手术室护理工作制度

手术室护理工作各项规章制度目录一、手术室管理制度（一）手术室一般制度…………………01（二）手术室参观制度…………………01（三）更衣室管理制度…………………02（四）器械准备室管理制度……………02（五）麻醉准备室管理制度……………02（六）麻醉恢复室管理制度……………03（七）手术器械物品管理制度…………03（八）手术常用器械管理制度…………03（九）手术贵重精密器械管理制度……04（十）教学管理制度（进修实习带教）………………04（十一）手术室库房管理制度…………04（十二）手术室交接班制度……………05（十三）手术室值班制度………………05（十四）手术室借物管理制度…………05（十五）标本存放送检管理制度………06（十六）急诊手术管理制度……………06（十七）手术室绿色通道管理制度……06（十八）手术室卫生清洁制度…………07（十九）手术室质量管理制度…………07（二十）手术室紧急人员调配制度……08（二十一）手术室专业护士准入制度…………………08二、手术室安全工作制度（一）手术室安全制度…………………08（二）手术清点制度……………………10（三）术前访视制度……………………10（四）手术病人接送制度………………10（五）手术体位安放原则………………11（六）术后访视制度……………………11（七）手术室气体源管理制度…………11（八）手术护理不良事件防范制度……12（九）工作人员职业卫生安全防范……12三、核对制度（一）手术室医嘱核对制度……………12（二）手术用药核对制度………………13（三）手术室注射、输液核对制度……13（四）手术室输血核对制度……………13（五）手术患者核对制度………………13（六）手术转科交接登记制度…………14四、手术安全核查制度（一）手术安全核查制度………………14（二）手术风险评估制度………………15（三）手术部位辨认标示制度…………17五、手术室感染管理制度（一）手术室感染管理…………………17（二）手术室感染监控管理制度………19（三）一次性使用无菌医疗用品管理制度……………20六、手术室消毒隔离管理制度（一）手术室消毒隔离制度……………21（二）医护人员消毒隔离制度…………22（三）手术室内消毒隔离制度…………22（四）手术间消毒隔离制度……………22（五）病人消毒隔离制度………………23（六）医疗器械用物管理制度…………23（七）感染手术消毒隔离制度…………24（八）污物及医疗废物管理制度………24（九）手术室外来器械管理制度………251、接受择期手术器械…………………252、接受急诊手术器械…………………253、器械解决原则………26（十）手术室医护人员洗手与卫生手消毒……………26七、手术室药品、物品管理制度（一）手术室药品管理制度……………27（二）毒、麻、精药品管理和使用制度………………27（三）急救车抢救物品管理制度………27（四）手术室急救物品管理制度………28一、手术室管理制度(一)手术室一般制度1.凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内安静、整洁.进入手术室必须更换手术室的鞋、帽、衣、裤及口罩。2.严格执行各种清洁消毒制度，每周彻底清扫消毒1次，每月做细菌培养1次（空气、消毒后手和物品、消毒液）.做好无菌物品的周期消毒工作。3.有菌、无菌手术须分室进行，如无条件时，先施无菌手术.污染手术的手术间应消毒后再使用.手术前后手术室护士具体清点手术器械、敷料等数目，并及时清理被血污染的器械及敷料。4.手术室的药品、器材、敷料应有专人保管，放在固定位置，定期检查、补充，以保证手术正常进行.手术器械一般不外借，如外借时须经护士长批准。5.严格执行各项核对制度，杜绝不良事件的发生.加强工作人员的职业卫生安全防护。6.手术室对施行手术的病人应做具体登记，按月记录上报.协同有关科室研究感染因素，及时纠正。7.进手术室见习、参观，两人以内的需经科主任和护士长批准，三人以上需报医务处批准.参观或学习者，应服从手术室人员管理，不得随意游走及出入。8.负责手术标本的保管和送检。9.手术间各种物品应保持清洁、整齐，定位放置。10.手术告知单须在手术前一日上午10时前交手术室，以便准备。（二）手术室参观制度1.参观人员必须经医务处、护理部批准，方可进入。2.参观者必须更换手术室鞋、衣、裤，戴口罩、帽子后方可进入。3.参观者应在本院或本室工作人员指引、管理下参观，不得随意走动和出入。4.参观者必须遵守无菌操作原则，与手术者保持一定距离（不得小于30cm），未经允许不得随意搬弄手术室器械、设备及物品。5.参观、见习前，应由负责带教老师与手术室事先联系，参观人员应服从手术室人员统一指挥。6.医生或进修医生参观手术时，需所在科主任提出申请，由手术统一安排，原则上只限于参观本科室手术。（三）更衣室管理制度1.非手术室工作人员进入手术室前必须办理入室手续。2.按规定更换鞋子、衣裤。3.贵重物品请勿带入手术室，衣鞋柜钥匙请妥善保管。4.保持更衣室清洁、整齐。