宫腔粘连术后再粘连的预防治疗方法,中医妇科论文

宫腔粘连术后再粘连的预防治疗方法,中医妇科论文宫腔粘连〔Intrauterineadhensions,IUA〕又称阿谢曼综合征〔Ashermansyndrome〕，其发生的根本原因在于宫腔感染、宫腔操作等，临床表现多见月经过少、闭经、继发不孕等。其致病原因是子宫内膜损伤，进而致宫腔粘连[1].近年来IUA的发生率呈上升趋势，宫腔镜下宫腔粘连分解术〔Transcervicalresectionofadhens-ions,TCRA〕能在直接观测下分离或切除宫腔粘连，对宫腔粘连有针对性的治疗作用，有利于恢复患者月经，改善妊娠率[2].但是，IUA经宫腔镜术后经常出现再次粘连，且术后的高复发率多见于中、重度粘连患者。因而解决术后再粘连是我们所关注的问题。本课题研究应用两种不同的治疗方式方法预防术后再粘连，进而讨论并寻找有效的预防方式方法。1资料与方式方法1.1临床资料病例来源为2020年7月-2020年7月在宁波中医院住院并符合肾虚血瘀型诊断，宫腔镜确诊为宫腔粘连的患者共100例，随机分为中药治疗组和西药对照组各50例，年龄20~39岁，中药治疗组患者年龄平均〔27.824.84〕岁，西药对照组患者平均年龄〔27.224.43〕岁。中药治疗组患者平均刮宫次数〔1.960.99〕次，西药对照组平均刮宫次数〔1.781.04〕次。2组患者年龄〔P=0.519〕、刮宫次数〔P=0.715〕，具有可比性。1.2诊断标准西医诊断标准根据(妇产科学〕〔七版〕、(妇科内镜学〕〔2001年版〕有关内容制定。①有宫腔操作史、人流术后宫腔感染史等。②临床表现：继发性闭经、月经过少、继发不孕等。③彩超检查：子宫内膜菲薄、内膜线不连续或连续性欠佳。④宫腔镜检查提示宫腔粘连。宫腔镜下评分，采用March[4]分类法，根据严重程度分别评分1~3分：①轻度粘连〔记1分〕：病变累及面积小于宫腔的1/4,且粘连菲薄或纤细，输卵管开口及宫腔上端病变较轻或无病变；②中度粘连〔记2分〕：病变累及宫腔的1/4~3/4,仅粘连构成，无宫壁间互相粘着，输卵管开口及宫腔上端仅部分闭锁；③重度粘连〔记3分〕：病变累及面积大于宫腔的3/4,宫壁间互相粘着或粘连带肥厚致密，输卵管开口和宫腔上端闭锁。中医诊断标准：参照(中药新药临床研究指导原则〕〔2002年版〕、(中医医妇科学〕〔七版〕、(中医诊断学〕〔六版〕制定相关诊断标准：主症：经量明显少于既往，缺乏2d,甚或点滴即净，色紫暗，有血块，或闭经。次症：经行腹痛，头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠健忘、夜尿频多、口干不欲饮等。舌脉：舌质淡暗或淡红，或有瘀斑、瘀点，脉弦细或沉涩。具有主症及次症2项者，同时结合舌脉，可诊断为肾虚血瘀型[3].1.3治疗方式方法给药方式方法：治疗前2组患者均于月经干净第3~7天行TCRA并进行粘连评分。西药对照组：术后第2天开场服用戊酸雌二醇〔补佳乐〕2~3mg/次，2次/d,第12天起加服黄体酮胶囊100mg/次，2次/d,连服21d停药。月经来潮第5天起服下周期，或月经将来潮者停药7d后服下一周期。中药治疗组：术后第2天始服用中药，按补肾活血周期治疗。方药组成：经后期：女贞子、菟丝子、覆盆子、制黄精、沙苑子、制香附、茯苓、丹参，随症加减。经前期：熟地、巴戟天、怀牛膝、当归、川芎、桂枝、赤芍、桃仁、红花、益母草，随症加减。经期：桃仁、熟地、当归、川芎、制香附、益母草、路路通、生蒲黄、莪术，随症加减。同时服用人工周期治疗，方式方法同西药对照组。疗程：2组患者均连续用药3个月，再次进行宫腔镜检查并评分。1.4观察指标在治疗前及治疗后均行宫腔镜检查并进行粘连评分，术中取少许宫腔内膜送病理。委托宁波病理诊断中心进行子宫内膜VEGF免疫组化检测。治疗前后均抽检患者血清，由宁波中医院检验科进行血清VEGF检测。1.5统计学方式方法采用SPSS19.0软件进行统计学检验，P0.05为差异有统计学意义。2结果治疗前2组患者粘连评分比拟，2组患者具有可比性〔P0.05〕。治疗后2组患者比拟宫腔粘连均有明显改善，华而不实中药治疗组患者宫腔再粘连情况明显少于西药对照组〔P0.05〕。见表1.治疗前2组患者血清VEGF表示出比拟差异无统计学意义，2组患者具有可比性〔t=0.207,P0.05〕。2组患者治疗前后分别做t检验，2组药物均有效降低血清中VEGF水平〔P0.05〕。