儿科学教学课件：第七章第八节 新生儿呼吸窘迫综合征

第七章第八节呼吸窘迫综合征

课时安排：1.5学时教学课程：理论课教学目的要求：掌握：新生儿呼吸窘迫综合征的临床特点及鉴别诊断熟悉：新生儿呼吸窘迫综合征病因及发病机理、治疗了解：新生儿呼吸窘迫综合征的预防

教学重点与难点：重点：新生儿呼吸窘迫综合征的临床特点及鉴别诊断难点：新生儿呼吸窘迫综合征的临床特点及治疗教学方法：讲授法教学手段：多媒体

新生儿呼吸窘迫综合征（RDS)，又称肺透明膜病(HMD);主要原因是缺乏肺表面活性物质(PS);多见于早产儿，生后不久(2～6小时内)出现呼吸窘迫,并进行性加重；胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺。胎龄愈小，发病率愈高RDS发病与年龄关系胎龄(wks)发病率(%)28－30>7031－3240－5533－3510－15>361－5PS缺乏是RDS的根本原因PS产生PS成分PS作用RDS的病理生理病因和病理生理PS成分、产生及作用成分产生作用脂类85%－90%磷脂酰胆碱（卵磷脂）(lecithin,PC)二棕榈酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰丝氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(PＩ)磷脂酰乙醇胺(PＥ)鞘磷脂(SＭ)PC于孕18～20周开始产生，缓慢增加，35～36周迅速增加。SＭ含量较恒定，只在28～30周出现小高峰。起表面活性作用L/S为判断肺成熟度指标蛋白质5%－10%表面活性物质蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%病因和发病机制早产儿胎龄越小，PS含量越低，肺泡表面张力↑，呼气末FRC↓，肺泡趋于萎陷→肺顺应性↓、气道阻力↑、通气／血流↓→气体弥散障碍及呼吸功增加。缺氧使肺毛细血管通透性增高，液体漏出，肺间质水肿和纤维蛋白沉着，形成嗜伊红透明膜。

RDS易感因素因素机理早产PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低体温低灌注和代酸前置胎盘胎盘早剥母亲低血压胎儿血容量减少糖尿病母亲婴儿(IDM)高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素剖宫产肾上腺皮质激素分泌减少临床表现：进行性加重的呼吸窘迫(6h内)鼻扇和三凹征呼吸快(>60/min)呼气呻吟发绀胸廓扁平，肺部呼吸音减弱恢复期易出现PDA3天后病情将明显好转原因---恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；发生导管水平的左向右分流症状---喂养困难，呼吸暂停，酸中毒体征---心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音；严重者可出现心力衰竭。动脉导管开放（PDA）实验室检查实验方法结果判定泡沫试验患儿胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒，静置15分钟沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外RDS无泡沫表明PS少可考虑为RDS两者之间为可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患儿气管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血气分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒胸片X线改变特点疾病时期或程度毛玻璃样改变两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影RDS初期或轻型病例支气管充气征在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示RDS中、晚期或较重病例多见白肺整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失严重RDS双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影RDS胸片肺野颗粒状阴影和支气管充气征RDS胸片白肺RDS胸片鉴别诊断：湿肺

B组链球菌肺炎

膈疝多见足月儿，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂时低下；生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；听诊呼吸音减低，可有湿啰音；胸片显示以肺泡、间质、叶间胸膜积液为特征，严重者合并胸腔积液；一般48～72小时后症状缓解消失；湿肺B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；临床及X线胸片表现与本病难以区别；但母血或宫颈拭子培养阳性；机械通气时所需参数较低；抗生素治疗有效。B组链球菌肺炎阵发性呼吸急促及发绀；腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音；X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。膈疝膈疝胸片左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位RDS治疗一般治疗保温保证液体和营养供应抗生素生命体征监测纠正酸中毒PDA的治疗

氧疗和辅助通气

氧疗

持续呼吸道正压（CPAP）

常频机械通气

其他PS替代疗法保温置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度36.5℃；监测体温、呼吸、心率、血压和血气；一般治疗

保证液体和营养供应

第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后逐渐增加到120～150ml/（㎏·d），并补充电解质；

病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养；

纠正酸中毒保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒保证通气的条件下，剩余碱（BE）负值>6时，需用碱性药公式：5%碳酸氢钠ml数=-BE×体重×0.5BE负值<6时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等）

抗生素根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗指征吸入空气时，PaO2<50mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2）<

90%方式鼻导管面罩头罩吸氧氧疗

目标维持PaO250～80mmHg和TcSO290%－95%CPAP作用呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流；指征（有自主呼吸患儿，当PaCO2≤60mmHg时）；FiO2＞0.4时，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（有紫绀型先心病除外）；轻型RDS频发呼吸暂停

初调参数鼻塞CPAP5cmH2O，FiO20.4；参数调节幅度CPAP1～2cmH2O/次，很少超过8-10cmH2OFiO20.05/次，最高可达0.8CPAP维持血气PaO250～80mmHg或TcSO290%～95%PaCO2<60mmHg撤离指征FiO2<0.4及CPAP3cmH2O时，PaO2＞60mmHg或TcSO2＞92%指征FiO2=0.6时，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（紫绀型先心病除外）PaCO2＞60-70mmHg伴pH值＜7.25严重或常规治疗无效的呼吸暂停初调参数和参数调节幅度一般情况下每次调节1或2个参数常频机械通气PIPPEEPRRTIFiO2

cmH2OcmH2ObpmsecRDS初调参数20-255-625-300.3-0.4调节幅度1-21-250.05-0.1

0.05常频机械通气参数调节适宜呼吸机参数判定临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰为宜动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准PaO2TcSO2PaCO2pH值早产儿50～70mmHg90%～93%30～50mmHg7.30～7.50足月儿60～80mmHg92%～97%30～50mmHg7.30～7.50撤离指征PIP≤18～20cmH2O，PEEP=2cmH2O，频率≤10次/分，FiO2≤0.4时，动脉血气正常，可转为CPAP（CPAP=PEEP），维持治疗1～4小时，血气正常即可撤离呼吸机；低出生体重儿可不经过CPAP而直接撤离。机械通气并发症１.呼吸机相关性肺炎：最常见２.肺气漏３.支气管肺发育不良４.早产儿视网膜病５.其他：如气道损伤、心排血量减少、PDA、IVH等作用：改善肺顺应性，降低呼吸机参数用法：一旦确诊尽早应用（生后24小时内）气管内给药首次100-200mg／kg,再次给100mg／kg常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf(人工合成)Curosurf(猪肺)PS替代疗法注意事项：1.使用前拍胸片确认气管插管的准确位置2.增加压力利于PS的扩散3.应用PS后，及时下调呼吸机参数4.预防性用药时，避免长时间插管PS替代疗法

PS治疗前

PS治疗后

PS治疗前后的胸片比较严格限制入液量，并给予利尿剂；静脉注射消炎痛剂量：每次0.2mg/kg，首次用药后12、24小时再各用1次0.1mg/kg，共3次；机理：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）可减少前列腺素E的合成，有助于导管关闭；PDA的治疗布洛芬:首次10mg/kg口服，24小时和48小时后再重复一次，剂量5mg/kg,胎龄小于27周的早产儿