5.脱下的洗手衣裤丢入污衣车内，口罩、帽子丢入黄色垃圾袋内。6.严禁高声谈笑，不得在室内吸烟。7.离开手术室，须交清钥匙等物。（四）器械准备室管理制度1.定期进行器械总清点和保养，贵重锐利器械应与一般分开清洗保养。2.除急救外，一般器械不外借，特殊外借需经护士长批准。3.未经本室人员批准，不得私自拿取任何器械。4.常规器械包由器械室护士负责打包，并标有姓名和日期。（五）麻醉准备室管理制度1.根据手术排班发放各手术间特殊药品及器械。2.按规定做好毒、麻、贵重药品及贵重耗材的发放、交接、管理。3.按规定做好各种药品及耗材的请领、核对、补充及盘库。4.建立特殊仪器使用登记本，以便检查、消毒、维修及报废。5.做好麻醉器材的消毒处置工作。6.定期进行麻醉机钠石灰更换及麻醉仪器的清理。（六）麻醉恢复室管理制度1.麻醉恢复室是手术结束后，继续观测病情，防止和解决麻醉后近期并发症的重要场合。2.由麻醉医生负责，具体工作由护士承担.麻醉恢复室的床位数与手术台比为1:2-4，护士人数与床位数比为1:5（或参照省标准）。3.麻醉恢复室应备有呼吸机、多功能监测仪、血气分析仪、输液泵、除颤仪及各种急救设备和药品。4.除局麻外，手术的病人都应进入麻醉恢复室观测，对麻醉后尚未清醒（含嗜睡）或虽清醒但肌张力恢复不满意及病情不稳定者必须送入麻醉恢复室。5.麻醉恢复室护士应经专业培训，具有责任心和良好的业务素质，并严格在医师医嘱下工作。（七）手术器械物品管理制度1.特殊手术用物应专人专管，如各种内镜。2.常规器械包由器械室护士负责检查、更换、清洁、上油、打包。3.特殊器械由器械室护士保管。4.进口器械由护士长保管。5.各种备用器械所有上锁，清点无误方可交班。6.各种仪器按操作程序使用。7.发生人为损坏、遗失，按规定进行补偿。（八）手术常用器械管理制度1.手术器械一律由手术室负责请领、保管及统一使用。2.手术器械按专科放入器械柜内，专人管理，造册建账定期清点。3.器械按院科有关规定审批购置，专科器械可先由专科提出，经与手术室共同商议后报批。4.手术器械包按手术所需进行器械组合，设器械基数卡，做到规格化、数字化，便于清点。5.建立规范的器械原则，原则上不得外借，也不得私自携带手术器械到手术室使用，确需借用时须经有关部门审批，并经手术室护士长批准。（九）手术贵重精密器械管理制度1.设立专项账册，分类放置，专人管理，定期清点。2.按手术医生规定选择器械，术中由洗手、巡回护士共同清点，手术结束由洗手护士交专管护士。3.锐利、精细、显微器械与普通器械分开放置，使用中轻拿轻放，避免丢失、碰撞、挤压。4.对的使用精密器械，严禁挪作他用。5.每次用后认真清洗、保养。6.一旦发现器械损坏或丢失，应立即报告护士长和各科主任解决，及时补充，保障使用。（十）教学管理制度（进修实习带教）1.由护士长为进修、实习人员介绍手术环境、制度。2.根据进修、实习规定制定带教计划。3.指定专人带教。4.制定教学计划，准时完毕讲课及出科考核。5.进修、实习人员必须遵守本科室规章制度，认真完毕进修、实习计划。（十一）手术室库房管理制度1.各种物品标记清楚，分类放置，便于取用。2.有菌、无菌物品应分室放置，严禁混乱。3.无菌物品按无菌批号放置，有专人检查管理，按批号取用。4.一次性物品制定合理的领物计划。5.布类由专人请领、保管，定期清点、报废、补充，做到账务相符。（十二）手术室交接班制度1.手术室护士坚守岗位，准时交接班。接班者提前15分钟进入科室，接班者未到，交班者不得离开岗位。2.值班者在交班前完毕本班各项工作，如遇特殊情况必须具体交待，与接班者共同做好工作方可拜别，同时做好各项记录。3.接班时认真清点各手术间的固定用物、仪器、设备，仔细核对交班柜内物品数量，如数目不符，应及时查找。4.巡视手术间、走廊、门、窗、辅助间等区域的情况，做好安全工作。5.具体交待交班手术的术式、输液、输血及进展情况，病人的生命体征、体位摆放、皮肤情况、特殊用物等，清点器械敷料的数目，做好点数工作，防止差错发生。6.晨会时由夜班护士报告当班急诊手术情况及厂家器械情况，同时与各手术间巡回护士做好病人交接工作。7.交班做到书面、床头、口头三交接，交班时要交清、接清，大手术及危重病手术者巡回、器械护士不交接。下一班护士不接班，上一班护士不下班。（十三）手术室值班制度1.值班人员必须坚守岗位，履行职责，并认真书写值班记录。2.严格执行交接班制度，对手术病人应在床旁交接。3.值班人员不得随意更换班次，确需更换应经护士长批准。4.值班人员负责急诊手术配合及完毕平常工作。5.值班人员对规定交接的物品必须当面交接清楚。5.值班人员负责手术室安全工作。（十四）手术室借物管理制度1.手术室的急诊抢救器材概不外借，以免影响工作。2.院内借物，须填写品名件数，经手人必须署名。3.院外借物必须经相关职能科室批准方可借出。4.借物者必须在借物本上填写归还日期，损坏时按医院规定补偿。5.精密光学仪器一律不能外借，必须借用时须通过院领导批准。（十五）标本存放送检管理制度1.