中国焦虑障碍防治指南(2019年)

申永辉指南共分四部分＊总论＊惊恐障碍＊广泛性焦虑障碍＊社交焦虑障碍流行病学资料WHO调查资料：人群中焦虑障碍终身患病率13.6%-28.8%年患病率5.6%-19.3%。特殊恐惧障碍最多，其次社交恐惧障碍中国浙江省为4.3%河北省为5.3%治疗原则综合治疗：药物治疗+心理治疗长期治疗：急性期+巩固维持期个体化治疗惊恐障碍是一种慢性复发性疾病终生患病率为4.7%～15%；年患病率为2.7%～7.3%(欧美，流行病学)时点患病率为1.76‰（浙江，2005，流行病学调查）女性多于男性起病呈双峰模式，第一个高峰：青少年晚期或成年早期，第二个高峰出现于45～54岁在65岁以后起病者非常少见（0.1%）5年随访，缓解率34%惊恐障碍的治疗目标降低发作频率和发作严重程度缓解预期焦虑和恐惧性回避治疗相关的抑郁症状，达到临床痊愈最大限度地降低共患率、减少病残率和自杀率恢复患者的功能，提高生活质量惊恐障碍的治疗策略急性期治疗12周认知行为治疗（CBT）药物治疗通常持续维持期药物治疗的疗程：至少6月至1年药物治疗SDFA：帕罗西汀、艾司西酞普兰、氯米帕明但是临床实践中，医生可能会根据患者的临床表现选择一些未在中国批准该适应症的抗抑郁药物FDA：帕罗西汀、帕罗西汀控释片（国内未上市）阿普唑仑、阿普唑仑缓释剂（国内未上市）氯硝西泮、氟西汀舍曲林、文拉法辛缓释剂和艾司西酞普兰PD治疗规范化程序继续治疗定期评价疗效*如果需要减药，逐渐减药，防止停药过快，出现停药反应；减药时间至少需要2~3个月

惊恐障碍

给予支持性治疗；

告诉患者治疗选择；

结合患者的意愿，选择药物或心理治疗

心理治疗：

Ø

CBT（每周一次，持续4个月；定期评价疗效

药物治疗：

根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物

Ø

一线选择艾司西酞普兰（SFDA批准的适证）、帕罗西汀、

Ø

二线选择氯米帕明

治疗时告知患者可能的不良反应、停药反应、起效时间、疗程以及合并用药；

急性期坚持治疗12周，定期评价疗效；早期可以合并苯二氮卓类药；

无效

有效

有效

继续以有效剂量治疗6个月至1年

无效

Ø

换用其他SNRIs、SSRIs、TCAs*

Ø

联合心理治疗和药物治疗

无效

有效

Ø

判断药物依从性

Ø

重新讨论诊断

Ø

有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案

广泛性焦虑障碍年患病率为：1%～5.1%成年人终生患病率估计为：4.1%～6.6%女性是男性2倍，青少年、妇女及老年人高发呈慢性、持续性病程，预后不良，5年随访，痊愈率18~35%治疗GAD的药物FDA批准：文拉法辛、度洛西汀帕罗西汀、艾司西酞普兰阿普唑仑丁螺环酮SFDA批准：文拉法辛胶囊丁螺环酮曲唑酮可用于治疗伴有抑郁症状的焦虑障碍TCAs中的多虑平GAD治疗的规范化程序广泛性焦虑障碍给予支持性治疗与患者商讨决定治疗方案：心理治疗、药物治疗、心理药物联合治疗心理治疗：认知行为治疗（CBT）16-20小时/疗程监测：疗效评估量表评定药物治疗：根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物一线选择艾司西酞普兰、文拉法辛、帕罗西汀、舍曲林二线选择度洛西汀治疗时告知患者可能的不良反应、停药反应、起效时间、疗程及合并用药急性期坚持治疗12周，定期评价疗效；早期可以合并苯二氮䓬类药有效无效继续治疗和监测第二次干预监测：用药治疗2周内及4、6、12周观察疗效和不良反应，以后每8-12周复查，以量表作为评估工具无效有效换用其他SSRIs，TCAs*有效继续治疗：最佳剂量治疗6月后复查，可适当减量；长期逐渐减量直至停药联合治疗药物治疗＋心理治疗SSRI/SNRI+BZDsSSRI＋不典型抗精神病药

无效判断药物依从性重新讨论诊断有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案

无效继续治疗和监测无效社交焦虑障碍患病率约8%，起病年龄13～24岁，平均20岁左右常无明显诱因突然起病，平均病程20年，自发缓解的可能性很小，有约1/4的患者岁年龄的增长而缓解广泛性社交焦虑障碍非广泛性社交焦虑障碍治疗目标减轻社交警觉性增高和焦虑改善对自身社交行为的错误认知减轻期待性焦虑减少恐惧性回避行为改善和提高患者社会功能、生活质量维持症状的长期缓解和稳定，减少残留症状和复发治疗计划与疗程急性期：（包括CBT等心理治疗和药物治疗）通常持续8～12周巩固期：药物治疗或（和）心理治疗至少持续6个月维持期：症状稳定半年后，可考虑逐渐减药，药物治疗至少1年症状稳定半年后，可延长心理治疗间隔时间治疗社交焦虑障碍的药物FDA批准：帕罗西汀舍曲林文拉法辛缓释胶囊阿普唑仑劳拉西泮氯硝西泮SFDA批准：帕罗西汀，丁螺环酮：适用

