护理学基础危重病人的病情观察与急救护理

护理学基础危重病人的病情观察与急救护理护理学基础危重病人的病情观察与急救护理护理学基础危重病人的病情观察与急救护理1.掌握病情观察的主要内容及危重患者的护理要点。2.掌握初级心肺复苏的指征，操作步骤及方法。3.掌握心肺复苏的有效指证和终止抢救的指证。4.掌握洗胃术的评估，各种药物中毒的灌洗溶液及禁忌药物5.掌握心脏骤停的判断依据及心肺复苏的主要步骤和方法6.熟悉病情观察的方向、内容及各类患者病情观察的重点7.熟悉初级心肺复苏术的主要并发症的预防和处理教学目标21.掌握病情观察的主要内容及危重患者的护理要点。2.掌握初级心肺复苏的指征，操作步骤及方法。3.掌握心肺复苏的有效指证和终止抢救的指证。4.掌握洗胃术的评估，各种药物中毒的灌洗溶液及禁忌药物5.掌握心脏骤停的判断依据及心肺复苏的主要步骤和方法6.熟悉病情观察的方向、内容及各类患者病情观察的重点7.熟悉初级心肺复苏术的主要并发症的预防和处理教学目标2

病情观察:是指护理人员在护理工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及应用辅助工具，有目的、有计划地了解、观察患者的生理、病理变化和心理反应的知觉过程。病情观察能力是临床护士必须具备的基本能力之一，对于及时、准确地掌握和预见病情变化有着十分重要的意义。

第一节病情观察3讲授提纲第一节病情观察第二节危重患者的抢救和护理41.目的2.素质3.要求

一、病情观察的目的与要求

5(一)病情观察的目的

为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据、了解治疗效果和用药反应、与病人日常接触中能及时发现危重症或并发症为危重病人的抢救赢得时机，促进病人康复预测疾病的发展趋势和转归。6

（二）护理人员应具备的素质

1、有高度的责任心和同情心2、严谨的工作作风、训练有素的观察能力3、培养高度的职业敏感性，4、观察病情要有针对性5、认真记录观察结果勤巡视

勤视察勤询问勤思考勤记录7

护士要熟悉每位患者的病情和当前治疗护理的主要措施，根据不同的患者、不同的病情、不同的环境确定不同的重点观察对象和重点观察内容，使病情观察更加具有目的性。(三)病情观察的要求

8直接利用感觉器官观察病人间接交流、借鉴借助仪器，提高观察效果——1、直接观察法2、间接观察法二、病情观察的方法

9通过视觉观察病人一般身体状况

通过听觉语言、呼吸、咳嗽等异常

通过触觉身体某部位的结构是否正常

(一)直接观察法叩诊胸腹部内脏器的大小、形状、10

（二）间接观察法

交流、借鉴借助仪器，提高观察效果

11魅力三、病情观察的内容④特殊检查的观察①一般情况的观察②生命体征的观察③神经精神状况的观察⑥常见症状的观察三、病情观察的内容⑤使用药物治疗后的观察12（一）一般情况的观察1、发育与体形6.

呕吐物5.皮肤与粘膜4.姿势、体位及步态3.面容与表情2、饮食与营养7.排泄物观察内容及要点13

头部的长度为身高的1/7

胸围等于身高的1/2

双上肢展开的长度约等于身高

坐高等于下肢的长度1、发育与体形

发育通过患者年龄智力和体格成长状态（身高体重第二性征）之间的关系进行综合评价。成人发育正常指标14

发育受遗传、内分泌、营养代谢、生活条件等的影响。如在发育成熟前垂体前叶功能亢进就会患巨人症，反之就会患侏儒症。

15巨人症16侏儒症17

饮食对病人疾病的诊断有一定的帮助，在疾病治疗中亦起重要作用。

1)营养不良：

2)营养过度：（超过体重的20%）

①消瘦：体重减轻至低于正常的10%

②

恶病质：极度消瘦者

①外源性肥胖：为摄入过多热量所致②内源性肥胖：主要为某些内分泌疾病所致2、饮食与营养

18外源性肥胖内源性肥胖193.面容与表情▲健康人表情自然、神态自如

▲疾病时通常表现为痛苦、忧虑、疲惫或烦躁

▲某些疾病可出现特征性面容与表情

20急性病容慢性病容贫血面容甲亢面容

二尖瓣面容病危面容常

见

典

型

面

容21

表现：面色潮红，呼吸急促，鼻翼扇动，口唇干裂常见疾病：急性热病大叶性肺炎、疟疾等病人

（1）急性病容

22表现：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光黯淡。见于：慢性消耗性疾病如恶性肿瘤、肝硬化患者。（2）慢性病容23表现：面色苍白，唇色色淡，表情疲乏无力见于：各种贫血患者。（3）贫血病容24表现：眼裂增大，眼球突出，目光炯炯，兴奋，烦躁。见于：甲亢患者（4）甲亢病容