洗手护士应将手术标本用湿盐水纱布包裹，应注名标志妥善放于器械台上。2.若手术标本需做冷冻切片病理检查时，巡回护士应立即将标本交与送检者，贴上标签，注名科别、病人姓名、住院号、标本名称、采用部位等，填写病理送检单送病理科。3.未作冰冻检查的手术标本由洗手护士于手术后放于盛有10％℅的福尔马林容器内，登记后密封妥善保存。4.为防止手术标本丢失，值班护士与送检者共同核对标本后，再由送检者送至病理科，与病理科人员核对登记，并由接受科室署名。（十六）急诊手术管理制度1.保存一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。2.同时有二台以上急诊手术，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。3.急诊手术应提前告知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽也许缩短抢救时间，挽救患者生命。4.对特急手术患者应立即开通绿色通道。（十七）手术室绿色通道管理制度\o"分享到QQ空间"\o"分享到新浪微博"\o"分享到人人网"\o"分享到腾讯微博"\o"分享到豆瓣"1.为了保证急危病人的抢救工作及时、准确、有效地进行，手术室开设绿色生命安全通道，即“急救绿色通道”，对危急重病人一律实行优先抢救、优先手术的原则，医疗相关的手续按情补办。2.急救绿色通道抢救范围：所有生命体征不稳定的病人或预见也许出现危及生命的各类危急重病人。3.遇重大抢救必须报告科主任，白天同时报告医务处，夜间报告总值班，主任和护士长随叫随到，组织协调抢救工作。4.抢救病历应由相关医护人员根据实际情况填写完整并妥善保管。（十八）手术室卫生清洁制度1.手术室卫生工作应采用湿式清扫。2.手术前用消毒液擦拭手术间壁柜、无影灯、器械车、手术床等表面1次，术毕用消毒液再彻底擦拭1次，并清除污液、敷料和杂物，然后用消毒液清洁地面。3.每日用消毒液清洁走廊2次。4.每日用消毒液清洗隔离鞋，每周擦拭鞋柜，天天更换外出服，各1次。5.每周对手术间的四壁、门、窗等及室内各用物进行大清扫，并用消毒液擦拭墙面及其他物品表面。6.接送患者采用互换车，天天清洁并更换被服。7.进入手术室的物品、设备，应拆除外包装、擦拭干净方可推入。8.每周清洗回风口、新风管初级过滤器，定期更换过滤器。每日手术前层流净化系统提前30分钟开机，严格洁污分流，避免交叉感染。9.特殊感染手术，按常规规定对手术间进行特殊消毒解决。（十九）手术室质量管理制度1.建立质量管理追溯体系，完善质量控制过程中的相关记录。2.定期对各环节质量及终末质量进行检查、分析，及时改善工作。3.定期对各岗位工作质量进行检查、分析。4.加强对手术相关不良事件的报告、调查和分析，定期实行考核。（二十）手术室紧急人员调配制度1.接到手术室人员紧急调配告知后，立即告知相关人员到岗。2.告知所有护士等待进一步指示。3.到岗护理人员做好准备，检查各种抢救物品器械处在应急抢救状态。（二十一）手术室专业护士准入制度1、在上级护士的指导下，有1年手术室护理工作经验通过不少于3个月的手术室专业培训合格的注册护士。有较强的综合业务技术能力、敏锐精细的观测能力和突出的应变能力，会运用肢体语言与病人的交流，并会对自我情绪进行调节和自控。2、掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程。掌握感染手术器械的解决。3、了解空气层流手术部的性能，能根据规定调节手术部的温度、湿度和层流室的风速。熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。4、纯熟掌握手术室各项基本操作(涉及展开无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法等。)及专科手术的配合。5、掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；能客观、准确地填写各类护理记录单(接送病人记录、术中护理记录单)。6、每年获得规定的继续教育学分数。7、遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。二、手术室安全工作制度（一）手术室安全制度1.定期学习消防设施，不准随意移作它用，电器设备、消防器材专人负责。定期更换、定期检查，发现问题及时解决。2.熟悉手术室的各种电器设备，遵守操作规程，手术结束后拔去电源插头。3.剧毒物品专柜储藏，配锁专人保管。使用后登记。4.易燃物品应安顿通风暗处，远离火源，专人管理。5.值班人员应巡视每个手术间，负责氧气、吸引器、水、电、门窗的安全检查及大门的安全，坚守工作岗位。6.按手术告知单接患者，入手术室时医务人员执行安全核查工作，无误后开始麻醉和手术。7.手术室严禁吸烟，非值班人员不能任意进入手术室。8.搬运患者动作轻柔，术中放置体位应符合人体各部生理功能，术中用适宜的约束带固定肢体，以防破损。