根本原因分析法案例分析

根本原因分析法案例分析当前1页，总共30页。事件流程时间表时间事件一（3床蔡惠燕年龄：31岁体重：44kg住院号：151334）12/1114：00接手术室通知送患者进手术室。病房护士核对送手术医嘱，予术前右臀肌肉注射阿托品（注射点在正常定点范围内）。注射后评估，患者无诉不适，针口轻痛，无麻痹感。术前凝血功能无异常。14：10病房护士带病人行走至手术室，病人无诉不适。交班给手术室护士。14：35手术开始。气管插管全麻腹腔镜下卵巢囊肿剔除术。16：30返回病房，并心电监护6小时。（手术时间1小时55分）13/11术后第一天，下床活动，诉右足背麻木。报告陈文芬医生，予局部按摩，鼓励多活动。15/11术后第三天麻木消失。当前2页，总共30页。事件流程时间表时间事件二（25床钟玉婵年龄：37岁体重：50kg住院号：151773）23/1113：45病房护士核对送手术医嘱，予术前右臀肌肉注射阿托品（注射点在正常定点范围内）。注射后评估，患者无诉不适，针口轻痛，无麻痹感。术前凝血功能无异常。13：50病房护士带病人行走至手术室，病人无诉不适。交班给手术室手术护士。14:35手术开始。静脉全麻下宫颈锥切术，15：30返回。手术时间55分。手术室交班护理记录术前右小腿外侧有少许麻木。诉既往月经期会出现此情况。嘱多活动。25/11术后第三天麻木消失。当前3页，总共30页。事件流程时间表时间事件三（58床李运梅年龄：52岁体重：82kg住院号：151158）10/127：25病房护士核对送手术医嘱，予术前右臀肌肉注射阿托品（注射点在正常定点范围内）。注射后评估，患者无诉不适，针口轻痛，无麻痹感。7：30病房护士带病人行走至手术室，病人无诉不适。交班给手术室手术护士。9：15手术开始。硬膜外腔麻醉＋静脉全麻下行阴式全子宫切除术＋左附件切除术＋右输卵管切除术。11：00返回病房，并心电监护6小时。（手术时间1小时55分）17：00诉右大腿及右小腿外侧麻木。报告陈文芬医生及麻醉师，予观察。当前4页，总共30页。事件流程时间表时间事件三（58床李运梅年龄：52岁体重：82kg住院号：151158）13/11术后第一天，床上活动，诉右大腿外侧仍麻木。报告陈文芬医生，予局部按摩，鼓励多活动。15/11右大腿外侧麻木范围缩小。继续局部按摩。18/11右侧大腿中部外侧仍有少许麻木，按医嘱予出院。当前5页，总共30页。事件流程时间表时间事件四（61床何腊春年龄：31岁体重：50.5kg住院号：149777）6/117：25病房护士核对送手术医嘱，予术前右臀肌肉注射阿托品（注射点在正常定点范围内）。注射前后评估，患者无诉不适，针口稍痛，无麻痹感。术前凝血功能无异常。7：30病房护士带病人行走至手术室，病人无诉不适。交班给手术室护士。8：40手术开始。气管插管全麻宫、腹腔镜检查术。11：10返回病房，并心电监护6小时。7/11术后第一天，鼓励多下床活动，诉右膝盖以下小腿外侧至足背麻木。足背皮温正常，足背动脉搏动有力。报告陈桂英医生及麻醉师，麻醉师回复与麻醉无关。予观察，并局部按摩。当前6页，总共30页。事件流程时间表时间事件四（61床何腊春年龄：31岁体重：50.5kg住院号：149777）9/11诉右下肢麻木稍缓解，仍有右踝关节麻木，行走乏力，关节内屈欠佳，感觉存在，关节无固定，无压痛，足背皮温正常，足背动脉搏动有力。嘱多活动。10/11诉仍右踝关节麻木，行走乏力，无疼痛，较前好转。关节内屈欠佳，感觉存在，关节无固定，无压痛，足背皮温正常，足背动脉搏动有力。