护理资料培训课件 神经外科-张克美

守护生命

——神经外科护理

张克美爱在左，同情在右，走在生命路的两旁，随时撒种，随时开花，将这一径的长途，点缀得香花烂漫，使穿枝拂叶的行人，踏着荆棘，不觉得疼痛，有泪可落，却不是悲凉！神经外科病情观察颅内压增高观察与急救神经外科常见症状及护理神经外科常见疾病目录常见疾病颅内肿瘤脑血管疾病功能性疾病头皮或颅骨疾病脊髓疾病颅脑损伤瞳孔的大小、对光反射的灵敏度与对脑神经（动眼神经）和交感神经的传导功能有关，缩瞳肌和扩瞳肌的中枢在大脑。当损伤累及中脑时可出现瞳孔的改变。瞳孔大小正常瞳孔直径2-5mm，双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏。大于5mm为瞳孔扩大，小于2mm为瞳孔缩小形状呈圆形，两眼等圆一般采用手电筒，最好是点光源，光线照射从眼球两侧到中间，以免产生调节反射，如无手电筒，可让患者面向强光处，闭眼后突然睁开，观察瞳孔的大小及对光反射瞳孔观察临床意义严重颅内压增高出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，对光反射消失，同时出现昏迷在脑疝早期，病灶侧的瞳孔可有短时间缩小，但很快散大，只有仔细观察才能发现当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直，表示为脑疝晚期瞳孔观察临床意义中脑损伤常有瞳孔及眼球的改变，瞳孔时大时小，或两侧交替变化，对光反射消失，眼球固定，眼球运动障碍桥脑损伤双侧瞳孔一致性缩小，眼球同向偏斜一侧瞳孔进行性散大，伴有对光反射迟钝或消失，常是颅内血肿诊断的重要依据，是由小脑幕切迹疝引起的同侧动眼神经牵拉所致瞳孔观察临床意义瞳孔扩大：见于青光眼后期，眼内肿瘤，眼部外伤，颈交感神经受刺激，视神经萎缩，阿托品，可卡因等药物的作用瞳孔缩小：见于虹膜炎症，中毒（有机磷农药中毒），药物反应（毛果芸香碱，吗啡、氯丙嗪等）瞳孔形状不规则：见于虹膜粘连01患者出现血压逐渐上升，脉搏减慢，搏动强而有力提示有颅压增高，即“两慢一高”。晚期出现脉快而弱，血压下降，呼吸不规则，即要警惕脑疝的发生02对有枕骨骨折患者特别注意呼吸的变化，呼吸变慢变深提示有后颅内血肿，枕骨大孔疝的发生

生命体征的观生命体征察03丘脑下部损伤，体温常明显升高，对颅后窝占位病变、高颈段脊髓疾患应随时警惕出现呼吸骤停的可能肢体活动情况

完全瘫痪0

可见肌肉收缩，但无肢体活动1

在去除地心引力的影响后，肢体可做主动运动2可克服地心引力而做有限的主动运动3能做抵抗阻力的运动，但力量不足4正常肌力5肌力的判断瘫痪的分类单瘫见于肿瘤及颈肋压迫神经丛及神经根1偏瘫内囊、脑干、皮质运动区病变2截瘫脊髓胸段病变3四肢瘫神经性或肌源性瘫痪4格拉斯哥评分（GCS）睁眼反应反应脑干激活系统的活跃程度01肢体运动反应反应大脑皮质的功能状态和高级综合能力02言语反应大脑网状系统的功能03格拉斯哥（GCS)昏迷评分量表检查项目反应得分意识障碍程度睁眼反应自动睁眼呼唤睁眼刺痛睁眼刺痛后无反应4分3分2分1分清醒13-15分嗜睡9-12分浅昏迷7-8分中昏迷4-6分深昏迷3分语言反应正确回答问题答非所问含糊不清叹息无反应5分4分3分2分1分运动反应遵嘱动作定位动作刺痛躲避刺痛肢屈刺痛肢伸无反应6分5分4分3分2分1分神经外科常见症状观察及护理头痛呕吐意识障碍抽搐头痛(headache)是临床常见的症状，头痛病因繁多，神经痛、颅内占位病变、脑血管疾病、颅内感染这些都是导致头痛的直接或者间接的原因。发病年龄常见于青年、中年和老年，就是很多人不管年纪的大小，都会有头痛的经历。头痛评估观察1、观察患者疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱因、伴随症状，既往史及患者的心理反应慢性持续性头痛，多为器质性病变，如脑瘤、血肿。一般位于双颞与前额部，如果病变在颅后窝，头痛常位于枕部。急性持续性头痛伴阵发性加剧，多是急性颅内压增高所致。头痛发生快，持续时间短，多为功能性疾病。