9.接送患者时注意安全，防碰伤、摔伤。10.定期检查和维修平车，安全运送患者。11.器械护士准备手术用包前，应检查器械附件的完整，使用性能良好，方可打包灭菌。12.术中用药严格执行三查七对。执行口头医嘱时，要复述一遍。有疑问立刻询问。抢救结束后，应尽快据实补记。13．使用电外科仪器，对的接好电源插头，患者不能有或接触金属物品，极板紧贴于靠近患者手术区域光洁无毛、无疤痕、无骨骼突出并且肌肉丰富的部位，手术中应始终保证极板与患者皮肤接触良好，接触面积应大于极板面积的70%。极板表面应清洁，使用时不得在极板和患者皮肤间插入绝缘物件，使用电刀时应待酒精干后方可使用，以防烧伤。14.术中所需用物品须实行清点（二人四遍法），认真记录署名，数量符合无误后方可关闭切口。添加物品及时登记，掉下手术台的物品要仔细保存在固定处。术中需放置凡纱条、盐水垫及盐水纱时，应填写在手术护理单上，与手术医生交班清楚，取出时应与原单数量符合无误。15.接台手术，必须将上一台手术后丢弃的物品所有清理出手术间，终末解决后方可接第二位患者。（二）手术清点制度1.手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料作全面清理，做到定位放置，心中有数。2.洗手护士与巡回护士于手术前，关闭体腔前、后共同清点器械及敷料等物品，每次2遍，由巡回护士记录在手术护理记录单上，术毕核对无误后方可缝合。3.术中增长所需清点和器械或敷料，巡回护士应随时记录。4.术中掉落的器械、敷料应及时收起，并告知洗手护士放在指定位置便于清点。5.巡回护士术前认真清理手术间，术中任何人不得将需清点的器械及敷料带入或带出手术间。6.手术台上已清点的敷料一律不得剪开使用。（三）术前访视制度1.凡手术病人必须进行术前访视。2.术前访视由巡回护士进行，巡回护士不在时，由器械护士访视，必要时护士长指定人员或亲自访视。3.术前访视内容：（1）了解病人基本情况，现病史，既往史。（2）了解各项术前准备工作完毕情况：备皮，备血，皮试。（3）到病人床边做自我介绍，告知病人术前及术中需要注意事项及需要配合之处.做好解释、说明及心理准备。（4）评估病人血管情况及皮肤情况。（5）了解手术体位及手术规定。4.在访视记录本上登记。（四）手术病人接送制度1.接送病人前核对病人姓名、性别、床号、手术时间、手术间号等。2.外勤人员凭告知单到病区接手术病人.病人上手术推床前核对姓名、床号、性别、年龄（高龄、幼儿、意识不清病人，接运时可有家属陪同）。3.病人进入手术室，必须穿病人服.。私人物品（如钞票、手机、首饰、手表等贵重物品，义齿）不得带入手术室。手术用物（如：病历、X片、术前用药、腹带等）须与病区护士交接。4.运送病人时保证安全，注意保暖并妥善固定，推送要平稳，搬动要轻巧。5.病人接入手术室外勤人员、病房护士与巡回护士交接.并再次核对病人姓名、床号、手术间号、手术名称及带入物品。6.对一些重大手术或呼吸循环功能不稳定的病人，途中要注意输液及引流管通畅，防止脱落.观测呼吸、脉搏等生命体征，到达后做好交接班方可离开。（五）手术体位安放制度1.安放体位时，核对病人手术名称、手术部位及手术侧别。2.安放体位时，按体位常规进行。3.妥善固定，放置压伤、坠床。4.手术结束，检查受压部位情况。（六）术后访视制度1.手术室与病区保持经常联系沟通。2.术后2-3日对手术病人进行术后回访。3.征求病人对手术室护理工作的意见和建议。4.了解病人受压部位情况及恢复情况。5.进行健康教育。（七）手术室气体源管理制度1.各种气体源管理。2.每个气瓶上气体标签完整，使用时必须仔细核对，严禁仅按气瓶颜色来区分气体种类。3.各种气体瓶分开位置保管，远离火源、热源，不用时应远离手术间。4.使用时注意防震、防油、防火、防热。5.用后及时关闭总阀，气瓶不得用空，至少保存0.5MPa压力，及时更换。（八）手术护理不良事件防范制度1.定期组织护理查房，查找护理不良事件苗头。2.针对手术室工作特点制定各种制度及常规，规范护理行为，抓好环节质量控制。3.加强平常检查和定期检查，增强终末质量管理。4.认真执行护理不良事件报告制度，一旦发生及时组织讨论，制定整改措施。（九）工作人员职业卫生安全防范1.按规定进行医疗废物分类解决。2.严格执行手卫生规范，实行标准防止，按规定使用防护用品。3.接触放射线时做好铅防护。4.发生针刺伤，按医院针刺伤处置流程进行处置和登记。三、核对制度（一）手术室医嘱核对制度1.手术过程中，主管医师及麻醉医师所作的口头医嘱，应由巡回护士复述一遍后再执行，须两人共同核对药名、浓度、剂量后方可使用。2.用药后，应保存空瓶，以备核对，待手术结束后方可丢弃。3.执行医嘱完毕后，应在病历医嘱栏内做好记录，同时告知麻醉医生记录与麻醉记录单上。（二）手术用药核对制度1.术中给药严格执行三查七对：三查：取药时查、给药时查、给药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间。2.口头给药，须经两人核对。