25表现：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀

常见：风湿性心脏病（5）二尖瓣面容26

表现:面肌消瘦，面色苍白，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷。常见于：严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎、癌症。（6）病危面容27姿势体位是举止的状态，健康成人躯干端正肢体动作灵活适度是指患者在卧位时所处的状态

包括主动体位、被动体位

步态是走动时所表现的姿态4.姿势、体位及步态步态28颜色、温度、弹性、主要应观察皮肤的颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。

贫血患者皮肤苍白，休克患者皮肤苍白湿冷肝胆疾病患者常有皮肤巩膜黄染，严重缺氧患者表现为皮肤指端发绀，肾脏疾病患者常出现全身水肿，右心衰竭患者多表现下肢水肿5.皮肤与粘膜29症状气味颜色次数

量性状时间方式

主要的观察内容有6.呕吐物30

如观察恶心、呕吐时应注意发生的次数及相关的症状，肠梗阻患者的呕吐物呈粪臭味胆汁反流时呕吐物呈苦味颅内压增高时呕吐呈喷射状31

生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。

正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。（二）生命体征的观察32（三）神经精神状况的观察

意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对内外环境的知觉状态。

正常人意识清晰、敏捷、对时间、地点、人物均能准确判断。

是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态，表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等均有不同程度的异常改变。1.意识意识障碍意识清楚33意识障碍嗜睡意识模糊昏睡轻度的意识障碍，处于持续睡眠状态，能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，反应迟钝。刺激去除后又很快入睡。表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，有错觉、幻觉、躁动不安或精神错乱。

病人处熟睡状态，难唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡。

根据意识障碍程度一般分为34意识障碍轻度昏迷中度昏迷深度昏迷意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激均无反应，但对疼痛刺激有痛苦表情。各种反射均存在,如吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射。

对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激有防御性反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。

意识完全丧失,对外界各种刺激均无反应。深浅反射均消失。仅维持循环与呼吸的最基本功能,R不规则，BP可下降。大小便失禁或潴留。

昏迷:是严重的意识障碍，按其程度可分为三种

35瞳孔的变化是人体病理状态的一种重要特征

1)正常瞳孔

2)异常瞳孔2.瞳孔

圆形、双侧等圆等大、直径2～5mm对光反射灵敏。双侧瞳孔扩大：直径﹥5mm见于颅内压增高、颠茄类药物中毒、颅脑损伤及濒死状态。单侧瞳孔扩大：提示同侧硬脑膜下血肿或脑肿瘤所致的小脑幕裂孔疝的发生。瞳孔直径﹤2mm称为瞳孔缩小﹤1mm为针尖样瞳孔双侧瞳孔缩小见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期。364、危重患者2、老年患者各类患者的观察重点及要求3、小儿患者

5、检查及治疗患者三、各类患者的观察重点及要求1、新入院患者37

★初步评估病情的轻重，确定重点观察的内容根据新入院患者的主诉、病史、各种检查结果，以尽快作出初步判断，确定重点观察对象。为诊断、治疗提供依据。★注意观察潜在和继发病发症新入院患者往往诊断尚未明确，病情尚在发展中，护士应注意观察其潜在的或继发的并发症，以防忽略某些重要病情。★注重心理状态的观察新入院患者对医院环境、人员、生活习惯都很陌生，对自身疾病的诊治期望很高，容易出现许多复杂的心理问题。1、新入院患者38★注意观察症状、体征及不典型的病情老年患者新陈代谢低下，感觉迟钝，患重病时反应不明显，应及时，准确的判断病情变化。★注意观察有无脑及心血管意外老年人患者容易发生心血管意外，一旦发生，往往来势凶猛，病情危重。★注意观察