急性冠脉综合征

关于急性冠脉综合征第一页，共七十二页，编辑于2023年，星期一急性冠脉综合征（ACS）分类CHDAnginaPectoris(AP)MyocardialInfarction(MI)StableAPUnstableAPAcuteMIOldMIAcuteCoronarySyndrome(ACS)第二页，共七十二页，编辑于2023年，星期一胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP

ACS

的诊断流程第三页，共七十二页，编辑于2023年，星期一ACS的类型ACS非ST段抬高有ST段抬高不同诊治指南第四页，共七十二页，编辑于2023年，星期一ST段抬高型心肌梗死诊治进展--2013年AHAST段抬高心肌梗死指南第五页，共七十二页，编辑于2023年，星期一STEMIDefinition--2013STEMI定义：与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬高和心肌坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。STEMIisaclinicalsyndromedefinedbycharacteristicsymptomsofmyocardialischemiainassociationwithpersistentelectrocardiographic(ECG)STelevationandsubsequentreleaseofbiomarkersofmyocardialnecrosis.第六页，共七十二页，编辑于2023年，星期一STEMI的诊断标准必须至少具备1+1/4两条：1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变2、缺血性胸痛的临床病史3、心电图的动态演变：ST改变或LBBB4、新的Q波5、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物。1+1:

症状标志物↑+1/4ECG

新Q

影像2007年AHA标准

2010中国指南第七页，共七十二页，编辑于2023年，星期一ST段抬高心肌梗死指南2010中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南ESC2012年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南2012年底，ACCF和AHA联合美国急诊医师学会（ACEP）发布2013版美国ST段抬高心肌梗死指南美国心脏病学会基金会（AmericanCollegeofCardiologyFoundation，ACCF）美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）第八页，共七十二页，编辑于2023年，星期一2013指南的特点2013指南重点强调了：再灌注治疗的进展地区性系统护理的组织转运策略以证据为基础的抗血栓和药物治疗优化以患者为中心开展护理的二级预防策略就设计而言，指南涉及到的范围比2004年指南小为PCI医师提供一种更具有针对性的工具。Particularemphasisisplacedonadvancesinreperfusiontherapy,organizationofregionalsystemsofcare,transferalgorithms,evidence-basedantithromboticandmedicaltherapies,andsecondarypreventionstrategiestooptimizepatient-centeredcare.第九页，共七十二页，编辑于2023年，星期一新指南重点放在3个方面JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第十页，共七十二页，编辑于2023年，星期一再灌注治疗决策——以时间为基础STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院**存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO时间≤30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间≤90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且≤120分钟（推荐I,证据级别B）若FMC-器械时间>120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期一强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<120分钟转运时间D2B，D2N时间患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期一缩短院内延迟时间措施JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期一总缺血时间：每一分钟都有意义总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%Circulation.2004;109:1223-12251994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）第十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期一二、STEMI的再灌注治疗和时间目标STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗方法：PCI(首选）；溶栓；药物LAD近端病变介入治疗后

时间就是心肌，时间就是生命，心肌就是功能第十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期一第十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期一二、STEMI的再灌注治疗和时间目标CLASSI1.所有的社区应该建立和维持STEMI护理的地区性系统，包括评估和继续提高急诊医疗服务和以医院为基础进行救治的质量。例如像Lifeline和theDoor-to-BalloonAlliance这样的团体能促进其实施。证据：B2.首次医疗接触（FMC）时，急诊医疗服务部门的专业人员应对有症状的STEMI做12导联心电图。证据：B第十七页，共七十二页，编辑于2023年，星期一3.所有12小时内发病并且有症状的ST段抬高型急性心肌梗死都应该实施再灌注治疗。证据：A4.直接PCI是再灌注治疗的首选方法，并且应由有经验的医师进行操作。证据级别：A5.对于STEMI患者而言，急诊医疗服务部门（EMS）应将他们直接转到可以实施PCI的医院进行治疗，理想的FMC-实施PCI时间不超过90分钟。证据：B6.最初到达一个非PCI能力的医院，应立即转移到具有PCI能力的医院，FMC到实施PCI治疗的时间应不超过120分钟。证据：BFMC：是EMS人员到达患者身边的时间。第十八页，共七十二页，编辑于2023年，星期一7.患者由非PCI能力的医院转运至有PCI能力医院时，由于不可避免的延误造成的预期FMC-PCI的时间>120分钟时，若无禁忌证，应在不能实施PCI的医院里，实施纤溶酶治疗。证据：B8.当溶栓治疗作为初始的再灌注策略，应该在到达医院30分钟内实施。证据：B