（三）手术室注射、输液核对制度1.注射、输液处置前必须严格执行“三查七对”制度，（处置前、处置中、处置后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。2.备药前要检查药品质量，水剂注意有无变质、安瓿、针剂有无裂痕，液体瓶口有无松动，有效期和批号如不符合规定或标签不清者，不得使用。3.易致过敏药物给药前要询问有无过敏史，使用毒、麻、精神药物时，要反复核对，用后保存安瓿，以备检查；给多种药物时，要注意配伍禁忌。4.注射、输液时，病人如提出疑问，应及时核对，无误后方可执行。（四）手术室输血核对制度1.查采血日期、血液有无凝血块或溶血，血袋有无裂痕。2.查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，配血报告有无凝集。3.查病人床号、姓名、住院号、血型与血量。4.输血前配血报告必须经两人核对无误，并签全名后方可执行。输血时要注意观测，保证安全。5.输血完毕后，应保存血袋24小时，以备必要时检查。（五）手术患者核对制度1.术前访视及接患者时，应核对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2.根据病历首页、腕带、手术告知单与病人核对身份，入室后应核对手术医生对手术部位是否标记，对不能准确表达的病人，还需与家属及医生核对。3.查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏实验结果等。4.核对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。5.凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针器械的数目是否与术前相符。6.手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病历检查单送检。（六）手术转科交接登记制度1.手术病人进入手术室前，由病房护士和手术室护士核对病人腕带标示，病人科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型等。2.手术开始前、手术结束、手术病人回病室时，再次核对以上信息。3.昏迷、神智不清、无自助能力的重症病人需由家属及手术医生陪同，保证准确无误交接手术病人。4.交接清楚后，双方护士做好交接登记记录并签全名。四、手术安全核查制度（一）手术安全核查制度1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实行前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作.。2.本制度合用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3.手术患者均应配戴标示有患者身份辨认信息的标记以便核查。4.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行逐项填写《手术安全核查表》。5.实行手术安全核查的内容及流程：（1）麻醉实行前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情批准情况、手术部位与标记、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标记，并确认风险预警等内容.手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容.。（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上署名。6.手术安全核查必须按照上述环节依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。8.住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。9.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实行手术安全核查制度的第一负责人。10.医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实行情况的监督与管理，提出连续改善的措施并加以贯彻。（二）手术风险评估制度1、手术患者都应进行手术风险评估。2、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。3、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术也许面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级≥2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。