治疗各种焦虑障碍曲唑酮：治疗伴有抑郁症状

的焦虑障碍多塞平：适用于各型焦虑障

碍SAD治疗的规范化程序

社交焦虑障碍

给予支持性治疗；

告诉患者治疗选择；

结合患者的意愿，选择药物或心理治疗

药物治疗：

根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物

Ø

一线选择帕罗西汀、丁螺环酮(SFDA批准适应证)

Ø

二线选择艾司西酞普兰、舍曲林、文拉法辛缓释胶囊

（FDA或欧洲国家批准的适应证）Ø

:其他药物

米帕明或氯咪帕明、曲唑酮、普奈乐尔等

必要时,治疗早期合并苯二氮卓类药：阿普唑伦、劳拉西泮、氯硝西泮、地

西泮等（一般只使用2-4周）有效

有效

无效

无效

有效

Ø

判断药物依从性

Ø

重新讨论诊断

Ø

有无共病其他躯体疾病和精神疾病，

重新讨论治疗方案

心理治疗：

Ø

个别心理治疗认知行为治疗家庭治疗、咨客中心治疗、系统脱敏治疗

Ø

团体心理治疗（团体认知行为治疗、团体咨客中心治疗）

无效

继续治疗

定期评价疗效

急性期治疗12周达到临床治愈

症状消失、功能恢复、无

明显副作用继续巩固治疗至少9个月

渐减量至停药：如两次缓慢减

量后仍不能停药，长期给予维

持剂量（至少一年）。

Ø

换用其他SNRIs、SSRIs、TCAs*

Ø

联合心理治疗和药物治疗

心理治疗心理治疗时采纳下述原则：目标应注重当前问题，以消除当前症状为主不以改变和重塑人格人格作为首选目标应该限时疗效不明显时，应重新评估，计划下一步治疗措施如果治疗6周焦虑症状无改善或治疗12周症状缓解不彻底，需重新评价和换用或联用药物治疗焦虑障碍常用的治疗方法支持性心理治疗认知行为治疗（CBT）精神动力心理治疗（PPT）家庭治疗人际关系治疗森田疗法情绪疗法等CBTPD：一般安排总共7～14个小时的治疗，每周1小GAD：门诊：一般15～20次治疗性会谈，每次40～60分钟，持续约12周住院：也是15～20次治疗性会谈，每天1次，疗程3～4周，出院再随访3～4个月（每1～2周会谈1次）精神动力心理治疗短程疗法为主。一般每周1次，共10～20次，少数患者可达40次在治疗结束前安排2～3个月的随访，期间逐步拉长会谈见面的间歇期治疗师的主要任务是通过专业化技术帮助患者认识其焦虑潜意识内容，从而能够自我控制情感症状和异常行为，更好地处理一些应激性境遇SAD心理治疗的原则应遵循个别治疗与团体治疗相互补充不限于单一的一种心理治疗理论和技能、控制和缓解症状和促进自我人格发展相结合，具有足够长的心理治疗次数和训练的时间心理治疗不能代替药物治疗，药物治疗也不能代替心理治疗，各有不同的机制和目标，但相互结合，达到最大的治疗效果。SAD治疗方法：个别心理治疗多采用认知治疗（CT）认知领悟疗法认知行为治疗（CBT）森田疗法（MT）实地暴露疗法（EXP）系统脱敏疗法（SD）集体心理治疗包括认知行为团体治疗（CBGT）社交技能训练（SST）完善自我集体心理治疗（SIGP）全球重要的焦虑障碍防治指南全球重要的焦虑障碍防治指南CANMAT加拿大2009.8APA美国2009.1NICE英国2007.4

WSFBP世界生物精神病学会联合会2008.1中国焦虑障碍防治指南2009.7国外焦虑障碍治疗指南总揽C.Lindsayetal.TheAmericanJ.ofManagedCare2005;11:S344-353.ICGDA: InternationalConsensusGrouponDepressionandAnxietyAACAP:AmericanAcademyofChildandAdolescentPsychiatry焦虑障碍指南/专家组推荐治疗方法推荐最短治疗时间PDAPACBT或药物治疗12-18个月NICE

首选SSRIs

有效后，继续治疗6个月CANMAT，ICGDASSRIs及其它12-24个月

GADNICE

首选SSRIs

有效后，继续治疗6个月CANMATSSRIs及其它12-24个月ICGDASSRIs,SNRIs,TCA和CBT12个月到终生用药

SADCANMATSSRIs及其它12-24个月ICGDASSRIs12个月

PTSDCANMAT，ICGDASSRIs,CBT12-24个月

OCDCANMAT，专家共识CBT或SSRIs±氯米帕明12-24个月AACAPCBT±SSRIs12-18个月推荐治疗焦虑的药物诊断治疗药物证据分类推荐等级推荐成人每日剂量PDSSRIs西酞普兰A120-60mg艾司西酞普兰A110-20mg氟西汀A120-40mg伏氟沙明A1100-300mg帕罗西汀A120-60mg舍曲林A150-150mgSNRIs文拉法辛A175-225mgTCAs氯米帕明A275-250mgBZDs阿普唑仑A21.5-8mg推荐治疗焦虑的药物诊断治疗药物证据分类推荐等级推荐成人每日剂量GADSSRIs艾司西酞普兰A110-20mg帕罗西汀A120-50mg舍曲林A150-150mgSNRIs文拉法辛A175-225mgTCAs米帕明A275-200mgBZDs地西泮A25-15mg劳拉西泮A22-8mg推荐治疗焦虑的药物诊断治疗药物证据分类推荐等级推荐成人每日剂量SADSSRIs艾司西酞普兰A110-20mg帕罗西汀A120-50mg舍曲林A150-150mg伏氟沙明A1100-300mg西酞普兰B320-