CLASSⅡa对于STEMI患者，发病时间在12至24小时内，有持续缺血的临床和/或心电图证据，再灌注治疗是合理的。直接PCI是首选策略。证据：B

适当及时的某种形式的再灌注治疗可能比治疗方法选择更重要。第十九页，共七十二页，编辑于2023年，星期一三、STEMI和院外心脏骤停患者的评估和管理

1.由于STEMI和院外心室颤动（VF）或无脉性室性心动过速（VT）引起的心脏骤停患者，包括接受直接PCI患者，导致昏迷的，应尽快启动治疗性降低体温。2.院外心脏骤停的患者，心电图显示STEMI的，立即血管造影和PCI治疗。IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIB第二十页，共七十二页，编辑于2023年，星期一四、PCI能力医院再灌注治疗CLASSI1.STEMI患者应在缺血症状12小时内行直接PCI。证据：A2.有溶栓治疗禁忌证的STEMI患者，应在缺血症状12小时内行直接PCI，不论FMC的时间延迟。证据：B3.STEMI伴有心源性休克或急性严重心衰患者行直接PCI，不论MI发病的时间延迟。证据：B第二十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期一CLASSIIa1.STEMI患者，如果发作12至24小时内有临床和/或心电图持续缺血的证据，直接PCI是合理的。证据：BCLASSIII:HARM1.血流动力学稳定的STEMI患者，不应该对非梗死动脉行直接PCI治疗。证据：B第二十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期一血栓抽吸CLASSⅡa1.患者接受急诊PCI血栓抽吸术是合理的。证据：BRCA远端闭塞

介入治疗后第二十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期一直接PCI支架应用CLASSI1.在直接PCI治疗时置入支架（裸支架或药物洗脱支架）对STEMI患者有效。证据：A2.对于出血风险较高、无法进行1年双重抗血小板治疗（DAPT）或预计1年后进行侵入性或手术治疗的患者，适宜置入裸支架。证据：CCLASSIII:1.对无法进行延长DAPT治疗或不耐受的STEMI患者而言，应避免在直接PCI时置入药物洗脱支架，否则会增加过早停用一种或两种药物时支架内血栓形成风险。证据：B