4、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。5、手术风险评估填写内容：术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在署名栏内署名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：（1）手术切口清洁限度手术风险分级标准将手术切口按照清洁限度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）、Ⅳ类手术切口（污染手术）（2）麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：假如不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。（3）手术连续时间手术风险分级标准根据手术的连续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完毕组”；“手术超过标准时间完毕组”。属急诊手术在“□”打“√”。（4）手术类别由麻醉医师在相应“□”打“√”。（5）随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。（三）手术部位辨认标示制度1.涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。2.临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》。3.经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。4.手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行体表标记、标示，并与患者或家属共同确认及核对。5.手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，严禁将患者接到手术室。6.麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《核对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并核对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。五、手术室院感管理制度（一）手术室院感管理1．认真学习有关医院感染管理知识，提高控制感染的主观意识，定期讲课、学习、考试。（1）普及医院感染知识，不断地更新医院感染意识，学习有关医院感染管理杂志及各项规章制度，特别是认真学习手术室的各项制度。（2）根据卫生部制订的《医院感染管理规范》规定执行，有效地控制医院的感染率，在全面普及医院感染管理知识的同时，还加强了对监控人员的业务培训工作。（3）管理者一方面要得到对的规范化的培训后才干对的指导、监督、管理别人的工作。训练与提高护士的业务水平与无菌观念，使其结识到手术室无菌质量管理的重要性。2．健全管理组织和按卫生部的文献精神配备专职人员。手术室成立了4人的医院感染小组，成员为：唐松江、韩徐、杨玲、田先丽。重要负责科室的微生物监测，消毒隔离制度的贯彻及平时医院感染工作督促每周抽查检查，发现问题，及时采用有效措施。3．手术室控制医院感染对策。（1）手术室布局安排对策手术室布局合理，符合功能流程和洁污分开的规定，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。天花板、墙壁、地面无裂隙、表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。手术室内设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间靠近手术室入口处，每一手术间限置一张手术台。（2）手术室、空气控制感染对策。手术室必须每日及术后进行清洁消毒，用含氯消毒液擦地板，手术室内物品摆放有序整齐，保持清洁无灰尘，无血迹，每周清洁空调过滤网一次。各手术间都有固定的拖把、抹布，每月做空气培养1次。（3）手术室物品控制感染的对策。手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学无菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具采用小包装压力蒸汽灭菌，对于显微机械如腹腔镜、膀胱镜等高危险度手术用品，如需灭菌必须浸泡10h以上，每次灭菌前必须用浓度指示卡检测其最低有效浓度。（4）手术室人员手的控制感染对策。洗手消毒是控制医院感染最重要措施之一，手术人员要严格执行有效的洗手制度，接触患者前后，特别是在接触有破损的皮肤、黏膜和侵入性操作前后均要洗手。