请外科会诊。11/11诉右踝关节行走乏力，无麻木，无疼痛，较前好转。外科会诊回复：右下肢小腿部麻木，踝关节肌力较差，建议B超检查排除深静脉血栓，及请内科会诊排除神经损伤。当前7页，总共30页。事件流程时间表时间事件四（61床何腊春年龄：31岁体重：50.5kg住院号：149777）12/11诉右踝关节行走仍乏力，较前好转。右踝关节背伸、跖屈障碍，感觉存在，关节无固定无压痛。神经内科会诊意见：右小腿右脚外侧触觉降低，本体感觉正常，皮温正常，足背动脉搏动良好，巴彬斯基征（－），考虑腓外神经损伤，建议腰骶椎CT及右下肢肌电图检查，可加用维生素B1和甲钴胺肌注每天，必要时加用恩再适。按医嘱执行。13/11诉右踝关节行走乏力，跖屈障碍，感觉正常。腰椎椎体（3个）平扫＋三维，结果示：腰4/5椎椎间盘轻度膨出；腰2椎体轻度骨质增生。不排除椎间盘突出。请医学康复科及内科会诊。继续予营养神经药物治疗。辅予按摩治疗。当前8页，总共30页。事件流程时间表时间事件四（61床何腊春年龄：31岁体重：50.5kg住院号：149777）15/11医学康复科及内科会诊意见：1）卧硬板床，忌弯腰；2）康复锻炼；3）按原提出的方案营养神经；4）随诊。继续予营养神经药物治疗。16/11诉右踝关节行走乏力，跖屈障碍，感觉正常。罗喜平主任医师查房指示：考虑患者有神经损伤的可能，请神经专科医师会诊。19/11诉右踝关节行走仍乏力，跖屈障碍，感觉正常。中山大学附一院神经内科张成主任医师会诊指示：患者右腿垮阀步态，右小腿外侧肌肉略萎缩，背屈肌力Ⅱ级，跖屈肌力正常，右小腿外侧及足背痛觉下降，双膝反射（＋＋），右踝反射（-＋），无病理征；当前9页，总共30页。事件流程时间表时间事件四（61床何腊春年龄：31岁体重：50.5kg住院号：149777）19/11右腿不能足跟走路，可足尖走路，根据以上情况及CT检查结果，诊断右腓浅神经损伤，治疗可予弥可保、nicluolin、美桌乐、通塞脉、VitB1等药物治疗及针灸和理疗辅助治疗。遵医嘱执行：胞磷胆碱钠、V-B1、V-B12、通塞脉、甲泼尼龙片等药物通经脉营养神经治疗和按摩理疗辅助治疗。21/11诉右踝关节行走仍乏力，继续予胞磷胆碱钠、V-B1、V-B12、通塞脉等药物治疗和按摩理疗辅助治疗。26/11至今诉右踝关节行走仍乏力，继续予胞磷胆碱钠、V-B1、V-B12、通塞脉等药物治疗和按摩辅助治疗。26/11加予针灸理疗。当前10页，总共30页。以上四个事件相同点如下：1）术前肌肉注射阿托品2）都是肌注右臀（注射点都在正常注射范围内），注射后无剧痛及麻痹感3）手术体位均截石位4）术后均出现右大小腿外侧或右足背麻木(腓神经损伤可引起）。当前11页，总共30页。近端原因（可能的）（1）术前肌肉注射损伤神经（2）术中截石位摆放不当，压迫或拉伤神经（3）手术者方便操作时推压患者下肢，患者截石体位持续时间过久。（4）椎管麻醉操作损伤，椎管血肿及气体压迫神经当前12页，总共30页。问题一：肌肉注射损伤神经为什么？1）注射部位选择不当，恰好在坐骨神经体表投影处2）注射部位选择正确，进针方向偏离，或神经走向变异3）注射药物剂量大或刺激性强，药物接近坐骨神经，挤压或刺激神经4）操作简单，护士丢以轻心，责任心不强5）高工作負荷使护士精力不足，重速度轻效率。当前13页，总共30页。肌肉注射损伤神经当前14页，总共30页。当前15页，总共30页。当前16页，总共30页。当前17页，总共30页。腓神经走向图：当前18页，总共30页。