第二十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期一直接PCI抗栓治疗CLASSI1.直接PCI前应给予阿司匹林162至325毫克。证据：B2.PCI术后应继续阿司匹林，时间不限。证据：A第二十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期一直接PCI抗栓治疗3.应在直接PCI过程中或术后尽早给与STEMI患者负荷剂量的P2Y12受体抑制剂。4.直接PCI置入支架（BMS或DES）的STEMI患者，应给予1年的P2Y12抑制剂维持剂量治疗。第二十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期一直接PCI抗栓治疗CLASSⅡa1.直接PCI治疗后，患者适宜每日服用81mg阿司匹林而非较高的维持剂量。证据：B2.在服用普通肝素（UFH）的STEMI患者进行直接PCI治疗（无论是否植入支架或氯吡格雷预治疗）时，适宜开始静脉糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂治疗，如阿昔单抗（证据等级A）、高剂量替罗非班丸剂（证据等级B）或双片剂埃替非巴肽。证据：B第二十七页，共七十二页，编辑于2023年，星期一直接PCI抗栓治疗CLASSⅡb1.STEMI患者直接PCI治疗前，在预导管插入实验室环境（如救护车、急诊室）中为患者静脉注射GPIIb/IIIa受体拮抗剂可能较为合理。2.在STEMI患者进行直接PCI治疗的过程中，在冠状动脉内注入阿昔单抗可能较为合理。证据：B3.在患者植入药物洗脱支架过程中，可以考虑连续使用超过一年的P2Y12抑制剂。证据：CCLASSⅢ有中风或短暂性脑缺血发作病史的患者不可使用普拉格雷。证据：B第二十八页，共七十二页，编辑于2023年，星期一直接PCI抗栓治疗CLASSI对于进行直接PCI的STEMI患者，推荐如下抗凝方案：1.注射普通肝素同时服用片剂以维持治疗活化凝血时间水平，并考虑患者是否服用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。证据：C2.有无普通肝素治疗史情况下，服用比伐卢定。证据：BCLASSⅡa对于具有高出血风险的进行直接PCI治疗的STEMI患者，比伐卢定单抗治疗优于普通肝素与GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合治疗。证据：BCLASSⅢ:磺达肝癸钠具有引起导管血栓的风险，不宜作为单一抗凝药物用于辅助PCI治疗。证据：B第二十九页，共七十二页，编辑于2023年，星期一五、非PCI能力的医院再灌注治疗CLASSI1.在无禁忌证时，当预期直接PCI不能在FMC120分钟内实施时，应在缺血症状发作12小时内进行溶栓治疗。证据：ACLASSⅡa存在PCI禁忌症和PCI不起作用的时候，如果在发病12至24小时内有临床和/或心电图上的缺血证据出现，大面积的心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定，那么对STEMI患者进行溶栓治疗是合理的。证据：CCLASSⅢST段压低患者不能进行溶栓治疗，除非怀疑后壁心肌梗死或出现与aVR导联ST段抬高相关的梗塞。证据：B第三十页，共七十二页，编辑于2023年，星期一溶栓药物

替奈普酶:30~50mg溶于10ml生理盐水静脉推注。体重<60kg，剂量为30mg；体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg。

瑞替普酶:10U溶于5-10ml注射用水，2min以上静脉推注，30min后重复上述剂量。

阿替普酶:全量100mg90min加速给药法:首先静脉推注15mg,随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注。第三十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期一溶栓时抗血栓治疗ClassI1.接受溶栓治疗的STEMI患者应给予阿司匹林（负荷剂量162-325mg）和氯吡格雷（年龄<75岁负荷剂量300mg，年龄>75岁负荷剂量75mg）证据A2.接受溶栓治疗STEMI患者继续口服阿司匹林（证据：A）和氯吡格雷（每天75mg），应持续至少14天（证据：A），最好长达1年（证据：C）。第三十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期一溶栓时抗血栓治疗ClassI1.接受溶栓治疗再灌注的STEMI患者应接受抗凝治疗为至少48小时，且住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止为最佳。证据：A

推荐方案包括：a.普通肝素：静脉推注和输液给药，使48小时内或至血运重建后，APTT达到正常值1.5-2.0倍。证据：Cb.依诺肝素：根据年龄，体重，和肌酸酐清除率给药，给予静脉注射，然后在15分钟内通过皮下注射,直至住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止。证据：Ac.磺达肝癸：初始剂量静脉注射2.5毫克，如果估计的肌酐清除率大于30毫升/分钟，然后在24小时内由每日皮下注射给药，持续住院时间达8天或直至血运重建。证据：B第三十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期一溶栓治疗后转移到PCI能力的医院CLASSI有心源性休克或严重心衰的STEMI病人，立即转移到具有PCI资质的医院进行冠状动脉造影，不论MI发病的时间延迟。证据：BCLASSⅡb1.STEMI患者未能再灌注或溶栓治疗后再闭塞的，紧急转移到具有PCI资质的医院进行冠状动脉造影是合理的。证据：B2.已经接受溶栓治疗的STEMI患者即使有血流动力学稳定和再灌注成功临床证据，转移到有PCI资质的医院进行冠状动脉造影仍是合理的。证据：B