2、观察生命体征的变化3、了解相关的检查结果治疗处理1、积极处理和治疗原发病2、适当使用镇痛、镇静药物3、针对发病机理进行治疗，如颅高压给予脱水利尿，低颅压者给予静注低渗液脑血管痉挛给予改善脑血管痉挛药物，如尼莫地平等护理要点1、环境安静，温度适宜2、观察头痛性质、强度的变化，是否伴有其他症状或体征，。应熟悉颅内压高的主要表现为头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿。3、当颅内压增高病人出现瞳孔不等大、意识变化、呼吸不规则等脑疝先兆时，应及时通知医生并快速滴入20%甘露醇以降低颅内压。4、脑梗死病人头部禁用冷敷及冰袋，以免影响脑部供血。脑出血病人可头部降温，起到减少脑组织耗氧量，减轻脑水肿保护脑细胞作用。头部冷敷也可以缓解因血管扩张引起的头痛。偏头痛病人遵医嘱口服麦角胺制剂头痛可缓解。5、颅内压增高者保持大便通畅，便秘者禁止灌肠，可给予开塞露等润滑剂。在神经外科，呕吐是颅内压增高的主要症状之一。因颅内疾病而致的呕吐不同于消化系疾病，掌握呕吐的特点对鉴别诊断有意义。尤其是脑干肿瘤者呕吐是早期唯一的症状。

特点：呕吐多发生在头痛剧烈时，典型表现与饮食无关，呈喷射状，无恶心感。呕吐评估观察1、观察患者恶心呕吐的时间、频率、原因或诱因，呕吐的特点及呕吐物的颜色、质、量、气味，伴随症状2、观察患者生命体征、神志、营养状况，有无脱水表现，腹部体征3、了解患者呕吐物、毒物分析或细菌培养结果4、呕吐量大者注意有无水电解质紊乱、酸碱失衡治疗处理1、积极处理和治疗原发病2、适当使用止呕药物，如胃复安等3、针对发病机理进行治疗，如颅高压引起的呕吐给予脱水利尿等护理要点1、呕吐发生时应将患者头偏向一侧或坐位，保持呼吸道通畅2、呕吐后及时清理呕吐物，协助行口腔护理3、监测生命体征4、记录每日出入水量、尿比重及电解质平衡情况，有无低钾情况5、遵嘱予以药物治疗，观察用药后的反应6、剧烈呕吐时，应暂停饮食和口服药物，待呕吐减轻时可给与流质或半流质饮食，少量多餐，鼓励多饮水意识状态是反应病情轻重程度的指标之一。尤其是意识障碍进行性变坏，对急救、诊断、治疗有重要意义。严重的颅内压增高患者，若出现反应迟钝，意识障碍逐渐加重，则提示有发生脑疝的可能。

方法：在排除镇静、催眠药物作用等因素后，一般先通过语言刺激，定时呼叫患者做简单的对话，判断其意识状态。如患者意识不清，再进行由弱至强的躯体刺激，如针刺肢体、压迫眶上神经，揪皮肤，捏胸大肌外侧缘等，观察有无躲避、抵抗动作，有无不自主活动、咳嗽及吞咽动作，有无大小便失禁，同时也观察有无角膜、睫毛和其他神经系统的反射。

