心肾综合征及其临床处理

关于心肾综合征及其临床处理第一页，共四十六页，编辑于2023年，星期一心肾综合征－公共健康的重要问题心力衰竭和肾功能障碍并存于同一病人称之为“心肾综合征”人群老龄化、肥胖和糖尿病发生率增加使心肾综合征发生率逐年增长心肾综合征对患者治疗与预后具有重要影响HuntSA.JAmCollCardiol2005;46:e1第二页，共四十六页，编辑于2023年，星期一心肾综合征及其临床处理心肾综合征的定义心肾综合征的发生率肾功能障碍对心力衰竭预后的影响心力衰竭和肾功能障碍的病理生理联系心肾综合征的治疗第三页，共四十六页，编辑于2023年，星期一心肾综合征的定义NationalHeart,Lung,andBloodInstitute(NHLBI)WorkingGroup(2004)NHLBI,Workinggroup.2006心肾功能障碍并存的一种病理生理状态，加重各器官衰竭的进展并增加死亡率和致残率心衰病人并存或新发肾功能障碍第四页，共四十六页，编辑于2023年，星期一心肾综合征的分型（Ronco）急性心肾综合征（CRS1型）慢性心肾综合征（CRS2型）急性肾心综合征（CRS3型）慢性肾心综合征（CRS4型）继发性心肾综合征（CRS5型）第五页，共四十六页，编辑于2023年，星期一心肾综合征及其临床处理心肾综合征的定义心肾综合征的发生率肾功能障碍对心力衰竭预后的影响心力衰竭和肾功能障碍的病理生理联系心肾综合征的治疗第六页，共四十六页，编辑于2023年，星期一心肾综合征的发生率急性心衰综合征住院病人20％～40％合并肾功能障碍EuroHeartFailureSurveyProgram：11,327心衰病人（115家医院）中18％合并肾功能障碍AcuteDecompensatedHeartFailureNationalRegistry（ADHERE）：105,388住院病人，30％心衰病人有慢性肾功能不全史，20％Scr>2mg/dlGreggC，AmJMed2006：119：S17ClelandJGF,EurHeartJ2003：24:442AmHeartJ2005：149：209第七页，共四十六页，编辑于2023年，星期一心肾综合征发生率老年人以Scr作标准可能低估肾功能障碍的发生率。应以eGFR作标准急性心衰综合征既便入院时无肾功能障碍，27％～45％住院过程中发生肾功能恶化（Scr增高≥0.3mg/dl）FormanDE,JAmCollCardiol2004：43:61LeveyAS，AnnInternMed2003：139：137第八页，共四十六页，编辑于2023年，星期一心肾综合征及其临床处理心肾综合征的定义心肾综合征的发生率肾功能障碍对心力衰竭预后的影响心力衰竭和肾功能障碍的病理生理联系心肾综合征的治疗第九页，共四十六页，编辑于2023年，星期一慢性心衰患者发生肾功能障碍增加死亡率HillegeHL，Circulation2000：102：203PRIME-Ⅱ研究第十页，共四十六页，编辑于2023年，星期一肾功能障碍增加急性心衰死亡和致残率回顾性分析，1,129例急性心衰，基础Scr>2.5mg/dl是再次住院的独立危险因素ADHERE登记分析，>40个单变量中入院时Scr和BUN水平是预示死亡危险性最强的因素之一FonarowGC,JAMA2005；293:572KaumholzHM，AmHeartJ2000：139：22第十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期一急性心衰院内发生的肾功能障碍使预后恶化1,002名因急性心衰住院的病人，约72％病人Scr增加≥0.1mg/dl，Scr≥0.3mg/dl增加院内死亡率GottliebSS,JCardFail2002；8：136第十二页，共四十六页，编辑于2023年，星期一心肾综合征及其临床处理心肾综合征的定义心肾综合征的发生率肾功能障碍对心力衰竭预后的影响心力衰竭和肾功能障碍的病理生理联系心肾综合征的治疗第十三页，共四十六页，编辑于2023年，星期一心衰患者肾功能障碍的原因原有肾脏疾病肾血管疾病肾单位减少（糖尿病，高血压）利尿剂拮抗肾脏灌注失常低容量（前负荷不足）心输出量不足（过度血管收缩）低血压正常心输出量（血管扩张性休克）心输出量降低（严重泵衰，心源性休克）中心静脉压异常增高（>19cmH2O）药物（NSAID，环孢素，FK506，RASI）第十四页，共四十六页，编辑于2023年，星期一神经激素活化在心肾综合征的作用心衰时RAAS活化导致肾缺氧，血管收缩，肾小球内高压，促进蛋白尿和肾脏硬化交感神经系统活化导致血管平滑肌细胞增殖和血管壁纤维化JolesJA,Hypertension2004；43:699SilverbergD，CurrOpinNephrol2000：139：22Hypertens2004；13：163第十五页，共四十六页，编辑于2023年，星期一中心静脉压在心肾综合征中的作用