患者造影可以尽快开展，最好在3-24小时内，但不应该在给予纤维蛋白溶解治疗的第2-3小时内进行。第三十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期一六、择期介入治疗（延迟有创治疗，DelayedInvasiveManagement

）冠脉动脉造影在早期接受溶栓治疗或未接受再灌注治疗的患者中的运用推荐等级I级STEMI满足以下任意一条者，可通过心导管术及冠脉造影术完成血运重建：1.首发症状演变而来的心源性休克或急性严重心力衰竭患者（证据：B）2.出院前无创性心肌缺血评估为中到高危（证据等级：B）3.住院期间休息状态下或轻微活动后诱发心肌缺血（证据等级C）第三十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期一推荐等级IIa级1.再灌注失败或溶栓后再次闭塞患者，有再行冠脉造影行血运重建的指证，在可能的情况下应尽快进行。（证据等级：B）2.溶栓治疗后病情平稳的STEMI，出院前有行冠脉造影指证。在可能的情况下应尽快进行，24小时内最佳，但应避免在溶栓后的最初2-3小时内。第三十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期一出院前非梗死相关动脉的PCI治疗推荐等级I级

对于具自发性心肌缺血症状的患者，除基本的PCI治疗之外，需同时进行单独的非梗死相关动脉的PCI治疗。（证据等级：C）推荐等级IIa级对于无创性评估为中到高危的患者，除了基本的PCI治疗之外，有同时进行单独的非梗死相关动脉PCI治疗的指证。（证据等级：B）第三十七页，共七十二页，编辑于2023年，星期一七、STEMI冠状动脉旁路移植术CABGI级

急诊CABG的适应症：出现持续或复发性缺血、心源性休克、严重心衰，或其他高风险特点的STEMI患者和冠状动脉解剖特点不适于进行PCI治疗的患者。（证据级别：B）建议在STEMI患者需要手术修复其心脏射血的机械故障时进行CABG手术。（证据级别：B）IIa级血流动力学不稳定和需要急诊CABG手术治疗的STEMI患者使用机械支持循环是合理的。（证据级别：C）IIb级没有发生心源性休克、不适合行PCI治疗或溶栓治疗的STEMI患者，发病后6小时内可以考虑急诊CABG手术治疗。（证据级别：C）第三十八页，共七十二页，编辑于2023年，星期一Ⅰ类没有禁忌证的所有STEMI患者，β受体阻断剂应在住院期间以及出院后持续使用。（证据：B级）STEMI患者发病24小时内口服β受体阻断剂，

但出现以下症状者中一项或一项以上者禁用：心衰表现，低输出量状态，心源性休克危险增加，或者其他口服β受体阻断剂的禁忌证（PR间期超过0.24秒，二度或三度心脏传导阻滞，急性哮喘，高反应性的气道疾病）。（证据：B级）