洗手刷应一用一灭菌。（二）手术室感染监控管理制度1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的规定；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。手术区根据手术的不同无菌规定分为无菌手术间、一般手术间和感染手术间，以减少交叉感染。隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。2.手术室应保持环境安静、清洁、坚持天天对环境、物体表面的湿式清扫，每周有固定的卫生日，对室内所有物品、墙面、门窗等进行彻底的清扫。天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。3.手术室感染监控小组负责对本科室工作过程中也许存在的与感染的发生发的有关的各个环节进行检测，如对手术人员刷手及手的消毒情况、手术过程中无菌操作规范化限度、本室工作人员的作装、有无带菌者情况进行监测。一旦发现违反操作规范或存在感染的危险因素时应立即采用措施，予以纠正。4.手术室各种物品的消毒、灭菌应有专人负责。使用后的无菌器械的清洗、灭菌及灭菌后的存放，均应严格按照卫生部新颁布的《消毒技术规范》规定进行操作。无菌包应表白灭菌期和有效期。凡超过有效期或虽未超过有效期，但有也许以污染的灭菌包，要重新进行灭菌解决。无菌物品的灭菌应尽量采用高压蒸汽灭菌的方法。5.麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。严禁不经消毒反复使用。健全周期消毒制度，特别对不常用的抢救器械要定期消毒，以备紧急状态使用的安全。6.注射、治疗时应铺无菌盘，抽出的药液、启动的静脉输入用无菌溶液须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。对外来的手术器械应按器械的性能、用途做好清洁、消毒或灭菌工作后方可放入手术间内使用。7.经常测试化学消毒剂的浓度，定期更换消毒液，保证有效消毒浓度。做好对环境、物品的微生物的检测，对外科手消毒的效果、空气消毒后的含菌量、物体表面的带菌量等情况进行监测，每月1次。在特殊情况下，如对某一情况进行目的监测时，可随时采样。8.严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程,洗手刷应一用一灭菌。接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。9.做好对外来人员、外来物品的管理，严格限制手术室内人员的人数，尽量避免非手术人员进入。对进入手术室参观的外来人员必须通过医务处、手术科主任、手术室护士长批准方可进入。进入时应按手术室规定更换衣裤、鞋帽、口罩，并由手术室人员带入。参观者与手术医生保持距离应在30cm以上，不可在室内来回走动或随便从一手术间走到另一手术间，特别参观感染手术者不得再至其他手术间参观。10.隔离病人手术告知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离规定解决，手术间严格终末消毒。11.对的及时解决医疗废物。污物必须置于密闭容器内运送，并及时焚烧，涉及各种废弃的标本、锐利器具、感染性敷料及手术切除的组织器官等。尚未采用有效回收解决措施的一次性医疗器具也可焚烧。（三）一次性使用无菌医疗用品管理制度1．手术室一次性使用的医疗无菌用品必须由医院统一采购，使用科室不得自行购入。2.接受一次性使用的医疗无菌用品时，认真检查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿；检查每箱产品的检查合格证、灭菌标记、产品标记和失效期，检查后建账登记。3.规定有计划申购，不可积压太多太久，储存于专用库房内，放置在距地面大于等于20cm、距墙壁5cm、离天花板50cm的货架上。室内保持洁净、阴凉、干燥、通风。4.建立质量登记本。使用过程中发生不良事件时，必须立即停止使用，报告护士长和相关部门，及时封存取样送检，不得擅自解决。六、手术室消毒隔离管理制度（一）手术室消毒隔离制度1.贯彻执行中华人民共和国卫生部颁发的“消毒技术规范”。2.使用的消毒剂、消毒器械和一次性使用的医疗、卫生用品，要有卫生许可证、生产许可证、医疗器械产品注册证等。3.进入人体组织或无菌器官的医疗用品，必须达成灭菌，各种注射穿刺采血器具必须贯彻一人、一用、一灭菌的方针。使用无菌物品前应检查有效期、有无破损、潮湿。打开无菌包时检查3M胶带及3M指示卡是否符合灭菌指标。4.各类工作人员按规定着工作服、工作帽、工作鞋及戴口罩。工作服只能在允许的范围内穿着。6.严格执行医院感染管理规范，自觉遵守消毒隔离制度，定期或配合院感专职人员进行医院感染的监测及医院感染监测分析。7.