孤立大鼠肾脏灌注实验证实中心静脉压增高降低GFR

维持正常灌注压的前提下，中心静脉压增高>19cm水柱导致明显的GFR↓，钠排泄分数↓。中心静脉压恢复至基础水平时上述现象完全消失FirthJD,Lancet1988；1:1033第十六页，共四十六页，编辑于2023年，星期一肾功能障碍导致神经激素活化肾功能障碍是决定心衰进展、充血程度、失代偿复发和反复住院的主要因素肾功能障碍同样导致神经激素活化，增加心脏的容量和压力负荷，减少心肌氧供，促进心肌重构，加速动脉粥样硬化BrewsterUC,AmJMedSci2003；326:15CoHerG，EurJHeartFail2002：4：227第十七页，共四十六页，编辑于2023年，星期一心肾综合征的发病可能存在多种机制心衰时发生肾功能障碍的发病原因是复杂的同一患者可能有多种因素共同作用心、肾之间的相互作用方式和机制尚未完全阐明认识并尽可能纠正这些因素是心力衰竭处理中的重要一环第十八页，共四十六页，编辑于2023年，星期一心肾综合征及其临床处理心肾综合征的定义心肾综合征的发生率肾功能障碍对心力衰竭预后的影响心力衰竭和肾功能障碍的病理生理联系心肾综合征的治疗第十九页，共四十六页，编辑于2023年，星期一心、肾功能依赖于循环容量的平衡第二十页，共四十六页，编辑于2023年，星期一心肾综合征的处理－纠正低血容量仔细评价容量状态、心输出量，UCG评估右房和左房压力是常用方法，偶需用有创方法评估充盈压在发生不可逆肾功能障碍前纠正低血容量第二十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期一心肾综合征的处理－保持适当的肾灌注肾脏灌注取决于血压和心输出量，肾功能正常时肾脏能耐受较低的（80～90mmHg）血压如存在低血压，需用加压药使SBP维持>80mmHg如无低血压，四肢厥冷往往提示血管收缩，外周阻力↑，心输出量↓，这类患者对血管扩张药有反应StevensonLW,Circulation2003：108:367ChaHerjeeK,AmHeartJ1985：110:439HeywoodJT,HeartFailRev2004：9:195第二十二页，共四十六页，编辑于2023年，星期一心肾综合征的处理－排除慢性肾脏病容量、心输出量和血管阻力恢复正常而肾功能障碍仍存提示原有慢性肾脏病持续蛋白尿提示慢性肾脏病原有肾功能障碍急性恶化者可能从血透或超滤中获益MarenziG,JAmCollCardio2001：38:963第二十三页，共四十六页，编辑于2023年，星期一心肾综合征的处理－RASI的应用血管紧张素Ⅱ介导的出球小动脉收缩有助于急性心肾综合征时GFR的保持急性阻断RAS导致GFR降低，用药后可能出现急性、小幅度的Scr增高长期RAAS活化导致肾缺氧，血管收缩，肾小球内高压，促进蛋白尿和肾脏硬化。RASI治疗可能通过降低肾小球高压而获得肾保护作用EpsteinBJ,Pharmacotherapy2004：24:697第二十四页，共四十六页，编辑于2023年，星期一CONSENSUS研究严重心衰（包括有肾损害而Scr<3.4mg/dl的病人）用ACEI治疗改善预后严重心衰患者用ACEI治疗时Scr升高（>30%）比例较高且与基础肾功能无关，但多数病人不需要停止治疗，且停药后肌酐水平能够恢复LjungmanS,AmJCardiol1992：70:479第二十五页，共四十六页，编辑于2023年，星期一RASI是否导致心力衰竭患者肾功能恶化ButlerJ.AmerHeartJ2004,147:331心力衰竭住院病人，肾功能恶化（WRF）（血肌酐升高>0.3mg/dl）382例，对照组191例分析治疗（RAS阻断剂、袢利尿剂、CCB、血管扩张剂）、液体平衡与体重对肾功能恶化的影响第二十六页，共四十六页，编辑于2023年，星期一ACEI与ARB剂量（mg）分为小、中、大三组小中大trandolapril<23~6>6ramipril<7.57.6~15>15enalapril<1011~20>20lisinoprilfosinopril<1011~40>40moexiprilquinaprilbenazepril<2020~40>40captopril<7575~140>150losartan<2526~75>75valsartan<8080~160>160第二十七页，共四十六页，编辑于2023年，星期一肾功能恶化与RAS阻断剂无关ACEI或ARB，无论小、中、大剂量，在WRF和对照组应用的百分率均无统计学差别（ACEI,P=0.92,ARB,P=0.24）已用ACEI者发生失代偿性心力衰竭不是停用ACEI的指征，除非伴有心源性休克和急性肾衰竭Butler.AmHeartJ2004,147:331第二十八页，共四十六页，编辑于2023年，星期一心肾综合征的处理－RASI的应用应用RAAS阻断剂前应尽量维持正常的容量状态，可减轻GFR的下降有肾动脉狭窄的患者避免使用RAAS阻断剂避免同时使用NSAIDs等影响肾脏灌注的药物AmJKidneyDis2004：43（suppl）:s1第二十九页，共四十六页，编辑于2023年，星期一心肾综合征的处理－利尿剂心衰和肾功能障碍时存在利尿剂拮抗－对利尿剂反应↓，产生利尿所需的剂量↑一旦超过剂量反应曲线的最大剂量，再增加剂量不会有任何效应BraHerDC，NEnglJMed1998：339：387第三十页，共四十六页，编辑于2023年，星期一心肾综合征的处理－利尿剂过度使用利尿剂导致容量↓，心输出量↓，GFR↓增加其他心衰治疗药物（ACEI、ARB、利钠肽、造影剂）对肾脏的毒副作用SOLVD和PRAISE研究证实，大剂量利尿剂增加心衰和/或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率GreggC，AmJMed2006：119：s17第三十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期一心肾综合征的处理－利尿剂利尿剂的应用需仔细平衡：有效缓解容量过度负荷又不引起不良反应持续输注比一次大量注射更为有效、安全对利尿剂拮抗的患者血液超滤可能改善症状，增加尿量，且无长期激活神经激素的危险McBrideBF，Pharmacotherapy2003：23：997EllisonDH，SeminNphrol1999：19：581第三十二页，共四十六页，编辑于2023年，星期一UNLOAD研究200例因失代偿心衰住院的病人比较静脉注射利尿剂和超滤对预后的影响初步结果表明，用超滤治疗的患者90天体重减轻较为明显，再住院率较低GeisbergC，ClevClinJMed，2006：73：485第三十三页，共四十六页，编辑于2023年，星期一缓慢超滤治疗泛滥性肺水肿心肾衰竭泛滥性肺水肿的促发因素