Ⅱa类同时患有高血压和持续性缺血并无禁忌证的STEMI患者，适合使用静脉β受体阻断剂。（证据水平：B级）八、STEMI常规的药物治疗第三十九页，共七十二页，编辑于2023年，星期一2.硝酸盐硝酸甘油可通过降低左心室前负荷，增加冠脉血流量，改善心肌缺血的症状和体征，一般不会减轻心肌损伤与心外膜冠状动脉闭塞，除非血管痉挛中起着重要的作用。静脉硝酸甘油治疗STEMI和高血压或HF是有用的。硝酸盐不能用于低血压、心动过缓或心动过速、RV梗死、24至48小时内已应用磷酸二酯酶抑制剂。STEMI恢复期患者日常口服硝酸酯类没有任何作用。第四十页，共七十二页，编辑于2023年，星期一3.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂对减少心肌梗死面积或再梗死率没有有益的作用。对不能耐受β受体阻滞剂的患者，钙通道阻滞剂治疗对减轻心肌缺血、降低血压、控制心房颤动心室率可能是有用的，需注意左室收缩功能不全。禁忌使用短效硝苯地平，因为可引起低血压和反射性交感神经兴奋性心动过速。第四十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期一八、STEMI常规的药物治疗Ⅰ类推荐：4.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：对于无禁忌证并同时有心衰表现或射血分数小于等于0.40的STEMI患者，在发病后最初２４小时内应使用血管京张素转化酶抑制剂（ACEＩ）。（证据水平：A级）。对于有适应症但是不耐受ACEI的STEMI患者应该使用血管紧张素受体阻断剂。（证据水平：B级）5.脂质调节：所有无禁忌证的STEMI患者适合用初步或持续高强度他汀类药物治疗。（证据水平：B级）6.止痛药：

吗啡是缓解疼痛的首选药，特别是伴有急性肺水肿的患者。非甾体抗炎药物和选择性环氧合酶Ⅱ酶（COX-2）抑制剂可能与增加死亡风险。第四十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期一九、STEMI并发症1.心源性休克：ClassI