各种消毒物品，如无菌包等必须干燥保存在专柜之中，注明失效日期，严格执行先消毒先使用的原则。8.对特殊菌种，如铜绿假单胞菌、厌氧菌、结核菌等感染伤口，按特殊菌种解决，更换敷料及时焚毁。9.及时填报医院医院感染表，发生医院感染，暴发流行时，立即告知医院感染管理部门采用必要措施，防止蔓延。同时按规定上报本地防疫站和上级卫生行政部门。10.各种物品消毒灭菌方法参考《消毒技术规范》11.有计划的防治、杀灭各种有害昆虫，力争做到无鼠、无蟑螂、无蚂蚁和其他有害昆虫。（二）医护人员消毒隔离制度1.工作人员进入手术室应更换洗手衣裤、换消毒拖鞋，戴口帽，不戴首饰、不留长指甲、不染甲，外出手术室需穿外出工作服，换外出鞋，下班、就餐应脱去工作服。2.术者参与手术前要按常规进行严格的手部清洁消毒，每月定期抽样检查并做好记录。3.手术人员应严格执行无菌技术操作规程和严格遵守消毒灭菌制度。4.参观者按规定穿参观衣、戴口帽、换消毒拖鞋，手术间内参观人数不得超过1人。（三）手术室内消毒隔离制度1.符合功能流程和洁污分开的规定：分污染区、清洁区、无菌区、区域间标记明确。2.手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间、隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。（四）手术间消毒隔离制度1.天天手术前由该室洗手护士和巡回护士作手术间小清洁，湿式抹拭壁柜、工作台、盐水架、仪器、床、吸引器等。2.手术室的地面天天二扫二拖（湿式清洁），室内家具物品、门窗、壁柜、墙壁等天天一抹；手术床、体位垫每次用后一抹；使用后的拖鞋天天清洗，低效消毒剂消毒；卫生间一日清洗三次。3.手术间术后由保洁人员进行彻底清洗、抹试，涉及墙壁、地面、壁柜、手术床件、踏脚板、家具等，地面有血迹、粪便、体液等污垢时，应用含氯消毒剂擦拭，每月定期作空气细菌监测。4.手术后布类、污物由污物通道运送，放入指定的污桶内，不能随便乱丢，定期经污物电梯送洗衣部或焚烧。5.天天7am夜班护士负责启动有手术的手术间层流和走廊层流，急诊手术接到手术告知单后启动相应手术间层流和走廊层流，做好登记并署名。最后手术结束的护士应检查关闭所有开关、门窗等。6.每周日彻底清洁手术间、走廊、回风口过滤网、墙壁、地面、洗手池、打包室、器械清洗间等。7.每周各手术间负责人对手术间里所有仪器、家具、固定物品进行彻底抹洗清洁，做好物品归档、点数工作。8.朊毒体、炭疽及突发不明因素感染的手术污染的器具和物品，应先浸泡于1mol/l过氧化氢溶液中作用60分钟后用塑料袋包扎好后方可送出。9.特殊感染手术：气性坏疽、破伤风、艾滋病等特感手术所有的敷料和接触过伤口的敷料，应严密包好做好标记送焚烧；所有过程应有相关记录。（五）病人消毒隔离制度1.进入手术间的病人，需穿干净病人服，用互换车送入手术间。2.病人不带任何物品进入手术间。3.有传染病的患者，按常规做好消毒隔离工作。（六）医疗器械用物管理制度1.病人使用的注射器、输液器、各种导管，均应严格执行一人一针一管一用一消毒制度。2.各种无菌溶液、无菌包、无菌罐等，应注明启动日期、时间，并署名。静脉注射溶液不得超过2小时，稀释液不得超过12小时，无菌包启动后不得超过4小时，无菌罐持物干罐不得超过4小时。3.无菌物品与非物品分开放置，备用的无菌物品，应天天定期检查，每周灭菌一次，标明物品名称，灭菌有效日期及负责人。（七）感染手术消毒隔离制度1.阮毒体、气体坏疽及突发因素不明的传染病病原体感染为特殊感染性手术。2.安排在感染性手术间进行，手术间挂“隔离”标志，严禁参观。3.手术人员进入必须穿隔离衣，戴手套、进入手术间后，不得随意出入。4.巡回护士应安排2人，其中1人负责手术间外物品供应。5.手术间物品尽也许准备齐全，不用的物品手术前移出手术间。6.使用一次性敷料，用后双层黄色垃圾袋密封焚烧解决。7.气性坏疽感染的器械，用浓度为2023mg/L的含氯消毒剂，阮毒体感染的器械用1mol/L氢氧化钠溶液就地浸泡至少60分钟后打包，在包外注明感染种类再送供应室按规定解决。8.手术结束，家具、地面、墙壁用浓度为1000mg/L含氯消毒剂擦拭、拖地。9.手术人员离开手术间后，应将隔离衣、手套等脱放在手术间内的黄色垃圾袋里，更换清洁拖鞋。经沐浴、更换衣裤、口罩帽子后方可参与其他工作。10.容器及使用后的卫生清洁器具用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30-60分钟。用过氧乙酸熏蒸空气消毒，密闭6-12小时后细菌培养无生长，通风手术间方可再次使用。11.突发因素不明的传染病病原体感染的解决应符合国家当时发布的规定规定。(八)污物及医疗废物管理制度1.医疗管理的分类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。2.各类废物不能混合收集。3.各类废物包装物要有明显标记且无破损。4.医疗废物垃圾袋必须封口，不能外漏。5.医疗废物必须交送指定地点焚烧解决并有登记。6