为什么？1）传统截石位摆法，脚架将托腿板支托患者大腿，托腿板关节端置于腘窝处。腓总神经沿股二头肌内侧缘向下斜行，绕过腓骨小头后过窝。腓总神经走行于腓骨小头的表层,其覆盖的软组织菲薄,当膝外侧被脚架或其他硬物挤压，可引起腓总神经损伤。表现为足麻木、针刺感、位置感丧失,典型者可出现足下垂和急促步态。问题二：截石位摆放不当当前19页，总共30页。问题二：截石位摆放不当2）脚架的高度不当、窝部未受妥善保护，如果脚架垫过硬则更易引起窝神经、血管损伤。如脚架偏高，就会导致小腿和躯干两端的重力相互牵拉而加重腿部受压，同时增加了窝神经血管的张力。如角度过大会导致膝部偏向脚架一侧边缘而受压，可导致神经血管损伤。髋部过度屈曲，同时膝关节过度弯曲,牵拉并损伤坐骨神经。当前20页，总共30页。问题二：截石位摆放不当3）长时间保持同一体位可增加神经损伤以及表皮损伤的危险,若长时间截石位即可增加下肢神经损伤的危险。4）麻醉后摆体位，忽视患者的感受，无评估到到患者的舒适度。5）轻视，认为手术时间短一般不会出现并发症。当前21页，总共30页。问题三：术者操作时推压患者下肢或手术时间过长

为什么？1）腹腔镜下手术难度高，操作不方便。取标本或止血时，患者架起的双下肢经常会防碍操作，医生操作时过于暴力推压患者下肢。当前22页，总共30页。问题三：术者操作时推压患者下肢或手术时间过长

2）做阴道下手术时，术者为了暴露术野和增大操作空间，经常会把固定好的双下肢往两边推，容易拉伤腓神经；助手站在患者两腿外侧弯腰拉钩，累时把个人重力压到患者双大腿和膝盖大腿位置，很容易压伤腓神经。当前23页，总共30页。问题三：术者操作时推压患者下肢或手术时间过长

3）传统的医护观念，医生开医嘱，护士执行，护士对医生的行为不多加干涉；5）巡回护士经验不足，未能及时阻止纠正术者不当的行为；6）长时间的高度紧张的工作，使护士们出现麻木感。当前24页，总共30页。可能引起的原因？就事件四讨论！主要检查会诊过程：13/11CT结果示：腰4/5椎椎间盘轻度膨出；腰2椎体轻度骨质增生。不排除椎间盘突出。15/11医学康复科及内科会诊意见：1）卧硬板床，忌弯腰；2）康复锻炼；3）按原提出的方案营养神经；4）随诊当前25页，总共30页。19/11中山大学附一院神经内科张成主任医师会诊指示：患者右腿垮阀步态，右小腿外侧肌肉略萎缩，背屈肌力Ⅱ级，跖屈肌力正常，右小腿外侧及足背痛觉下降，双膝反射（＋＋），右踝反射（-＋），无病理征；右腿不能足跟走路，可足尖走路，根据以上情况及CT检查结果，诊断:右腓浅神经损伤..当前26页，总共30页。1）加强护理人员护理操作技术知识、基本解剖知识和功能体位知识培训，增强工作责任心。2）防止术前肌注阿托品误伤坐骨神经，要求①术前肌注阿托品尽量在床上操作，以更好地暴露肌注部位和定位；②尽量选择在左侧臀部肌注，因为手术医生主要在右侧操作。制定及执行改善计划当前27页，总共30页。制定及执行改善计划3）术前清楚病史，对有异常的检查检验要特别交班。操作前后评估病人，对有脊椎疾病的患者尤其要注意摆放体位、搬运动作轻柔。早发现和避免可能的损伤发生。当前28页，总共30页。制定及执行改善计划3）正确摆放截石位。摆置截石卧位时，支腿架外侧要垫上软垫，支腿架不宜过高，应与大腿在仰卧屈髋时的高度相等，大腿与躯干纵轴呈90°～100°；腿托应托在小腿肌肉丰满的部位，与小腿平行，膝关节弯曲90°～100°；双下肢分开约80°～90°[3]，以避免对腘窝的直接压迫，从而