2组患者治疗前后差值做t检验，中药治疗组对血清VEGF下调作用优于西药对照组〔t=2.165,P0.05〕。见表2.治疗前2组患者子宫内膜VEGF表示出比拟具有可比性〔P0.05〕。治疗后中西医治疗组治疗组对子宫内膜VEGF表示出的下调作用优于西药对照组〔P0.05〕.见表3.3讨论近年来，宫腔粘连发病率逐年上升，其发病多与宫腔操作及感染有关，有报道称，90%的宫腔粘连与宫腔操作有关[5].非妊娠期宫腔内操作也是宫腔粘连构成的重要原因。TCRA可有效治疗IUA,但是TCRA术后，子宫内膜仍处于创伤期，在这期间粘连可能再次发生[6].因而TCRA术后预防再粘连是治疗宫腔粘连成功的关键。研究表示清楚宫腔粘连多以为与子宫内膜基底层的损伤有关[7].除了术后使用各种预防方式方法外，修复子宫内膜，改善内膜局部环境促进内膜生长对术后预防再粘连也有重要意义。宫腔粘连在中医古籍中没有记载，根据其临床异常感觉和状态应属于闭经月经过少等范畴。中医学以为，肾气-天癸-冲任-胞宫的月经机理与西医学下丘脑-垂体-卵巢-子宫的生殖轴相对应。而宫腔操作可能损伤冲任、胞宫，胞脉空虚，冲任不能按时满溢，新血不生，旧血不去，日久瘀血内阻，血行不畅而至月经量少、色暗或闭经[3].肾藏精，主生殖，肾精缺乏，冲任血海不能按时满盈，故月经来潮量少、或闭经，且加之瘀血内阻，经脉不畅，血海空虚，更至经血过少。因而，宫腔粘连所致的月经过少或闭经辩证分型考虑为肾虚血瘀型，治疗应补肾活血调经。本课题中药治疗顺应月经周期的阴阳变化进行周期用药。经后期注重补肾，此时血海空虚，阴血缺乏，需让血海按时满盈，故用药上以补肾填精之品为主，促进阴血恢复。方中以女贞子、菟丝子、覆盆子、制黄精、沙苑子补肾填精为主，制香附、丹参、茯苓理气活血，调节冲任。当代药理学研究表示清楚，补肾中药具有类雌激素样作用，其作用在于调节肾-天癸-冲任-胞宫轴，对于子宫内膜腺体和间质具有增殖、修复的作用[8-9],同时能够补充体内雌激素，进而促进内膜生长，进而修复子宫内膜，到达预防再粘连的目的[10].经前期经过氤氲之时的转化，由阴转阳，此时阴血已充足，阳气活动逐步加强，为行经做好准备，故用药需注重活血，在补肾基础上佐以活血化瘀之品，方中以熟地、巴戟天调补肾阳，桂枝温阳通经，怀牛膝、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、益母草活血行经。当代药理发现，活血化瘀中药对周围血管具有扩张作用，能够减轻瘀血、促进循环，对宫腔组织的缺血状态具有改善作用，且能加强吞噬细胞功能，对纤维蛋白进行去除，使间质细胞再生修复，恢复子宫内膜，改善宫腔环境，预防再粘连的目的[11].经期加重活血化瘀，促进经血下行，进而改善月经量。血管内皮生长因子〔VEGF〕是由组织细胞产生的，具有促进微静脉、增加小静脉通透性、促进血管内皮细胞分裂、增殖、细胞质钙聚集，诱导血管生成等作用[12].文献报道，创伤后子宫内膜局部缺血缺氧，刺激VEGF增殖，进而导致VEGF高表示出，诱导成纤维细胞聚集，促使子宫内膜纤维化，进而加剧宫腔粘连[13].因而下调VEGF的表示出对预防术后再粘连有重要意义。研究发现补益药和部分的活血化瘀药对VEGF的表示出具有抑制作用[14],因而能下调VEGF表示出。本研究通过临床实践表示清楚，治疗后2组均能有效下调血清及子宫内膜中VEGF的表示出，但中药治疗组对VEGF的下调作用优于西药对照组，且通过粘连评分比拟，中药治疗组患者宫腔再粘连情况明显少于西药对照组。通过研究表示清楚，中药周期治疗能有效下调宫腔粘连患者血清及子宫内膜VEGF表示出，进而预防术后再粘连。本研究着重中药周期治疗，顺应女性生殖特点，有助于改善子宫内膜状态，加速子宫内膜生长，促进月经恢复，进而到达预防再粘连的目的。因而，中医中药在防治宫腔粘连术后再粘连中有广阔的应用前景。以下为参考文献[1]茹晓莉，段华，王永军，等。宫腔粘连发生和预后的相关因素研究[J].中国妇幼保健，2020,29〔24〕：3897-3900.[2]张永利，郭君丽。重度宫腔粘连宫腔镜分离术后防止宫腔再粘连方式方法的比拟[J].中国计划生育和妇产科，2018,3〔6〕：30-32.[3]居真静。肾化瘀法联合宫腔镜下粘连分离术治疗刮宫术后宫腔粘连的临床研究[D].南京：南京中医药大学，2020.[4]周立华，郭华峰。宫腔镜电切术治疗宫腔粘连150例临床分析[J].