1.不论心肌梗死后多久，由STEMI后泵衰竭诱发的心源性休克患者，只要有适应证就推荐应用PCI或CABG达到紧急血管再通。（证据级别B）不宜应用PCI或CABG的STEMI和心源性休克患者推荐纤溶治疗。（证据级别B）ClassⅡa1.药物治疗不迅速稳定的STEMI后心源性休克患者,推荐使用主动脉内球囊反搏（IABP）。证据：BClassⅡb1.左室辅助循环设备可能对难治性心源性休克有用。证据：C第四十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期一九、STEMI并发症2.出院前植入式心脏转复除颤器治疗Ⅰ类STEMI发作后48小时以上患者如果怀疑室性心动过速/心室颤动且该心律失常不由一过性或可逆性心肌缺血、心肌再梗死或代谢异常引起，提示应在出院前进行可植入心脏复律器除颤治疗。（证据级别B）.第四十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期一2013ACCF/AHA指南的更新亮点：1.转运PCI2007年ACCF/AHA指南中，如果患者就诊于无法进行PCI治疗的医疗中心，且无法保证转运后首次医疗接触-球囊扩张时间小于90分钟，则应进行溶栓治疗。新ACCF/AHA指南指出，如果患者就诊于无法进行PCI治疗的医疗中心，若考虑转运以行PCI，则需保证首次医疗接触-PCI时间小于120分钟，否则应考虑30分钟内进行溶栓治疗。多项随机对照试验（RCT)均显示随着转运的延迟，直接PCI相比溶栓治疗的优势逐渐减少，延迟超过120分钟两者预后基本相似。若延迟在90-120分钟之间，转运PCI仍然优于溶栓治疗。第四十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期一更新亮点：2.药物—介入策略易化PCI是经PCI前先予全量或半量溶栓药和（或）血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。易化PCI在2007年AHA指南更新中推荐级别仅为Ⅱb。三项溶栓治疗相关的回顾性研究显示溶栓后PCI可以减少再发心肌梗死和2年死亡风险。新版指南和2012版ESC指南都建议转运介入检查/治疗最好在溶栓3～24小时进行。若患者临床稳定，且STEMI大于24小时梗死相关血管仍完全闭塞，则不推荐进行PCI治疗。由于中国医疗资源配置不尽合理，直接PCI和转运PCI的时间达标率较低，药物易化PCI更加合理实用。这种再灌注策略可以充分发挥我国不同层次医疗机构的最大能力。第四十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期一更新亮点：3.抗血小板治疗推荐PCI双联抗血小板治疗时间至少1年，长于欧洲指南。直接PCI患者推荐应用氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛（Ⅰ类推荐，B级证据），与2009年版ACCF/AHASTEMI管理指南相比（Ⅰ类推荐，C级证据），证据级别有所提升。溶栓治疗的辅助抗血小板治疗推荐氯吡格雷。第四十七页，共七十二页，编辑于2023年，星期一非ST抬高急性冠脉综合征诊治进展第四十八页，共七十二页，编辑于2023年，星期一非ST段抬高急性冠脉综合征指南2007年ACCF和AHA联合发布了不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗塞病人的管理指南，2011年对该指南进行了全面修订，2012年再次修订了该指南。2011年，ESC发布了非ST段抬高性急性冠状动脉综合征处理指南。2012年5月份，中华医学会心血管分会：非ST抬高急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南。第四十九页，共七十二页，编辑于2023年，星期一一、NSTE-ACS的分类NSTE-ACScTn正常cTn增高心电图正常或不能确定心电图ST段和（或）T波异常不稳定性心绞痛NSTEMI第五十页，共七十二页，编辑于2023年，星期一二、不稳定心绞痛（UA）的诊断初发型心绞痛：1个月内新发生的心绞痛。恶化型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会心绞痛分级(CCSⅢ-IV)，病程在1个月之内。静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作20min以上。梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛。变异型心绞痛：发作时心电图显示ST段暂时性抬高。2012年中国NSTE-ACS指南2012年AHANSTE-ACS指南第五十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期一三、危险分层（一）、加拿大心脏病学会(CCS)的心绞痛分级标准第五十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期一（二）、NSTE-ACS早期危险分层第五十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期一第五十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期一(三)、早期风险评估-风险积分系统3.TIMI危险评分总分：0-7分低危：0-2分中危：3-4分高危：5-7分第五十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期一(五)、危险分层-出前院风险评估出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉事件的风险评估。应就临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评估，以选择适当的二级预防，提高患者的生存率，改善其生活质量。第五十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期一五、药物治疗：（一）.抗缺血及止痛药物治疗I类推荐1.UA/NSTEMI病人48小时内应使用静脉硝酸甘油。静脉应用硝酸甘油及剂量不能妨碍其他已经证实能降低死亡率的干预措施，如β-受体阻滞剂或ACEI（证据级别：B）2.除非存在以下之一或更多证据，UA/NSTEMI病人24小时内应开始口服β-阻滞剂：（1）心衰征象；(2）低输出状态的证据；(3）心源性休克增加的风险；(4)其他β-阻滞剂的相对禁忌证，如PR间期>0.24s、二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病（证据级别：B）3.除非有左心功能不全的证据或其他禁忌证，对持续或反复发作缺血及β-阻滞剂有禁忌证的UA/NSTEMI病人，初始治疗应给非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）（证据级别：B）4.如不存在低血压（收缩压<100mmHg或较基线下降30mmHg以上）或其他已知禁忌证，伴有肺淤血或LEVF≤0.4的UA/NSTEMI病人24小时内口服ACEI（证据级别：A）IIa类推荐1.应用硝酸甘油仍然不能控制的缺血性胸部不适，在无禁忌证情况下静脉给予吗啡（证据级别：B）第五十七页，共七十二页，编辑于2023年，星期一抗血小板药物分类及作用机理GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗剂抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁,西洛他唑摄取血小板活化途径与抗血小板药物第五十八页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

1种

3

种可能为ACS稳定型心绞痛阿司匹林75-150mg

1种诊断为ACS诊断为ACS高危病人或行介入治疗的病人阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素或磺达肝葵钠+P2Y12拮抗剂阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素或磺达肝葵钠+P2Y12拮抗剂+IIb/IIIa-替罗非班4种联合指南:抗血栓治疗的一级推荐阿司匹林100-300mg第五十九页，共七十二页，编辑于2023年，星期一（二）抗血小板治疗第六十页，共七十二页，编辑于2023年，星期一（二）抗血小板治疗第