容量过度负荷↑RAAS、SNS、AVP

造影剂炎症毛细血管漏综合征低白蛋白血症（营养、肾病综合征）第三十四页，共四十六页，编辑于2023年，星期一泛滥性肺水肿的处理（病例介绍）

男性，75岁，因胸痛加重3小时入院。EKG示急性下壁MI（ST抬高型），急性前壁侧壁MI（非ST抬高型）。5天后出现频发室早、室早二联率。阵发性室速，除颤后转为窦性心律，并给予PEEP、IABP，2周后于旋支及前降支放置冠脉支架，继续PEEP及IABP治疗入院时血肌酐146umol/L，冠脉造影后血肌酐516umol/L，出现少尿，血浆白蛋白降至21.6g/L。并发严重肺水肿，氧分压60.7mmHg，PEEP压力提高至14mmH2O，氧浓度80%。用CRRT治疗1小时后静脉输入20％白蛋白200ml，CRRT根据血压、脉博调整脱水量，最大量为250ml/h。治疗后肺水肿明显好转。氧分压升至135.7mmHg，血浆白蛋白升至49.0g/L，PEEP压力降至6mmH2O第三十五页，共四十六页，编辑于2023年，星期一采取上述措施的依据20％白蛋白扩容比为1：4，维持时间4-6h（JASN2001,12:S33

）血液透析时白蛋白的半衰期为5h超滤致低血压的切点0.25ml/(kgmin)第三十六页，共四十六页，编辑于2023年，星期一治疗前治疗后第三十七页，共四十六页，编辑于2023年，星期一心肾综合征的处理－正性肌力药物治疗低输出量心源性休克的重要药物，但对其他类型心衰的治疗作用不确定正性肌力药物改善短期血流动力学，但增加不良事件和死亡率DiDomenicoRJ，AnnPharmacotherapy2004：38：649第三十八页，共四十六页，编辑于2023年，星期一心肾综合征的处理－正性肌力药物急性心衰住院患者接受多巴酚丁胺或milrinone治疗者院内死亡率高于接受硝酸甘油或重组利钠肽治疗者ESCAPE研究：纠正肾功能和血压后，使用正性肌力药物是死亡（HR1.75）和死亡加再次住院（HR2.12）的危险因素ElkayamU，Circulation2004：110-Ⅲ-515ADHEREregistry第三十九页，共四十六页，编辑于2023年，星期一心肾综合征的处理－正性肌力药物正性肌力药物加重原已存在的神经激素活化。用多巴酚丁胺或levosimendan治疗使血浆肾素水平增加23％～43％多中心研究：急性心衰患者多巴酚丁胺治疗使血浆醛固酮增加31％AronsonD，JCardFail2001（suppl2）：28NieminenMS，JAmCollCardiol2000：36：1903第四十页，共四十六页，编辑于2023年，星期一心肾综合征的处理－血管扩张剂血管扩张剂减少前、后负荷，减少心室作功量，增加心输出量急性充血性心衰综合征伴低灌注症状而血压正常者是用药适应证NieminenMS，EurHeartJ2005：26：384DiDomenicoRJ，AnnPharmacotherapy2004；38：649第四十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期一心肾综合征的处理－血管扩张剂硝酸盐类有效减轻肺充血，与低剂量利尿剂合用疗效比单用大剂量利尿剂更有效硝酸盐类药的剂量必须仔细调整，过度扩血管导致血压↓，交感神经、RAAS活化，液体潴留对硝酸盐类药的耐药性（尤其是大剂量静脉注射）发生迅速，有效时间一般只有24～