意识障碍评估观察一、嗜睡是程度最浅的一种意识障碍，患者常处于睡眠状态，给予轻微的刺激即可被唤醒。醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止后有复入睡。二、昏睡表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应，但缺乏表情，对反复问话仅作简单回答，回答时含混不清，答非所问，各种反射活动存在三、昏迷意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）四、特殊意识障碍即去大脑皮质状态（睁眼昏迷）、谵妄。护理要点1、体位2、营养供给3、加强呼吸道管理4、监测神志瞳孔、生命体征变化，观察有无呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝5、做好生活护理，保持大小便通畅6、安全护理7、康复护理抽搐全身或局部肌肉不自主的阵发性强烈收缩，发作形式为强直性、阵挛性和混合型痉挛肌肉的不自主收缩，可发生于骨骼肌或平滑肌；强烈的骨骼肌痉挛为抽搐，一般无意识障碍惊厥伴有意识丧失的抽搐。局限性运动型癫痫属于抽搐，癫痫大发作属于惊厥抽搐评估观察1、抽搐发作时间、持续时间、间歇时间、发作频数2、发作时意识是否丧失3、观察抽搐发作特点是从身体何部位开始，是局灶性还是全身性，是大发作还是小发作，是持续状态还是阵发性4、伴随症状有无呕吐，大小便失禁，头痛、高热5、观察生命体征的变化6、观察药物疗效及不良反应。定时测量血药浓度、以调整药物剂量治疗处理1、镇静解痉：如安定、苯巴比妥钠等2、外科治疗：切除手术，刺激手术等护理要点发作时的护理1、防止继发性损伤，出去患者身边的危险物品，解开其衣服，就地仰卧，头偏向一侧2、防止咬伤，用一端包有纱布的压舌板放于患者上下臼齿之间，以防咬伤3、保持呼吸道通畅，吸氧可减轻缺氧及脑损害，防止吸入性肺炎的发生4、减少刺激，环境尽量保持安静5、禁止向患者嘴里灌汤、灌药6、对抽搐肢体不能用暴力施压，以免造成骨折7、应有专人陪伴8、遵医嘱给予安定镇静，注意观察用药后的反应护理要点间歇期的护理1、设床栏护架，床边留有一定的空间，忌放危险物品2、抗癫痫药物持续定时服用，不能擅自停药日常生活管理1、定时定量遵医嘱服药2、勿暴饮暴食及过度饮水，少喝兴奋性饮料3、不宜长时间看电脑、看电视、玩电子游戏4、避免过度劳累，保证充足睡眠5、外出随身携带“联系卡”颅内高压的观察与急救颅内压是指颅腔内容物对颅腔内壁的压力，颅内容物包括脑组织、脑血液、脑脊液，颅内压通常以侧卧时腰段脊髓蛛网膜下腔穿刺所测得的脑脊液压力为代表正常颅内压范围及颅内压增高的划分类型颅内压正常成人5-15mmHg(70-200mmH2O)

儿童4-7.5mmHg（50-100mmH2O)颅内压增高成年人超过15mmHg，儿童超过（成人）颅内压增高7.5mmHg，即为轻度ICP增高15-20mmHg（80-260mmH2O)

中度ICP增高20-40mmHg（270-530mmH2O）中度ICP增高超过40mmHg（超过530mmH2O）颅脑损伤颅内血肿，脑挫裂伤引起的脑水肿是常见原因颅内肿瘤肿瘤体积越大，颅内压增高越明显脑血管疾病脑出血，颅内动脉瘤，动静脉畸形等颅内感染如脑脓肿、脑膜炎等颅脑先天性疾病脑缺氧窒息，麻醉意外，CO中毒等

颅内高压的原因脑疝形成

颅内高压的临床表现临床表现具体描述头痛头痛为胀痛，持续性疼痛，夜间或清晨加重呕吐恶心与呕吐常伴头痛发生，呕吐多为喷射性，呕吐后头痛有缓解视乳头水肿客观征象，表现为视物模糊，严重时可发生眼底出血生命体征的变化早期：生命体征便化不明显高峰期：血压增高，脉压差增大，脉搏缓慢，呼吸深漫晚期：血压降低，心率增快，呼吸不规则意识障碍常见于急性起病，慢性表现为神志淡漠，反应迟钝颅内压增高处理1、脱水治疗2、激素治疗3、冬眠低温疗法4、辅助过度通气治疗5、巴比妥治疗6、手术治疗颅内压增高护理1、一般处理抬高床头，饮食与补液，吸氧，协助行生活护理，慎用镇静、止痛、止呕、禁用哌替啶、吗啡2、密切观察病情变化，必要时行颅内压监护3、降低颅内压，减轻脑水肿注意治疗后的不良反应4、防止IC