家卫生标准为40mg/m3

）。病例讨论

上海市某县一个皮鞋厂女工俞某，21岁，因月经过多，于1985年4月17日至卫生院门诊就诊，诊治无效。于19日到县中心医院就诊，遵医生嘱咐于4月21日又去该院血液病门诊就医，因出血不止,收入院治疗。骨髓检查诊断为再生障碍性贫血。5月8日因大出血死亡。住院其间,曾有一位医师怀疑该病人的疾病与职业有关，但未进一步确诊。问题1、引起再生障碍性贫血的最常见毒物是什么？哪些工种的工人接触该毒物？2、为什么怀疑该病人疾病与职业有关？应采取哪些步骤证实这种关系？

5月9日举行追悼会，与会同车间工人联想到自己也有类似现象。其中两女工于5月10日到县中心医院就诊，分别诊断为上消化道出血，

再生障碍性贫血以及白血病,未考虑职业因素。问题1、如果你在一月内，连续收治三名来自同一厂的再生障碍性贫血病例，你有何想法？如何证实你的想法？2、该医院医师为什么未考虑职业危害因素？推测后果如何？

上述两位病人住院后，医师告诉家属病难治好，至此车间工人惶惶不安。乡党委和工厂领导重视此事，组织全体工人去乡卫生院检查身体，发现周围血白细胞数量减少者较多。乡卫生院即向卫生防疫站报告。此后，县卫生防疫站向上海市卫生防疫站报告。由卫生防疫站、上海第二医科大学附属医院和上海市劳动卫生职业病研究所等开展研究。结果发现：1、厂制帮车间生产过程为：鞋帮胚料→用胶水粘合→缝制→制成鞋帮。制帮车间面积56m2，高3m，冬季门窗紧闭。制帮用红胶含纯苯91.2%。每日消耗苯9Kg以上，均蒸发在此车间内。车间苯空气中苯浓度严重超标

2、经体检确诊为苯中毒者18例，其中包括生前未诊断苯中毒的死亡者一例。制帮车间占14例，其中重度慢性苯中毒者7例。病例分析如下:

某鞋厂慢性苯中毒患病率分布

全厂

制帮车间

配料及其它车间男工女工合计男工女工合计男工女工合计__________________________________________________________________总人数37377461521312253慢性苯中毒810185914314患病率（%）21.627.024.383.360.066.79.74.57.5重度慢性苯中毒257257000患病率（%）5.413.59.533.333.333.3000__________________________________________________________________

●

该厂于1982年4月投产，投产前未向卫生防疫站申报，所以未获必要的卫生监督。接触苯作业工人均未进行就业前体格检查●该厂无职业卫生宣传教育。全厂干部和工人几乎都不知道粘合用的胶水有毒。全部中毒者均有苯中毒的神经系统和血液系统症状，但仅7人在中毒死亡事故发生前就诊，其余11人（占61.1%）直至事故发生后由该厂组织体检时才就医，致使出现症状至就诊的间隔时间平均长达半年左右●

该厂对苯作业工人无定期体检制度。不能发现早期苯中毒病人该厂职业健康监护情况调查刺激性气体（irritativegas）●对皮肤、眼、呼吸道粘膜有刺激作用的一类有害气体

（一）常见的刺激性气体Cl2、NH3、NOx、COCl2、HF、SO2、SO3、O3

等（二）毒理●

以局部损害为主，共同点是对皮肤、眼、呼吸道粘膜有不同程度的刺激作用●高浓度吸入可致喉痉挛、喉水肿、严重者可窒息死亡●高浓度吸入可引起化学性肺炎和肺水肿刺激性气体致化学性肺水肿的可能机制●损伤肺泡上皮细胞及表面活性物质

肺泡壁通透性肺泡型肺水肿●

损伤肺泡间隔毛细血管毛细血管壁通透性肺间质型肺水肿●

血管活性物质（5-羟色胺、缓激肽等）释放

血管的通透性●肺淋巴循环受阻毛细血管渗出液的回流加重肺水肿（三）急性中毒临床表现●

眼及上呼吸道刺激症状

----流泪、结膜炎、流涕、呛咳、咽痛等

●喉痉挛、水肿

----严重呼吸困难，重者窒息死亡●

化学性气管炎、支气管炎及肺炎

----剧烈咳嗽、胸闷、气促、肺部有干湿口罗音●

中毒性肺水肿（临床分四期）刺激期----上呼吸道刺激症状潜伏期----症状减轻或消失，潜伏期一般2~12h肺水肿期----症状突然加重，剧咳、气促、粉红色泡沫痰。明显紫绀、双肺湿口罗音。X

线见两肺散在斑片状阴影

恢复期----治疗1周左右恢复，多无后遗症（四）治疗与处理

----刺激性气体急性中毒最严重的危害是肺水肿，

预防肺水肿是治疗的关键●

阻止毒物继续吸收

----将患者移至空气新鲜处,脱去污染衣服，用清水清洗污染的皮肤

●

预防肺水肿

----早期应用激素（地塞米松）●

限制静脉补液量

----以不加重肺水肿为原则。出入量为负平衡

●

对症治疗

----镇静、解痉、止咳、化痰●

肺水肿的治疗肺水肿的治疗原则●

吸氧●

去泡沫剂

----1%二甲基硅油（消泡净）雾化吸入

●

糖皮质激素

----早期、短期、足量使用（氢化可的松200~600mg/d，分次静脉注射）

●

降胸腔压力

----镇静、镇咳●抗感染、维持电解质及酸碱平衡、利尿窒息性气体(suffocatinggas)

●窒息性气体----吸入直接引起窒息作用的气体

●单纯性窒息性气体（N2、CH4、CO2等）

----本身毒性很低,浓度很高时，空气中氧分压降低，动脉血氧分压下降●

化学性窒息性气体（CO、HCN、H2S）

----

使血液运送氧的能力或组织利用氧能力发生障碍

一氧化碳

(carbonmonoxide,CO)(一）理化特性无色、无臭、无味、无刺激性气体，易燃易爆（二）接触机会（含碳物质不完全燃烧均可产生CO）●

冶金工业----炼焦、炼钢、炼铁●机械制造----铸造、锻造●化学工业----用CO作原料生产甲醇、甲醛、甲酸等●建材工业----加热窑炉玻璃、陶瓷、耐火材料生产●各种锅炉燃烧过程●家用煤炉、燃气灶具、燃气热水器、汽车尾气、吸烟等非职业环境（三）毒理●CO+HbHbCOHb携氧能力组织缺氧●CO与细胞色素氧化酶结合细胞色素失去传递电子的能力细胞窒息●

缺氧首先影响中枢神经系统脑水肿脑局灶性损害锥体系神经损害（偏瘫）锥体外系神经损害（帕金森综合征表现）（四）临床表现和诊断标准●

剧烈头痛、头昏、四肢无力、恶心、呕吐●

不同程度的意识障碍●

不同程度的昏迷●

严重者并发脑水肿、休克或严重心肌损害、呼吸衰竭●

脑局灶性损害---锥体系或锥体外系神经损害症状●迟发脑病---少数患者急性中毒意识恢复后,经2-60天

“假愈期”,又出现神经精神症状如痴呆、锥体系或锥体外系神经损害症状

（五）治